住院病案首页填写地要求地要求规范Word文档格式.docx

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（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；

新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：

职员。

（十二）婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

1.未婚；

2.已婚；

3.丧偶；

4.离婚；

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。

（十六）联系人“关系”：

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：

同事。

（十七）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）转科科别：

如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（十九）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（二十一）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：

指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；

产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

（二十二）入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；

2.临床未确定；

3.情况不明；

4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

患者出现围术期心肌梗死。

（二十三）损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

（二十五）药物过敏：

指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：

青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十七）血型：

指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

1.A；

2.B；

3.O；

4.AB；

5.不详；

6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。

“Rh”根据患者血型检查结果填写。

（二十八）签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士：

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员：

指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师：

指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士：

指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期：

由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：

目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十）手术级别：

指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：

指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：

指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：

指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：

指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三十一）手术及操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组

切口等级/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

1.0类切口：

指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：

指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

（三十三）麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十四）离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：

指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：

指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：

指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：

指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：

患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：

指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（三十五）是否有出院31天内再住院计划：

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。

如果有再住院计划，则需要填写目的，如：

进行二次手术。

（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

（三十七）住院费用：

总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。

已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：

各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

（1）一般医疗服务费：

包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般治疗操作费：

包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：

患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：

病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类：

用于诊断的医疗服务项目发生的费用

（1）病理诊断费：

患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

（2）实验室诊断费：

患者住院期间进行各项实验室检验费用。

（3）影像学诊断费：

患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：

临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。

包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3.治疗类：

（1）非手术治疗项目费：

临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。

临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（2）手术治疗费：

临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类：

对患者进行康复治疗产生的费用。

包括康复评定和治疗。

5.中医类：

利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类：

包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

（1）西药费：

患者住院期间使用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：

患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7.中药类：

包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：

患者住院期间使用中成药所产生的费用。

中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

（2）中草药费：

患者住院期间使用中草药所产生的费用。

中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

8.血液和血液制品类：

（1）血费：

患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。

医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

（2）白蛋白类制品费：

患者住院期间使用白蛋白的费用。

（3）球蛋白类制品费：

患者住院期间使用球蛋白的费用。

（4）凝血因子类制品费：

患者住院期间使用凝血因子的费用。

（5）细胞因子类制品费：

患者住院期间使用细胞因子的费用。

9.耗材类：

当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。

按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。

“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；

除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；

“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检查用一次性医用材料费：

患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

（2）治疗用一次性医用材料费：

患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

（3）手术用一次性医用材料费：

患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10.其他类：

其他费：

患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

附件3

住院病案首页项目修订说明

一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“入院途径”。

五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。

七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。

八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；

删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；

“ICD-10”修订为“疾病编码”。

九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

十、删除了“医院感染名称”。

十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。

医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。

十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。

十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；

增加了“手术级别”项目；

对“切口愈合等级”进行了调整。

十九、增加了“离院方式”有关项目。

二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。

二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。

二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。