行政管理考核评分标准doc文档格式.docx
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随机抽查,缺一人一次扣2分,扣完为止。
八、
计划生育
有专(兼)职干部,有工作计划,全年组织重点对象“三查”不少于四次。
流动人口与院方签订责任书,实行跟踪管理,全年“三查”不少于两次,未出现计划外生育。
认真落实综合治理出生人口性别比工作。
查记录,缺一项扣2分,缺一人次扣5分,出现计划外生育实行“一票否决”。
九、
综合治理
有分管领导,有严防措施,有门卫管理,门栋关照,未发生被盗、失窃事件。
查记录,发生一次被盗事件此项无分。
十、
红十字会及工青妇工作
有领导分管红会工作,有专(兼)职干部,每年开展1-2次义诊及献爱心活动,有记录,按规定及时交纳红十字会会费。
工青妇工作开展良好。
缺一项扣2分,开展活动一项奖5分,查记录。
会费未及时上交扣5分。
医政工作考核评分标准
序
号
考核内容
标
准
分
考核办法及扣分标准
实
得
一
医德医风
8
1
认真执行卫生部《医德医风》及湖北省《医疗机构行为规范》,开展医德医风教育和向社会服务承诺活动,医德规范上墙。
三级承诺落实,查阅资料,一个科室或一人未落实扣0.5分。
集中开展教育活动(市直每季度一次,乡镇每年两次),少一次扣0.5分。
2
医务人员衣帽整洁,坚守岗位,挂牌上岗。
医院制定服务用语、服务忌语并上墙。
现场查看,脱岗一人扣3分。
一人不符合要求扣1分。
无服务用语、服务忌语不得分。
3
设立举报、投诉电话和意见箱,健康教育宣传栏,开展便民服务。
现场查看,缺一项扣1分。
4
实行医务公开,做到员工身份、就诊程序、服务收费标准、中西药价格上墙。
召开工休座谈会,聘请社会监督员,进行社会满意度调查,门诊病人、住院病人、出院病人满意率95%以上。
市直每月一次工休会,每季度一次社会满意度调查,每年召开社会监督员座谈会不少于两次;
乡镇每两月一次工休会,每年二次社会满意度调查。
少一次扣1分,发放调查表20份,满意率每降低1%扣0.5分。
二
准入管理
6
实行医疗机构准入制度,医院持有《医疗机构执业许可证》,严格按核准的诊疗科目执业
现场查看,无证扣2分,超范围执业扣1分。
7
实行医务人员准入制度,医生持有《医师执业证书》,护士持有《护士执业证书》
随机抽查医生、护士(市直各5人,乡镇各2-3人),一人无证扣2分
三
质量管理
9
有健全的质量控制组织和质控考核评分标准
查阅有关资料,一项未落实扣1分。
建立定期质量考评制度,考评结果公示,并与个人所得挂钩。
每月考评一次,抽查质评记录和奖惩兑现记录。
缺一次扣2分,只考核未奖惩兑现一次扣1分。
四
安全管理
制定防范医疗事故预案。
查阅资料,无预案扣1分
11
有健全的医疗安全制度与措施,并落实到位。
查阅资料,看落实情况,缺一项扣1分。
12
医院发生医疗事故、重大过失按规定时限上报并妥善处理。
未及时上报扣1分,未妥善处理扣1分。
五
门诊管理
13
认真执行首科、首诊医师负责制。
未执行不得分。
14
认真执行湖北省门(急)诊病历书写质控考核评分标准
(一)、
(二)及处方考核评分标准,门(急)诊病历书写合格率≥95%。
二级医院随机抽查3-5个科室,查病历20份、查相关登记资料、查处方50张,平均得分≥80分为合格。
一级医院查处方50张,得分≥9分为合格。
合格率每下降1%扣0.5分。
实行门诊病人及输液病人登记和输液卡制度,记录率100%。
(含各医院延伸点)
查登记,登记不全扣3分,输液卡项目填写不全,缺一项扣1分。
六
急诊管理
16
成立急救领导小组,健全和落实转诊制度,常用抢救程序上墙。
查看有关资料,一项要求未达到扣0.5分。
17
