人格障碍总论剖析文档格式.docx
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因此，人格障碍是否为独立精神障碍，一直受到质疑。
人格障碍的基本条件是出现人格特质突出化，人格特质突出化也曾被当作精神障碍的类型，在国际疾病诊断第九版里就有这个诊断类型。
这个提法在1992年发表的国际疾病诊断第十版（ICD-10）中被舍去了。
因为没有当事人感到痛苦或社会适应不良是不构成精神障碍的。
单纯的人格特质突出化并不满足精神障碍的条件。
有相反的例证表明，正是由于具有某些人格特质突出化，有的人格特质突出化者能较普通人更适应特殊的环境，甚至取得更大的成就。
如某些科研工作者就是强迫人格，只要对人际关系没有影响的话，这种强迫人格可能会取的更大的成就。
有些演员可能是表演人格，比没有表演人格的演员可能更能引起别人的注意。
可以看到有些很成功的演员，他们具有表演人格的特质，但他们不是表演型人格障碍。
二、人格障碍的分型
（一）存在的分歧
人格障碍的分型一直存在争议，过去使用过的某些人格障碍类型被废弃，如环行人格障碍，现在被移到了情感障碍里，因为它和情感有一定的关系。
人格障碍类型的提出是根据许多不同的观点和实践，由于类型提出的多源性，在分类学中，人格障碍类型有很大的分歧
有些学者对人格障碍的某些类型提出质疑，例如，我国著名精神病学家杨德森教授就认为：
“反社会性人格不应该属于精神障碍的范畴”，而反社会人格是人格障碍中最早出现的一个名称。
ICD－10认为：
在当前所有的精神科分类中，成人人格障碍包括了许多严重的问题，解决这些问题需要广泛而费时的调查来积累资料。
当试图为这类障碍写出详细的诊断标准时，观察与解释之间的分歧就变得格外棘手；
就目前的知识，要确立诊断必须满足几条标准，仍悬而未解。
但是ICD－10还是为人格障碍确定了一些诊断标准，ICD－11继续会为人格障碍确立诊断标准，虽然仍缺乏相当多的知识，但是必须要确立诊断标准。
（二）DSM-Ⅳ的分型
人格障碍的分型按照美国的DSM-Ⅳ把人格障碍分成三个类群，这三个类群分别是A类群、B类群、C类群
1、A类群
特殊类型的人格障碍-A类群
A类群是指那些和精神病有关的人格障碍，包括三个，分别是偏执性人格障碍、分裂样人格障碍（Schizoid）和分裂型人格障碍（Schizotpal）。
其中的偏执型人格障碍和分裂样人格障碍（Schizoid）分别在ICD-10和CCMD-3里都有，ICD-10认为分裂型人格障碍（Schizotpal）是和精神分裂症有密切生物学联系的一种疾病，所以把分裂型人格障碍（Schizotpal）放在了精神分裂症的章节里。
精神分裂症在ICD-10的编码是F20，分裂型人格障碍（Schizotpal）是F21，紧跟在精神分裂症的后面。
由于ICD-10里没有分裂型人格障碍（Schizotpal），所以CCMD-3里没有分裂型人格障碍（Schizotpal）这个名称，分裂型人格障碍（Schizotpal）是A类群里最常见的人格障碍。
2、B类群
特殊类型的人格障碍-B类群
B类群较复杂，DSM-Ⅳ的B类群包括反社会、表演型、边缘性和自恋性四种人格障碍。
ICD-10不包括自恋性人格障碍，包括反社会和表演型人格障碍，另外有情绪不稳型人格障碍（开始只有冲动性人格障碍）。
后来认为冲动性人格障碍是边缘性人格障碍中的一个特征，符合冲动性人格障碍的基础上如果又符合边缘性人格障碍，就把它诊断为边缘性人格障碍。
