医学伦理学的基本原则.ppt

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第三章第三章医学伦理学的基本原则、规范医学伦理学的基本原则、规范第一节医学伦理学基本原则案例1：

张某，女，29岁。

曾因患妄想型精神分裂症入院治疗，1年前出院回家。

患者现已怀孕7周，其母亲和丈夫担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良的影响，于是都劝她到医院做流产手术，但她坚决要求继续妊娠。

分析与讨论：

作为医护人员，你会给他们提供什么样的咨询？

案例2：

患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊，在急诊室，医师进行紧急抢救，决定给病人输血。

但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。

尽管医师护士再三说明不输血的恶劣后果，但高某仍然不同意输血。

此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。

此时，其妻子表示听从医师的决定，医师的决定与自己无关，而患者仍然用低弱的声音回答“求求医师不要违背我的信仰”思考与讨论1.作为医生，应该强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放弃输血？

2.医生作出行为选择的依据是什么？

一、一、我国医学伦理学的基本原则我国医学伦理学的基本原则二、现代西方医学伦理学基本原则二、现代西方医学伦理学基本原则精神思想理论原则规则爱的意志、人道精神/道义论、功利论、美德论等不伤害原则、有利原则、尊重原则、公正原则

（一）不伤害原则

（一）不伤害原则1.定义：

不伤害原则是指，在医学服务中不使病人受到不应有的伤害。

2.不伤害的实质不伤害原则的真正意义不在于消除任何伤害，而在于强调培养医务人员为病人高度负责的、保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努力使病人免受不应有的伤害。

3.医疗伤害的分类：

诊疗中的伤害现象有意伤害与无意伤害可知伤害与意外伤害可控伤害与不可控伤害责任伤害与非责任伤害不伤害原则是针对责任伤害提出的不伤害原则是针对责任伤害提出的诊疗中的伤害现象身体伤害精神伤害经济损失4.现代不伤害原则的临床实践要求：

强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。

（二）有利原则（行善原则）

（二）有利原则（行善原则）1.定义：

有利原则是指，把有利于病人健康放在第一位，并切实为病人谋利益。

有利就是行为能够带来客观利益、好处，有利原则是医学伦理学的首要原则。

我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条。

希波克拉底誓言在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。

日内瓦宣言救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。

医务人员道德规范2.有利原则与不伤害原则的关系：

有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。

有利原则由二个层次构成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。

不伤害原则为有利原则规定一条底线、奠定一个基础，有利原则基于此设定了更为广泛而且具有进取性要求的伦理准则。

3.有利原则的临床实践要求：

树立全面利益观（客观利益和主观利益）提供最优化服务，努力使病人受益努力预防或减少难以避免的伤害对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来医疗最优化原则1.医疗最优化的含义：

指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。

2.医疗最优化原则的道德实质：

追求技术判断与伦理判断的高度统一，最终达到善待生命、善待病人、善待社会的目的。

3.医疗最优化原则的主要内容过度医疗：

过度医疗：

在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。

包括过度检人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。

包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理。

过度护理。

“天价医疗事件天价医疗事件”：

心外科重症病人翁文辉在治疗期间所有费用合计心外科重症病人翁文辉在治疗期间所有费用合计550550万元。

万元。

“输血输血”：

一天血小板、白血球输了：

一天血小板、白血球输了8383袋，袋，1600016000多毫升多毫升77月月3131日一日日一日医院收了翁医院收了翁2219722197元血费，用了元血费，用了106106瓶盐水瓶盐水后果：

后果：

医疗资源的浪费、医患矛盾加剧、细菌耐药性增强医疗资源的浪费、医患矛盾加剧、细菌耐药性增强“生不起，剖腹一刀生不起，剖腹一刀50005000起；病不起，药费利润起；病不起，药费利润1010倍起。

倍起。

”（三）尊重原则（三）尊重原则1.定义医学伦理学中的尊重原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。