急救通道24小时开放,二级医院一线班内设有内、外专科医师;
二线班有高年资主治医师或副高以上职称医师。
18
基本急救设备齐全、性能完好,急救药品齐全,医护人员熟练掌握心肺脑复苏知识和操作技能。
抽查急救设备和急救药品,一台设备不能正常运行扣2分,药品缺一种扣1分,现场抽考医师、护士各2-3人,平均得分≥80分为合格,一人不合格扣3分。
19
急救处置5分钟内开始,院内急会诊15分钟内到位,不拒绝、推诿危重病人,并做好相关记录(留观病历,急诊病历)。
查阅记录,拒绝、推诿病人不得分,记录不规范不得分。
七
病案质量管理
22
20
认真执行湖北省《医疗机构病历书写规范》和湖北省住院病历书写质控考核评分标准,二级医院住院病历书写合格率≥95%,甲级率≥90%,一级医院住院病历书写合格率≥85%,甲级率≥80%。
二级医院至少抽查2个病区,查病历25份,得分≥80分为合格;
一级医院抽查10-15份病历,得分≥75分为合格。
合格率每下降1%扣1分。
得分≥90分为甲级病历,甲级率每下降1%扣0.2分。
抽查的病历必须包括在架病历、出院病历、手术病历、疑难病例病历、死亡病历。
发现空白病历一份扣10分,扣完为止。
未启用新式病历扣10分。
一份丙级病历扣3分。
八
护理质量管理
21
认真执行湖北省《护理病历书写规范》,二级医院护理病历书写合格率≥95%;
一级医院护理病历书写合格率≥85%。
二级医院至少抽查2个病区,查病历20份。
得分≥85分为合格;
一级医院抽查病历10份,得分≥80分为合格。
开展整体护理:
二级医院整体护理病区达85%,一级医院至少开设1-2个整体护理病区,健康教育覆盖率≥95%。
开展整体护理病区数,未达标扣1分。
现场了解5位病人健康教育情况,一个病人未开展健康教育扣0.5分。
23
基础护理合格率≥90%,专科护理合格率≥90%。
现场抽查5位病人基础护理及专科护理落实情况,得分≥85分为合格。
一例不合格扣0.5分。
九
院感管理
24
有院感管理制度,工作计划及总结,有专兼职人员并持证上岗。
定期进行考核。
查阅资料,无制度、计划、总结不得分,专兼职人员未培训上岗扣0.5分,无考核资料扣0.5分。
25
重点科室必须按《医院感染管理规范》落实各项措施,并做好各种消毒、监测登记;
住院病人监测率100%,消毒、灭菌合格率100%,手术切口感染率<0.5%。
现场查看,一项不合要求扣0.5分。
各种登记不规范扣0.5分。
26
一次性使用无菌医疗用品采购渠道规范,统一发放,医疗废物实行无害化处理。
看现场,未登记、消毒、毁形各扣1分,未行无害化处理不得分。
十
医技科室管理
27
“二甲”、“一甲”医院检验科分别参加省、咸宁市临检中心室间质评。
未参加质控不得分。
28
出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告,必须是具有执业资格的人员。
报告单应书写规范、发送及时、登记齐全。
查阅登记本及10份报告单,一份不合要求扣0.1分。
无资格人员出具报告不得分。
十一
临床用血管理
29
认真执行《临床输血技术规范》,严格临床用血指征,实行临床用血审批制度。
抽查5份病历,不符合输血指征或无审批每例扣1分。
30
输血谈话签字率100%。
查阅病历,谈话签字率每降低1%扣0.5分。
31
大力推广成分输血,二级医院>70%。
查阅统计资料,成分血使用率<70%不得分。
32
严禁私自采供血。
发现一例扣5分。
十二
药品招标
33
在中标单位购进药品和卫生材料达90%,购进药品发票在招标办审核。
每降低1%扣0.5分。
市防疫站业务工作考核标准
标准分:
合计
100
注:
标准中要求上报资料均以市局防保股收到为准,疫情资料逐月报,其他工作完成后上报完成情况有关数据资料