ICD-10开始不准备设置边缘性人格障碍的诊断，但是根据美国的DSM-Ⅳ，边缘性人格障碍是非常重要的一个人格障碍，在所有人格障碍的研究文献中，边缘性人格障碍的研究文献是最多的，大概占50％以上，而且美国边缘性人格障碍的发病率很高。
因此，ICD-10在制订边缘性、充分性人格障碍时，设置了五套标准，制定边缘性人格障碍又设置了五套标准。
符合冲动性人格障碍的基础上符合几条边缘性人格障碍的标准，就诊断为边缘性人格障碍。
CCMD-3也包括反社会和表演性人格障碍，它的前言中提到，边缘性人格障碍不符合中国国情，至于为什么不符合，CCMD-3没有说明，而且现有文献也没有一个研究论及边缘性人格障碍不符合中国的国情。
CCMD-3关于冲动性人格障碍的诊断条目一共有八条，如果对照ICD-10的条目来看，这八条里面既有冲动性人格障碍的，也有边缘性人格障碍的。
根据ICD-10的观点，既有冲动性人格障碍又有边缘性人格障碍的特征，应该诊断为边缘性人格障碍。
所以，尽管CCMD-3里没有边缘性人格障碍，但是诊断条目的设置里应该是包含了边缘性人格障碍，而命名是冲动性人格障碍。
边缘性人格障碍非常常见，但是由于没有边缘性人格障碍的诊断，所以医生不要对很多人格障碍，精神科病人诊断为边缘性人格障碍。
自恋性人格障碍比较少见，ICD-10把它当做一个可能研究的问题提出来，而CCMD-3里没有提到，所以CCMD-3里没有自恋性人格障碍。
3、C类群
特殊类型的人格障碍-C类群
C类群的人格障碍较简单，三个分类里都有，包括强迫性人格障碍、依赖性人格障碍和回避性人格障碍，回避性人格障碍又称为焦虑性人格障碍。
A类人格障碍的分型及症状标准
一、A类群人格障碍类型
（一）偏执性人格障碍
（二）分裂样人格障碍（schizoid）
（三）分裂型人格障碍（Schizotypal）
A类群人格障碍有其自身的特点，与精神病有密切的联系。
偏执性人格障碍和偏执性精神病有密切的联系。
分裂样人格障碍和分裂型人格障碍和精神分裂症有密切的联系，应注意临床中的鉴别。
二、偏执性人格障碍
（一）偏执性人格障碍的特征“怀疑别人、不相信别别人”是偏执性人格障碍的特征。
此类患者将别人的动机解释为恶意，主要表现在认知和人际关系方面。
这种多疑的特征决定了此类患者不会找心理医生。
（二）偏执性人格障碍的心理症状
1.对挫折和遭遇过度敏感。
2.对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀。
3.多疑，容易将别人中性或友好行为误解为敌意或轻视。
4.明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求。
5.容易产生嫉妒。
6.过分怀疑恋人有新欢或配偶不忠，但不是妄想。
7.总感觉受压制、被迫害，以至上告、上访，不达目的不肯罢休。
将周围和外界事件不现实地解释为“阴谋”的优势观念，可以使偏执性人格障碍的患者对周围过警惕和抱有敌意。
由于偏执性人格障碍的基本特点是“疑”，在此认知基础上，可以产生敌意，出现某些人际关系紧张问题。
偏执性人格障碍者与别人的关系往往是对抗的，充满争端、刻薄、恶毒甚至是控告，这些情况往往会妨碍其社会功能。
当此类怀疑达到妄想状态就属于偏执性精神病。
偏执性人格障碍者一般没有人格自知力，他们认为自己的怀疑是必要的。
就像手执电筒的夜行者，灯光只会投向外部世界，不会投向自己。
并容易记仇恨，使敌意长久地持续下去。
（三）偏执性人格障碍的症状标准
1.无足够的根据而怀疑别人利用、伤害或欺骗他或她。
2.脑中充满着对朋友或同伴的忠实和可靠性的不合理怀疑。
