慢性病治理工作Word文档格式.docx

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五、认真学习效劳标准，把握慢病患者的健康指导、行为干与等健康知识，合理对患者进行干与指导。

六、依照标准化治理要求，妥帖记录、整理、保留、上报并及时更新各类数据资料。

三、2型糖尿病患者健康治理

一、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。

二、成立2型糖尿病患者记录册，实行分类治理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每一年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、关于一样患者每三个月上门随访一次，特殊患者依照病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

五、依照标准化治理要求，妥帖记录、整理、保留、上报并及时更新各类数据资料。

四、重性神经病患者健康治理

一、摸清和把握辖区内重性神经病患者的基数，并记录造册上报汇总。

二、通过入户调查，成立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

3、对重性神经病患者每一年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病治理工作打算

随着经济的进展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻阻碍患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来繁重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤其重要，而慢性病的防治的重心那么在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手腕，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的成效。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

依照上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作打算。

一、工作目标

一、成立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行记录建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

二、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，初期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、增强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和操纵率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和知识和技术，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探讨成立县疾控中心治理、评判我院协助诊断、个体化医治、提供技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。

五、增强健康教育和健康增进，按期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及公共宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，操纵各类危险因素，提高人群的健康意识。

六、成立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。

二、建档工作目标

一、成立基层居民健康档案，基层效劳人口基线调查率达到90%以上；

二、成立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、医治记录及健康教育记录。

三、实施打算

成立慢病工作制度；

对基层一样人群、高血压和糖尿病患者开展预防操纵工作，在基层成立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用成立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、第一次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的记录

将检出的高血压、糖尿病患者进行记录建档并标准化治理。

３、高血压患者的随访治理和转诊

对检出的高血压患者搜集详细的病史，进行必要的体魄检查和实验室检查，依照《高血压防治基层有效标准》的要求进行临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。

对高血压患者采纳药物医治方案和非药物医治方案。

当患者显现《高血压防治基层有效标准》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳固后再转回村卫生室（站）继续医治、随访。

帮忙患者制定自我治理打算，对高血压患者进行自我治理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访治理和转诊

对检出的糖尿病患者，依照患者的临床情形和综合医治方案，判定患者需要的治理类别进行随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物医治。

当患者显现符合转诊情形的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳固后再转回村卫生室（站）继续医治和随访。

帮忙糖尿病患者制定自我治理打算，对糖尿病患者进行自我治理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干与

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

依照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、成立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干与

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，按期测量血压，血糖。

基层一样人群的健康增进

依照基层人群的健康需求，在基层普遍开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室成立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月改换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每一个月举行一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

依照《高血压防治基层有效标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。

五、评估

１、进程评估

高血压、糖尿病建档动态治理情形，高血压、糖尿病随访治理开展情形，双向转诊执行情形，３５岁患者首诊测血压开展情形，就医者的中意度等。

２、成效评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖操纵情形和药物标准医治情形。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改良工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量操纵等规章制度，增强自我检查。

3、慢性病治理工作打算

20XX年是我中心公共卫生效劳标准化治理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手腕，以“防治结合，预防为主”，依照慢性病防治要求，结合社区实际情形，制定今年工作打算。

一.工作目标

1.落实治理工作制度，将慢病治理工作责任落实到人；

2.加大社区医务人员慢病防治知识培训；

3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，初期发觉高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

4.增强随访治理，提高治理率，使标准治理率大于等于80％；

5.增强健康教育和健康增进，按期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及公共宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高治理人群血压血糖操纵率，使操纵率大于等于50％，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；

6.做好各类活动记录和归档情形，成立标准化的高血压、糖尿病电子档案治理系统。

高危人群干与慢性病筛查。

二.实施打算

成立慢病网格化治理系统和工作制度，对社区一样人群、高血压和糖尿病开展预防操纵工作，在社区成立高血压、糖尿病防治机制。

（一）高血压、糖尿病的治理：

1.检出：

利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发觉高血圧、糖尿病患者；

2.记录：

将检出的患者建治理卡录入信息治理平台，进行系统化治理；

3、随访治理和转诊：

对检出的患者详细搜集病史进行必要的体魄检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级治理和随访记录。