传染病管理
1、
收集、统计分析传染病发病情况,准确掌握疫情动态,及时上报疫情报表和疫情分析资料。
缺一月报表,分析资料各扣0.5分。
2、
开展霍乱伤寒联防,督促医疗单位的肠道门诊工作,进行疾病监测。
未开展不得分,无督导记录扣2分。
3、
防止疫情暴发,急性传染病发病率保持在近五年平均水平。
超过近五年平均水平扣3分。
4、
加强疫苗管理,落实乙脑苗、流脑苗、狂犬苗等疫苗的接种工作,上报完成情况。
疫苗管理不善扣0.5分,未上报扣1分。
5、
完成本单位及全市医疗卫生单位消毒监测任务,消毒监测结果半年汇总上报一次,全年汇总上报一次。
本单位未按要求消毒监测扣1分,对其他单位的消毒监测一个单位未完成扣2分,未按时汇总上报扣2分。
计划免疫
按时进行冷链运转,落实计划免疫接种,及时填报各种计免报表。
发现一村一次未运转扣2分,一次未上报接种情况扣1分。
加强计免疫苗、器材管理,有疫苗购进,领发记录和器材维修使用情况。
缺一项记录或一种登记扣1分
督促完成糖丸普服工作,服苗率达98%,有效服苗率达95%以上,资料齐全,上报有关情况。
各镇办考核合格计率每低5%扣1分,资料不全扣1分,未上报扣1分
按上级要求完成免疫监测任务,完成AFP病例监测与新生儿脐带血监测任务。
一项监测任务未完成扣1.5分。
五大卫生
食品卫生
①食品从业人员体检、持证、卫生知识培训率达90%,五病调离率达100%。
②加强食品卫生监督监测,落实“四防一消”设施并完成镇办食品卫生工作。
③统计食品卫生工作情况,上报有关资料。
抽验10人,每降低1%扣0.5分。
抽查5户,一户四防一消设施不全扣0.5分,一个乡镇未开展食品卫生工作扣2分。
资料不全扣1分,未上报扣1分。
劳动卫生
①积极贯彻《职业病防治法》建立工矿、企业档案,开展健康监护和卫生监测。
②在镇办卫生院的协同下,积极开展乡镇企业的劳动卫生工作。
③搞好农药中毒的宣传。
④上报有关资料。
档案不全扣1分,卫生监测不到位扣1分。
未开展不得分。
未进行宣传不得分。
未上报不得分。
放射卫生
①建立放射线工作单位基本情况档案。
②做好防护培训及卫生监测工作。
档案不全扣1分。
未通知放射人员培训扣1分。
未监测扣2分
学校卫生
①按照要求完成城区各中小学(包括聋哑等特种学校)的卫生监测,疾病防治及体格检查等工作。
②上报有关资料。
一项完成不彻底扣1分。
环境卫生
①按要求对市内自来水厂进行卫生监测,并开展对乡镇自来水厂的卫生监督监测管理。
及时上报监测结果。
②完成市区公共场所调查建档、健康检查、培训、发证及卫生监督工作,体检、培训发证率达90%。
③在镇办卫生院的配合下开展乡镇公共场所卫生工作。
市内水厂监测缺一次扣0.5分。
未开展乡镇水厂监测扣1分,未及时上报扣2分。
建档不全扣1分,抽查26人,每降低1%扣0.5分。
艾滋病防治
①成立防艾科和主动监测工作专班。
②有防艾工作计划、方案。
③开展主动监测工作,完成监测工作任务。
④及时上报防艾报表资料。
未成立不得分。
无计划、方案不得分。
未完成扣1分。
未及时上报扣1分。
地方病防治
按上级要求完成疟疾、地甲病、地氟病监测任务、资料完整。
一项未按要求完成扣1分。
按上级指示精神,完成碘缺乏病防治工作任务。
主要寄生虫病、地方病有控制计划、措施,检查和总结。
资料不全扣1分。
上报有关资料。
结防
按项目要求进行结核病的查治管理,资料齐全。
未按项目要求完成任务扣2分,资料不全扣1分。
健康教育
每季度出一次宣传橱窗,内容适时。
缺一次扣0.5分。
利用广播、电视进行防病知识宣传,录用稿件10篇以上,中级以上职称人员每年撰写一篇论文。
缺一篇扣0.1分。
配合疾病防治、创建文明卫生城市等工作开展卫生宣传月活动。