3.因无根据地担心信息将被恶意地用于攻击自己，不愿向别人吐露自己的实情。
4.从善意的话或事情中推敲击坏的和可怕的含义。
5.长期心存怨恨（如：
不能宽恕他人的侮辱、伤害、或轻蔑）。
6.感到他/她的人格或名誉受到侵犯，而这对别人并非显而易见，由此很快出现愤怒反应或反击。
7.对配偶或性同伴的忠实与否进行反复而毫无理由地猜疑。
偏执性人格障碍一般是从青年开始出现敏感、多疑，而偏执性精神病大多数是在中年发生，青年也可能发病，但流行病学并不支持。
两者最关键的区别在于偏执性人格障碍达不到妄想的程度。
B类群人格障碍分析
反社会性人格障碍在ICD-10中是社交紊乱性。
表演性人格人格障碍又叫癔症性人格障碍，在ICD-10开始设置的时候没有边缘性人格障碍，只有冲动性人格障碍，然后就将边缘性人格障碍作为一个分型，和冲动性人格障碍放在一起叫做情绪不稳性人格障碍。
冲动性人格障碍CCMD-3里面有，在总论里面谈到了。
冲动性人格障碍在CCMD-3里的诊断准有八条，其实按照ICD-10定义，这种情况应该属于边缘性人格障碍，边缘性人格障碍是B类型人群障碍的重点。
自恋性人格障碍在正式诊断里只有DSM-IV有，见下图。
一、反社会性人格障碍
反社会性人格障碍是一种忽视和侵犯他人权益的广泛行为模式，这种人格障碍的主要表现是违反社会秩序，从中获取别人的利益，他们都是执法者追究的对象，经常被刑事拘留和行政拘留。
反社会人格障碍是最早出现的人格障碍的类型，所以这个人格障碍名称一直保留，但是反社会人格障碍在临床工作中间很少遇到，这种人大部分都在看守所和拘留所。
用一个字形容反社会人格障碍，就是“坏”，坏人的“坏”。
反社会性人格障碍的诊断标准，在三个诊断分类中不同：
1.DSM-IV在诊断反社会人格障碍的时候，必须在15岁以前就有品行障碍，而且列出了很多的15岁以前的品行障碍的标准。
2.CCMD-3里面，把15岁的标准提到18岁，因为人格障碍是成人的诊断。
3.ICD-10没有对18岁以前的诊断提出要求，只是提出如果在青少年的时候存在一些品行问题，就更有助于指向该诊断。
（一）心理症状
长期严重地不负责任，无视社会常规、准则和义务，不能持续地工作或学习，经常旷工和旷课，多次无计划地变换工作，有违反社会规范的行为，已经构成了拘捕的理由，不管是否拘捕。
行动没有计划有冲动性，可以没有事先计划的旅游，不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获取个人利益。
对他人漠不关心，不承担经济义务，拖欠债务，不赡养子女和父母。
这些人不能维持和他人的长久关系，如婚姻，很少维持一年以上。
总是责怪别人，对发生冲突的行为进行无理的辩解。
对挫折的耐受性很低，容易冲动，甚至出现暴力行为。
反复斗殴和攻击别人，也包括无故殴打配偶和子女。
他在危害别人的时候没有内疚感，不能从中得到经验，不能从受到惩罚的经验中得到获益。
根据CCMD-3的标准，他们在18岁以前就有品行问题，反复违反校规和家规，说谎、偷窃、逃学、吸烟、喝酒，虐待动物和弱小同学，至少2次以上没有向家人说明就外出过夜。
过早地发生性关系，多次参与破坏公共财产的活动。
参与斗殴和挑起斗殴，被学校开除过或者停学过，被拘留过或管教过。
从小就是一个坏孩子。
（二）症状标准
这是DSM-IV的症状标准：
1.不能遵守与守法行为有关的社会规范，表现为反复从事可能遭到拘捕的活动。
2.欺骗，表现为反复说谎，为了个人利益或快乐而使用化名，或利用别人。
3.冲动性或事前缺乏计划。
4.易激惹和好斗，表现为反复的斗殴或攻击行为。