对高血压和糖尿病采纳药物医治和非药物医治方案，当患者显现《高血压、糖尿病防治基层利用标准》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳固后再转回社区中心继续医治、随访。

帮忙患者制定自我治理打算，对高血压、糖尿病患者进行自我治理技术支持。

（二）健康指导和干与：

1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，按期测血压、血糖；

2.在社区按期举行高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；

3.在社区开展免费测血压、血糖。

三、督导与考核：

1.各团队高血压、糖尿病治理率和建档合格率；

2.各团队高血压、糖尿病标准治理率；

3.各团队高血压、糖尿病操纵率；

4.社区医务人员对慢性病治理标准和相关知识把握程度；

5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

6.工作制度（什么制度？

）和实施情形;

7.各类活动的记录和归档情形。

4、社区慢病治理工作打算

为进一步做好慢病健康治理效劳项目工作，进步慢病的治理率和标准治理率，更好地保障人民群众的躯体健康，依照《国家大体公共卫生效劳治理标准》结合我中心的实际情形，特制定20XX年慢病工作打算。

扎实展开慢性病综合防控工作。

高血压和糖尿病记录建档率达70%以上，标准化治理率达80%以上，操纵率30%以上；

成立自我治理小组并标准展开自我治理活动覆盖率达30%以上；

门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进治理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

（一）高血压工作目标

一、发觉并记录高血压患者800余名；

二、对最少700名以上的患者进行标准化治理，其血压操纵率≥60%；

3、发觉并最少记录高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

五、高危人群的干与有记录及成效评判；

六、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

（二）糖尿病工作目标

一、发觉并最少记录糖尿病患者240名；

二、最少对其中200名糖尿病患者进行标准化治理，血糖操纵率达60%；

3、发觉并记录高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

五、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和成效评判；

六、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、要紧内容和工作任务

一、高危人群发觉和干与：

进一步增强门诊35岁以上救治测血压记录制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压记录率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；

以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发觉高血压和糖尿病患者，早治理、早操纵。

二、患者治理：

高血压和糖尿病患者记录建档率达70%以上，建卡率100%；

随访效劳以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规治理，每一年提供很多于4次随访效劳，随访效劳信息真实；

继续展开慢病患者自我治理活动，巩固20XX年慢病自我治理活动功效，标准展开自我治理活动辖区覆盖率达30%以上，自我治理活动信息利用率100%，进步治理质量；

对纳进治理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访效劳相结合；

做好慢病患者系统化、标准化、动态化治理，标准化治理率达85%以上，血压和血糖操纵率达30%以上。

社区慢病治理工作打算：

一、社区卫生效劳站应设兼职人员负责慢性病治理工作，有社区站—居委会防治网络。

二、依照社区普查结果，成立社区站慢病统计学资料，制定年度工作打算和工作总结。

3、按要求免费为居民成立健康档案，关于慢性病人实行分类治理，按期入户访视，并有详细的记录。

有条件的可实行微机治理。

4、社区卫生效劳站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

五、社区卫生效劳站针对不同人群按期举行慢病防治知识讲座；

针对不同人群开展行为危险因素干与活动；

要有详细的记录；

按期发放慢性病宣传材料。

六、社区卫生效劳站应开设慢性病咨询热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼打算，组织慢性病人开展相关的健身活动。

八、成立慢性病各项工作记录记录，并按要求统计上报。

五、慢性病治理工作打算

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。

依照县慢性病治理工作打算，联系我镇实际情形，特制定本打算：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；

每一年至少测一次血压和血糖。

2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需成立标准完整的档案资料，建档率和标准治理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉记录率应达85%，糖尿病发觉记录率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体方法

一、有专人负责社区各项慢病防治工作。

二、发觉可疑结核病人当即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导医治。

标准服药率要达98%以上。

并及时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，显现副反映及时处置或报告。

4、对户籍人话柄施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每一年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

五、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有标准完整的病历档案和名册记录（高血压发觉记录率达5%，糖尿病达2%），标准治理和随访率均达95%以上。

每季、半年、年关的评估中等各项工作指标，血压操纵达标率、血糖操纵达标良好率和个案成效评估，均应达到要求。

六、把握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的大体情形并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

八、依照慢性病防治要求，及时、准确、完整、标准地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

九、依照各类慢病防治的需要，踊跃开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康增进工作。