按规定开展卫生宣传日活动。
未开展不得分(查宣传资料)
配合学校卫生工作,对学生进行健康教育,开设健康教育课(城区)
一所学校未进行扣1分(查健康教育资料)
市妇幼保健院保健工作考核标准
标准分:
序号
考评标准
一、业务管理
1、做好乡镇卫生院、保健科的业务技术指导,妇、儿保每人下基层指导每年不得少于5天。
2、定期和不定期对各乡镇(村级)进行检查1-2次,分数纳入年终考核并报市卫生局防保股。
1、查下乡记录和报销单,缺一天扣0.2分。
2、未开展不得分,无考核方案或评分标准扣5分。
二、妇女保健
35
1、提高新法接生率,新生儿破伤风发病率控制在省地下达标准以内。
2、孕产妇死亡率控制在省下达标准以内。
3、对就诊孕产妇实行围产期管理建卡率90%。
4、成立城区围产期协作组,开展对孕产妇死亡评审,每年死亡评审活动2次。
5、开展“母婴安全”活动。
6、创造条件开展妇女病查治工作。
1、上升和超标扣5分。
2、每上升1/万扣2分。
3、每上升5%扣1分,内容不全扣1分。
4、每少一次扣1分。
5、未按要求开展扣2分。
6、未开展普查扣3分。
三、儿童保健
1、建立健全0-7岁儿童死亡,新生儿缺陷登记,掌握新生儿、婴儿死亡率及其主要原因。
2、做好托幼机构的卫生保健工作,指导开展评优活动。
3、散居儿童管理达省地下达指标,掌握全市开展工作情况,有小结和资料分析。
1、未建立不得分,漏报一例扣1分。
2、查一个幼儿园一项未达到要求扣1分,未开展评优活动扣3分。
3、管理率每下降5%扣1分,无工作小结扣1分,无资料分析扣1分。
四、免费阻断艾滋病母婴传播
完成城区孕妇抽血送检工作,并督导乡镇认真开展该项工作,抽血送检率100%。
按规定开展艾滋病免费自愿咨询检测工作。
开辟宣传专栏。
每降低5%扣5分,未督导扣5分。
未开展不得分,不规范扣3分。
无宣传专栏扣3分。
五、开展新项目
根据本地实际情况,每年新增妇女儿童保健项目工作。
开展一个新项目加5分,未开展不得分。
市直医疗单位防保工作考核标准
疫情管理
①疫情报告制度
②疫情管理考核制度
③有门诊、住院部传染病登记本
④每月按时上报疫情,有疫情报告汇总登记
⑤AFP病例报告
缺一种扣1分,未汇总上报扣1分,疫情未按时上报扣2分,发现一例AFP病例未及时上报扣3分
肠道门诊
①到“五专”,专房、专人、专登记、专用处方、专设诊疗和消毒器械崩离析
②到逢泻必登,逢疑检索,及时送检
③及时上报可疑病例,每月上报一次检索情况
无登记不得分,一例疑似病菌未检索扣5分,缺一次上报扣3分,未落实扣3分(查制度);
“五专”不全扣3分
结核病管理
①做好结核病人的发现与转诊工作
②不得使用抗结核药品(人民医院门诊除外)
一例未转诊扣3分,截留1例扣5分
疫苗管理
①疫苗必须统一到市防疫站购进,延伸点不得开展乙肝苗、甲肝苗、狂苗等接种
②生儿乙肝苗接种率达98%,卡介苗接种率98%
③新生儿脐带血采集率80%
查疫苗库存及领购记录,一苗未在防疫站购进不得分,无领购记录不得分。
每下降5%扣1分。
未及时送交扣1分。
消毒监测
①搞好消毒,控制院内感染,并配合防疫站搞好定期消毒监测监督工作;
②随时做好自检消毒记录;
③及时更换消毒合格证。
一件样品不合格扣2分;
无消毒记录扣4分;
未及时更换消毒合格证扣4分。
妇幼保健
证照管理
①证照齐全
②出生医学证明统一发放
未及时更换母婴保健技术服务
执业许可证扣3分,助产服务人员一人未持证上岗扣0.5分;
出生医学证明发现未在市妇保所发放扣3分。
孕产妇系统管理
①门诊开展孕产妇管理,卡片合格率90%;
②建立孕产妇、高危妊娠新生儿出生情况及孕产妇死亡、围产儿死亡、缺陷儿出生登记本,登记清楚,上报及时。
③产科质量管理,住院病历完整,产时产后处理记录清楚,产包消毒,有消毒指示卡,并保存登记备查。