第三条和第四条很像冲动性人格障碍的特点。
5.无视自己或别人的安全。
6.一贯不负责任，表现为多次无法坚持至始至终的工作或承担经济上的义务。
7.缺乏同情心，表现为对伤害，虐待或偷窃他人淡然视之或为自己寻找理由。
这七条在询问的时候需要一些技巧。
如撒谎、欺骗，谁都不愿意说自己欺骗，但熟悉后，他可能为了显摆告诉你一些欺骗的事实。
案例：
十多年前香港一个长期从事黑社会活动的犯罪人员在大陆被抓住，进行审讯的时候，他什么都不说。
但是后来派了一些人和他一起生活，和这些人熟悉后，他为了显摆，讲他自己原来犯罪事实。
在临床工作中间也见到过一些反社会性的人格特征，其表现是反社会人格，有冲动性、欺骗，然后很难承担责任，总是虐待他人。
第一次来看病的时候配偶陪着，过了一段时间之后，由于家庭暴力分开了。
他在外面又找了一个女人，这个女人还没有离婚，他就催促这个女人离了婚跟着他，一段时间之后，又因为矛盾分开了。
这是反社会性人格，在婚姻上很难保持持久，是他们很常见的问题。
反社会人格的问题，应该请警察来管，大夫和心理工作者很难把他们医好。
二、冲动性人格障碍
冲动性人格障碍是ICD－10特有的诊断，它以缺乏冲动控制为特点，用一个词表示即“冲动”，他们伴有情绪不稳定、暴力和威胁行为，尤其在受到批评的时候。
冲动性人格障碍具有如下的心理症状：
容易和他人发生冲突和争吵，如果受到批评、阻碍时更激烈。
还有突发的愤怒和暴力倾向，对冲动行为不能自控。
对事物的计划和预见能力明显受损，难以坚持没有即刻奖励的事情。
（二）基本特征情绪活动的不稳定和反复无常，并在这个基础上产生冲突行为：
他们容易冲动，做一些危险的事，冲动是不稳定的表现；
他们有明显的不可预测和不考虑后果的行为倾向，容易发怒和焦虑紧张。
（三）症状标准
1.明显的不可预测和不考虑后果的行为倾向。
2.易与他人发生争吵和冲突，特别是当冲动行为受阻或受到批评。
3.有突发愤怒和暴力倾向，对导致的爆发行为不能控制。
4.不能维持任何没有即刻奖励的行为。
5.不稳定的反复无常的心境。
冲动性人格障碍症状条目，前四条表示冲动性，第五条是不稳定的反复无常的心境，其实心境的说法是错误的，应该是反复无常的情绪。
冲动性人格障碍以冲动性为主，冲动性及情绪不稳也是边缘性人格障碍特征。
而冲动性人格障碍是ICD－10特有的，DSM-IV没有冲动性障碍。
符合三条可以诊断冲动性人格障碍，如果在这个基础上再符合边缘性人格障碍的条目，就诊断为边缘性人格障碍。
三、边缘性人格障碍
上图是表示边缘性人格障碍的示意图，圆中是边缘性障碍，上面两个曲线分别是精神分裂症和情感性障碍，精神分裂症和情感性障碍中间交接的地方是分裂情感。
神经症和精神分裂症情感性障碍很容易鉴别，它们中间没有交叉。
曲线下面是神经症，而中间的圆是边缘性障碍，即边缘性障碍跨着精神分裂症、情感障碍、神经症，这个图来自世界上最著名的精神病学书《综合精神病学》。
边缘性精神障碍在DSM-IV里面的诊断条目有九条，在临床工作中间我们经常可以看到一些人曾经被诊断精神分裂症、情感性精神病，又被诊断为神经症，这种人很可能是边缘性障碍。
非常遗憾的是，国内对边缘性人格障碍的研究很少，大部分医生不认识边缘性人格障碍。
但是国内不清楚边缘性人格障碍，前不久有个稿件中，报道了一例边缘性人格障碍，是通过全市的大会诊确诊的。
因为诊断标准中提出，边缘性人格障碍不符合中国国情，但是现在大部分精神科医生同意用边缘性人格障碍这个诊断，没有文献说明边缘性人格障碍不符合中国国情，只有ICD－10的前言里面有这句话。