尊重原则有狭义与广义之分。

狭义尊重原则要求尊重病人人格权病人享有人格权，是狭义尊重原则所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。

广义尊重原则还包括自主原则，即尊重病人及其自主性，保证病人在能够理性地选择诊治决策时的自主选择。

自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护。

2.自主权的伦理分析：

自主原则的理论前提和内在根据病人首先是人，他的自主权并不因其罹患疾病、处于弱势地位而降低和丧失，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更应得到医务人员的尊重和维护。

自主原则的伦理价值从根本上体现和保障病人的健康权益在理论上推进医学人道主义的深化和拓展在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和调节。

自主原则的核心内容是病人自主选择权利的实现自主原则明确承认和规定：

具有独立人格和正常理性的病人，有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质服务；有权根据自己对疾病的认知理解、医务人员所提供诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是否接受某项医学决策的决定，尤其是对病人有伤害、有风险的医学决策。

3.尊重病人自主权的实践要求：

在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权。

尊重病人及其家属的自主性或自主决定。

保证病人自主选择医生（医疗小组），治疗要经病人知情同意等。

临床医生要正确运用自己的医疗干涉权。

正确解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问题。

案例：

签字门2011年11月21日凌晨4点左右，孕妇李丽云因感冒肺炎被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫，在检查过程中，李丽云出现异常，连说自己头晕，脸色发白。

医生推测出现“羊水栓塞”，要求家属立即签字同意剖腹产，不然会有生命危险。

肖志军多次拒绝在知情同意书上签字。

凌晨7点50分，产妇李某宣告抢救无效死亡，腹中婴儿也同样死亡。

第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任第五十四条第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。

患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。

泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。

干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

医务人员做主是指医务人员代替病人做主。

有两种类型：

医务人员全权做主和半权做主。

全权做主是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（无法征求）病人意见而由医者全权代替病人做出决定。

半权做主是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医者代替病人做出原则性决定。

医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的医德责任，绝不意味着听命于病人的任何意愿和要求。

4.尊重原则的意义：

尊重原则是现代生物-心理-社会医学模式的必然要求和具体体现；尊重原则是医学人道主义基本精神的必然要求和具体体现；尊重原则是实现尊重原则，建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础；尊重原则是保障病人根本权益的必要条件和可靠基础。

5.如何实现尊重原则尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，但同时也要有患方对医方的尊重。

如果缺少患方对医方应有的尊重，就难以建立良好的医患关系和医疗秩序，并将给医学实践及其效果带来严重影响。

知情同意原则1.知情同意的概念知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施决定取舍的自主权。

2.知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。

未成年人的监护人依次为父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。

精神病人的监护人依次为患者的配偶；父母；成年子女；其他近亲属等3.知情同意的伦理条件知情的伦理条件提供信息的动机和目的完全是为了病人利益。

提供让病人做出决定的足够信息。

因人而异原则保护性原则少而精原则向病人作充分必要的说明和解释。

同意的伦理条件病人有自由选择的权利；病人有同意的合法权利；病人自身的伦理条件病人有充分的理解能力。

病人自身的心智条件纽伦堡法典纽伦堡法典1受试者的自愿同意绝对必要。

这意味着接受试验的人有同意的合法权力；应该处于有选择自由的地位，不受任何势力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持，哄骗或者其他某种隐蔽形式的压制或强迫；对于试验的项目有充分的知识和理解，足以作出肯定决定之前，必须让他知道试验的性质、期限和目的;试验方法及采取的手段；可以预料得到的不便和危险，对其健康或可能参与实验的人的影响。

确保同意的质量的义务和责任，落在每个发起、指导和从事这个实验的个人身上。

这只是一种个人的义务和责任，并不是代表别人，自己却可以逍遥法外。

2实验应该收到对社会有利的富有成效的结果，用其他研究方法或手段是无法达到的，在性质上不是轻率和不必要的。

3实验应该立足于动物实验取得结果，对疾病的自然历史和，别