临床执业助理医师考试实践技能体格检查部分.docx

临床执业助理医师考试实践技能体格检查部分.docx

《临床执业助理医师考试实践技能体格检查部分.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业助理医师考试实践技能体格检查部分.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

临床执业助理医师考试实践技能体格检查部分

概述

        体格检查是检查者利用自己的感官和简单工具〔如听诊器、血压计等〕进展人体状况检查的方法。

随着科学技术的进步，有些简便而准确的检查方法不断被应用到临床。

但体格检查仍然是疾病诊断最根本的手段，其在疾病诊断和病情变化观察上有着不可替代的作用。

熟悉并掌握根本的体格检查方法有助于迅速而准确地对疾病做出诊断、正确地判断病情变化，并指导对化学诊断、器械检查等辅助检查手段的准确选择。

        体格检查的根本要求：

        〔1〕检查者要仪表端庄、医容整洁、态度和蔼，检查过程中尽量使患者感觉舒适，要有较强的爱伤观念，获得患者的理解和配合。

        〔2〕进展体格检查时根据需要进展系统查体或重点查体，检查方法标准，手法正确、纯熟、轻柔。

一般站于被检查者的右侧，主要用右手进展检查。

        〔3〕检查室内应温暖、光线充足，以便被检查者可以充分地暴露检查部位。

        〔4〕检查时假如需要，应指导被检查者进展良好地配合，并注意观察被检查者言语、表情和动作等反响。

检查时假如出现疼痛等不适，应注意尽量减少被检查者的痛苦，并进展适当的说明和安抚。

对于病情严重而无法很好配合的被检查者，应根据情况尽量选择不给被检查者造成痛苦的检查方法。

        〔5〕体格检查一般应按照一定的顺序进展，既要重点突出，又要全面，尽量防止遗漏。

        根本检查方法包括视、触、叩、听、嗅等，其中前四种方法为根本的体格检查方法。

        〔一〕视诊

        主要用于进展一般情况〔包括年龄、性别、发育、营养状态、意识状态、面容、体位、步态、姿势等〕、皮肤、黏膜病变等的检查。

在全身各个部位亦有相应的视诊检查内容。

        〔二〕触诊

        即检查者采用一定的手法对被检查者进展触摸检查。

手指尖和掌面感觉敏锐，检查时常常使用这些部位进展触诊。

根据检查手法的不同分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。

        1.感觉触诊法通过手掌感触被检查者出现的体表震动，如语音震颤、胸膜摩擦感、心尖搏动、震颤等。

        2.浅部触诊法检查者在被检查者体表通过手指柔和的滑动或轻轻地按压进展触摸和感知，适用于浅表组织和病变的检查，如淋巴结、浅表软组织或血管、关节等检查。

        3.深部触诊法是腹部检查的重要方法，检查者可利用单手或双手进展按压、滑动触摸等方法进展检查，主要用于腹腔脏器和病变的检查。

深部触诊法又分为：

        〔1〕滑动触诊法：

主要用于检查肠管和包块。

检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气同时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。

如为肠管，应做垂直于长轴的滑动触诊。

检查时可边和被检查者交谈边检查，以分散其注意力，减少腹肌紧张。

必要时要指导患者进展呼吸配合。

        〔2〕冲击触诊法〔浮沉触诊法〕：

在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。

右手四指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁〔指腹不分开腹壁〕感知腹腔内的器官或包块。

        〔3〕深压触诊法〔插入触诊法〕：

用于确定深部压痛点。

用示指和中指两指并拢，垂直渐渐向深部施压，确定局限性压痛的部位。

用于检查麦氏点等部位的压痛。

        〔4〕双手触诊法：

右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。

常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。

        〔三〕叩诊

        包括直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。

        1.间接叩诊法用左手示指紧贴于所检查部位的皮肤，作为叩诊板。

以右手中指为叩诊指，以腕关节带动进展叩诊。

叩击扳指的第二指节前端，每处2～3次，力度适中，均匀叩击。

常用于肺脏、心界和腹部病变的检查。

        2.直接叩诊法当病变范围广泛时可右手4指并拢，用指腹直接拍击检查，是为直接叩诊法。

常用于气胸和中大量胸腔积液的检查。

        〔四〕听诊

        常用听诊器进展，检查器官运动时发出的声响，如呼吸音、心音、肠鸣音等。

听诊器的体件分为膜型和钟型。

膜型主要用于听取高调的声音，如呼吸音、主动脉瓣关闭不全的收缩期杂音、肠鸣音等。

钟型主要用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。

        〔五〕嗅诊

        即通过检查患者皮肤、呼出气、分泌物、排泄物等的异常气味判断患者可能出现的情况。

一般检查

        〔一〕全身状况

        1.生命征包括体温、脉搏、呼吸、血压。

        〔1〕体温：

测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35℃℃℃。

检查结果可靠。

适用于小儿或神志不清者。

        3〕腋测法：

测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。

腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。

        〔2〕脉搏：

见血管检查部分。

        〔3〕呼吸：

见胸部体检部分。

        〔4〕血压：

血压的测量包括直接测量法和间接测量法。

        1〕直接测量法：

一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。

        2〕间接测量法：

使用血压计进展测量。

被检查者在安静环境休息5～10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平〔坐位平第四肋间、卧位平腋中线〕。

袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上2～3cm。

检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤严密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。

然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。

假设测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，那么记录三个压力数值，收缩压/变调时压力/舒张压。

遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。

下肢血压测量多项选择用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。

        3〕血压的正常值：

上肢收缩压为90～135mmHg，舒张压为60～90mmHg。

        4〕血压的意义：

①高血压：

收缩压大于140和〔或〕舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有“白大衣〞高血压；②低血压：

主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量缺乏等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；③两上肢血压不对称：

两上肢血压相差大于10mmHg，原因和脉搏不一相似；④下肢血压异常〔降低〕：

提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；⑤脉压增大和减小：

脉压>40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等；脉压<30mmHg，为脉压减小。

主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

        2.发育通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。

体格成长状态指身高、体重、第二性征等。

儿童应测量头围。

        3.体型根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：

        〔1〕无力型：

患者体型瘦长，腹上角小于90°；

        〔2〕超力型：

患者体型矮胖，腹上角大于90°；

        〔3〕正力型：

患者体型匀称，腹上角约为90°。

        4.营养状态根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。

判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下1/3的脂肪厚度。

        〔1〕营养良好：

皮肤黏膜红润光泽弹性好、皮下脂肪饱满、肌肉结实。

肋间隙和锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉饱满。

        〔2〕营养不良：

皮肤黏膜枯燥弹性差、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力。

肋间隙和锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

        〔3〕营养中等：

介于两者之间。

        5.意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查〔感觉和神经反射〕理解。

分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。

        6.面容某些疾病所具有的特征性面容：

        〔1〕急性病容：

面色潮红、鼻翼翕动、表情痛苦；

        〔2〕慢性病容：

面容憔悴、面色灰暗、目光暗淡；

        〔3〕贫血面容：

面白唇淡、表情疲惫；

        〔4〕肝病面容：

面颊消瘦、面色灰褐、面部褐色色素沉着；

        〔5〕肾病面容：

面色苍白、眼睑水肿；

        〔6〕甲亢面容：

面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光闪烁、兴奋不安；

        〔7〕黏液水肿面容：

颜面浮肿、睑厚面宽、目光迟钝、眼眉稀疏；

        〔8〕满月面容：

面圆、皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。

        7.体位被检查者休息时身体的姿势和位置。

可分为：

        〔1〕自动体位：

无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。

        〔2〕被动体位：

被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。

        〔3〕强迫体位：

为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：

        1〕强迫仰卧位：

见于急性腹膜炎。

        2〕强迫侧卧位：

见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。

        3〕强迫坐位：

见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。

        4〕强迫蹲位：

见于先天性发绀性心脏病。

        5〕强迫停立位：

见于心绞痛患者。

        6〕辗转体位：

见于胆石症或输尿管结石患者。

        7〕角弓反张位：

颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风患者。

        8.姿势指举止的状态，可受某些疾病的影响。

        9.步态被检查者行走时的姿势。

壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。

某些疾病可表现为步态异常。

        〔1〕蹒跚步态：

左右摇摆，行如鸭步。

见于佝偻病、髋关节脱位等。

        〔2〕醉酒步态：

行走时步态不稳。

见于酒精中毒、小脑疾病等。

        〔3〕共济失调步态：

起步时高抬骤落、双目下视、脚间距宽。

见于脊髓病变。

        〔4〕慌张步态：

小步前行、身体前倾、有难于止步之势，见于帕金森病。

        〔二〕皮肤

        皮肤病变可以是部分病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。

皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容：

        1.颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。

检查颜色时注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。

        〔1〕苍白：

见于贫血。

也可由寒冷、惊吓等引起毛细血管痉挛、皮肤血管充盈缺乏引起。

        〔2〕发红：

由皮肤血管扩张、血流加速引起，例如饮酒、发热。

真性红细胞增多症可引起皮肤持续发红。

        〔3〕发绀：

皮肤呈青紫色。

主要是由于血液中复原型血红蛋白增多，见于右向左分流性先天性心脏病、呼吸功能衰竭等。

        〔4〕黄染：

主要见于黄疸。

早期或细微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。

过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额