边缘性人格障碍确实非常常见，有个病例曾经有精神分裂症的诊断，有抑郁症情感病的诊断，有神经症的诊断。
而且病史记载他曾经有过一过性的妄想，有过反复自杀的行为，有情绪不稳。
边缘性人格障碍在DSM-IV里有九条标准，然后就其余六条进行询问，病人回答全有。
病人还提出没有医生就这几条标准问过他，可见我们对边缘性人格障碍不熟悉，容易误诊。
（一）基本特征
边缘性人格障碍的基本特点是心理活动不稳定，如果用一个字来概括这种人格障碍很难，只能用一个词就是不稳定。
在DSM-IV里面认为边缘性人格障碍有四个方面的问题：
不稳定的人际关系、不稳定的情绪、不稳定的自我意向及冲动性，这四个方面表现就是冲动性。
欧洲的精神病学家认为，既然有多方面不稳定，不符合一个方面，所以他们反对边缘性人格障碍的诊断。
但是我们可以看到，精神障碍分类里有些病也是特征性很复杂的，如精神分裂症，可以有幻觉，言语上幻听，有妄想，思维破裂，行为紊乱，目僵，还有隐性症状。
不可能同时存在这些症状，但都属于精神分裂症。
边缘性人格障碍的症状看起来不稳定，其实表现的是心理活动，是停留在青春期的成年人，青春期的心理特征是不成熟和展示的不稳定。
边缘性人格障碍的心理不稳定是持续的，容易以理想化和贬低两种极端的态度来对待别人，造成人际关系的紧张。
他们对自己的认识也不稳定，可能提出这样的问题：
“我是谁？
我应该相信什么？
”经常有边缘性人格障碍的人用这个问题来问医生。
自我意向的不稳定，平常检查中很难注意到。
他们情绪也经常不稳定，容易突然地发怒和焦虑，但持续时间不长，所以是情绪问题，不是心境问题。
他们也容易冲动，做一些危险的事情。
反复自杀即表现了他们情绪的不稳定，也表现了自我意向的不稳定。
不稳定是一种动态，把握动态中的心理特征的本质，需要足够的识别能力。
C类群人格障碍分析
一、前言
C类群人格障碍是各个诊断分类里面一致性最高的，见上图。
（一）非正式诊断
非正式诊断就是被动攻击性人格障碍，见上图。
ICD－10里还有自恋性人格障碍，它是DSM-IV正式诊断。
DSM-IV非特定诊断还包括抑郁性人格障碍，这个本节课不详细讲，因为抑郁性人格障碍存在太大争议，很难和心境恶劣鉴别。
（二）解释
DSM-IV非特定人格障碍是两个非正式的诊断，即被动攻击性和抑郁性，而且还有符合多个诊断条目。
请大家注意，每个人格障碍诊断的条目一定要清楚，因为人格障碍的诊断条目的整个类目多于精神科症状学的条目，每个条目之间的关系，都应该清楚。
只有确认它们才能诊断符合多个诊断条目的非特定性人格障碍，而非特定性人格障碍是人格障碍的类型里面最常见的。
ICD－10暂行标准是ICD－10第五章的附录，“它们在国际上尚未得到足够承认的，需要进一步研究。
”在ICD－10符合多个诊断条目的，属于混合型人格障碍。
CCMD－3没有非特定性人格障碍，也没有混合型人格障碍。
所以这个问题没有得到临床专家的足够重视。
人格障碍还有一个问题，就是它的诊断不是排他性的，如它符合五个人格障碍的各两条，就是十条了，这些条目并不相互排斥。
人格障碍里面有些条目可能要相互排斥，但这种情况很少见。
而且人格障碍的诊断也不相互排斥，最多的在一个人身上可以有4～5种人格障碍。
有反社会，有schizoid的，有边缘性人格障碍，还有自恋性人格障碍，几种人格障碍在他身上都有。
根据这个解释，我们应该认真地掌握整个诊断条目，希望大家通过人格障碍的学习以后，把人格障碍的整个条目搞清楚，在临床工作中反复使用才能对这些条目掌握。
二、强迫性人格障碍