未建卡不得分,合格率每低1%,扣0.5分;
缺一项扣1分,项目不全扣1分,与报表一项不符合扣1分;
病历不完整扣1分,一例记录不全扣1分,产包消毒无指示卡和登记扣2分。
儿童系统管理
①做好《湖北省出生分娩登记簿》填写工作;
②五岁以下儿童死亡登记项目齐全,每季上报一次
未登记不得分,不完整扣2分。
未登记与报表不符合扣2分,未及时上报扣2分,登记不全扣1分,未上报扣1分。
爱婴医院创建工作
合格加5分,按爱婴医院要求开展工作加3分。
(此条加分不计于总分内)5
①成立防艾领导小组和工作专班
②市局规定设立艾滋病免费咨询检测点的单位,按要求开展免费咨询检测工作
③开展艾滋病防治知识宣传和培训
④市人民医院、蒲纺医院建立艾滋病初筛实验室、人员3人、房室40㎡、设备按要求到位、规章制度健全、操作规范、检测人员培训合格。
蒲纺医院为艾滋病防治抗病毒治疗定点医院,成立抗病治疗指导组,制定抗病毒和机会性感染治疗工作计划。
无领导小组、专班扣1分
设咨询室、咨询电话和经过培训的专业人员、工作规范、记录完整、及时上报资料。
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣2分
无宣传栏扣1分,培训未达90%扣2分
未成立指导组扣2分,无计划扣2分
基层卫生防疫工作考核标准
标准分100分
组织管理
组织领导
1.院有分管领导分管卫生防疫工作
2.分管领导每月应召开一次防疫人员工作会议
3.分管领导每月至少一次深入村组检查卫生防疫工作
4.分管领导凡遇突发事件必须深入现场指挥处理
方法:
1.查卫生院制订管理制度之相关条款
2.检查分管领导工作记事
3.询问突发事件处理过程相关记录
(1)1、2、3、4每缺一项扣1分
(2)1、2、3、4、每项内容不合扣0.5分
(3)询问职工或领导不符合要求每项扣1分,部分不符合每项扣0.5分
(4)记事簿不规范每项扣1分
目标责任制
管理
1.目标管理:
指院、组两级指标体系准确、完整、目标量化、具体化、可操作、结果有评估奖惩办法
2.岗位责任制:
指岗位职务、范围、责任、权限、相互关系规定明确
查文字材料和管理办法
(1)未实行目标管理扣1分,实行目标管理但不符合要求扣0.5分
(2)未实行岗位责任制扣1分,实行岗位责任制担不符合要求扣0.5分
规章制度
按基层卫生防疫管理要求,结合实际制定并上墙或汇编成册
1.计划、总结工作制度2.会议制度3.考勤制度4.财务管理制度5.防疫药品、生物制品购置管理制度6.文件资料管理制度7.消毒、灭鼠、杀虫药物管理制度8.现场工作制度9.差错事故处理制度
以上制度制定是否符合要求、完整、规范、无缺。
并同时检查执行制定检查记录,每年至少全面考核一次
(1)制度每缺一项扣0.5分
(2)无检查记录扣2分
(3)询问职工一人不知扣2分
学习、培训、指导基层
学习
1.组内每月至少组织一次政治学习,一次业务学习
2.凡上级组织专业对口学习,必须派相应人员参加
方法:
查全年学习计划,抽查职工学习笔记或组学习记录
(1)未按规定组织学习,缺1次扣0.5分
(2)上级组织学习班,1次未到扣1分
培训、宣传
对基层乡村医生培训一年不得少于六次
查培训计划,每次参加人员签到,每次培训记录或讲稿,每年应至少办一期三天以上培训班,每季办一期卫生专栏(每期宣传稿件及横面设计图底,有条件留照片)
缺一次扣0.5分,每年缺一次三天以上培训班扣1分,培训记录不规范、资料不完整扣0.5分,少办一期扣1分(专栏)
指导基层
1.各镇(办)下乡频次,按说明要求下乡记录应规范、完整
2.突击、定期开展卫生防疫工作,必须有现场检查工作记录
检查组下乡工作记事薄,询问乡村医生
(1)无工作记录缺一次扣0.5分
(2)