DSM-IV认为强迫性人格障碍最好把名称改一下，因为强迫性人格障碍和强迫症没有关联性，这是一种对次序和完美过分关注的广泛的行为模式，以丧失灵活性和有效性为代价。
这种人格障碍主要为对工作和生活态度的方法与众不一样，这种不同的东西出发点是好的，效果却不好，这种模式给他自己本身和周围人都可能带来不愉快和麻烦。
强迫性人格障碍和强迫症没有关系，在强迫症里面也可以见到强迫性人格障碍者，可能比在普通人群中间要高一些，但是大部分强迫症的患者没有强迫性人格障碍，这里的大部分应该是50%。
所以，DSM-IV提出来把强迫性人格障碍名称改一改，以免大家产生误解。
（一）强迫性人格障碍的心理症状
1.他们内心深处有不安全感，导致优柔寡断、怀疑，不一定是怀疑别人，首先是怀疑自己，过分谨慎。
很早对活动作出计划，而且不厌其烦，反复核对，因对细节的过分注意，以至忽视了全局，影响了效率，影响了有效性。
2.经常被讨厌的思维和冲动所困扰，但不是强迫症状，这些东西也不固定，不像强迫症状，在一个阶段中间出现的冲动和讨厌的思想是固定的。
过分的谨慎多虑，过分关注工作而不顾个人消遣和人际关系。
刻板、固执，要求别人按自己规矩办事，因循守旧，缺乏表达温情的能力。
如果用一个字形容强迫性人格障碍，那就是“拧”，或者南方人的说法“倔”。
3.强迫性人格障碍的基本特征是过分的谨慎，谨小慎微、严格要求和完美主义，及内心的不安全感。
凭心而论，作为个人，强迫性人格的心理特征对工作有正相作用。
但他们在工作中常常是麻烦者，为了完美和次序，以至干扰了任务的完成，从而降低了工作效率；
由于固执和刻板，他们的人际关系可能受到影响。
强迫性人格障碍的人致力于工作，他们担心别人不按照自己的方法办事，不愿意将工作交给别人，他们也许认为自己是努力的、勤勉的和认真的，但这种努力工作的优点正是他们的问题所在。
1.过分专注于细节、规则：
清单、次序、组织或日程安排计划，因此可以贻误工作的主要目的。
2.追求完美以致干扰了任务的完成。
3.过分致力于工作和成果，以致排除了业余活动和友谊。
4.过分谨慎小心，对有关道德、伦理、或价值等采取不灵活的态度。
具体表现是可能对某些道德价值观猛烈地抨击，批评别人，但不是反社会。
5.不能舍弃用旧了或不值钱的物品，即使它们没有情感价值。
所以他们经常会被别人称作废品的收藏者。
6.除非别人完全顺从他或她办事的方式，否则不想将事情托付给别人或与别人一块工作。
7.对自己和他人采取吝啬的消费方式，将钱视为省下用于将来的灾难之物。
8.刻板和执拗。
强迫性人格障碍的人经常和别人发生矛盾，如第六条，他要别人按照他的方法办事，否则就不希望别人一起做事。
强迫性人格障碍的人遇到一个糊涂的人就比较好办。
因为一个强迫性人格障碍的人，什么事情都要按照他的方法进行，如果他和一个糊涂的人共事，两个人要承担三份工作，第一份是强迫性人格障碍要做的，第二份是糊涂者需要做的，第三份是他们共同要做的事。
这个糊涂者其实很容易和强迫性人格障碍的人搭档，就是把共同的事全部交给强迫性人格障碍的人去做，因为强迫性人格障碍者觉得你做他不放心，他做才是放心，所以共有的事只有他做才行。
这样三份工作，强迫性人格障碍的人可以做两份，而且这样可以相安无事。
强迫性人格障碍的人最怕遇到强迫性人格障碍的人，你要按照你的方法行事，我要按照我的方法行事，两个人就会有冲突。
强迫性人格障碍的人主流上是好的，这些人格障碍的特征很多都是问出来的，他都可以说出来，不像反社会者，反社会的诊断条目里没有一条是好的。
但这个诊断条目里面反映了一个
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