放射科质量和安全管理工作实施方案Word下载.docx
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11、.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作
12、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。
二、放射科质量安全管理小组职责
1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。
3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。
4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。
6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。
每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核
8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
放射科质量与安全管理小组名单及职责
组长：
代江
副组长：
王平荣黎洪芳
组员：
姜国华舒朝华刘安军王祖高田茂松高芳丽周鹏罗涛何波杨蔚蔚安兵冉羽邓红丽张凌
技术质量管理：
罗涛负责每月技术评片，统计并记录图像优良率，督促投照质量改进，邓红丽负责CT投照质量，舒朝华负责DR投照质量。
田茂松负责MR投照质量。
诊断质量管理：
王平荣负责MRI诊断报告审核；
黎洪芳负责CT报告审核；
姜国华负责普放报告审核；
高芳丽负责病例随访追踪记录保管；
何波、周鹏负责病例讨论记录保管，黎洪芳负责管理小组每月质量安全检查记录保管。
注射及药品管理：
张凌负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。
三、放射科人员准入规范
1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资格。
2、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。
3、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。
4、CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT、MRI上岗证。
四、放射科技术操作规程（附后）
五、放射诊断报告的书写要求和规定
一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。
二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。
无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。
不用简略语及其它非正规词汇。
三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。
书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。
五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。
凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。
急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。
六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。
七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。
急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。
八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采用A4纸张。
九、放射诊断报告书写、审核、打印流程
六、诊断报告书写规范
一、医学诊断报告格式,包括以下5项
1、一般资料
2、检查名称、检查方法或技术
3、医学影像学表现
4、医学影像学诊断
5、书写报告医师签名。
二、规范化医学影像学报告书内容
1、一般资料：
姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、检查日期、报告日期。
常规检查注明检查名称、特殊检查注明检查方法或技术。
如X线检查应描述检查方法与体位。
CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况；
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速率和延时等。
（1）临床对医学影像诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现二没出现的征象说明“未见”
（2）临床所疑疾病以外阳性发现：
①意外或偶然发现“临床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；
②正常变异的表现；
③成像伪影；
④难以定性或可疑的征象
⑶对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述
⒋医学影像诊断
医学影像诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。
因此，医学影像诊断学要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分的做出检查结论。
诊断结论一般分四种情况：
⑴正常或未见异常
⑵病变肯定，性质肯定
⑶病变肯定，性质不肯定。
有多种可能性，依次说明
⑷可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为变异或各种原因造成的假象，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议增强或加做其他MRI序列。
5.医师签名
签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。
X线诊断报告书写格式
一、胸部
1、胸廓：
是否对称，有无畸形，骨骼情况
2、肺野：
肺内血管纹理，肺内有无病灶。
如发现病灶，要描述部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。
3、肺门：
正常、增大、有无肿块等。
4、纵膈：
气管是否正中，纵膈有无增宽及有无肿块发现等
5、横隔：
位置形态有无改变，肋膈角与心膈角情况
6、心脏：
外形有无异常变化，心胸比例，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断
1、摄片位置
2、胸廓：
纵膈与横隔形态有无异常。
3、肺部：
重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现
4、心脏：
心外形增大的类型、肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食管左房压迹变化情况
三、泌尿系统诊断报告
1、平片：
⑴两肾轮廓、位置、形态与大小
⑵全尿路区域有无钙化或结石样阴影
⑶腰大肌及腹壁脂肪线显示情况
⑷脊椎、骨盆区、骨骼有无异常
⑸肠道内容物情况及其他腹部异常阴影
2、排泄性尿路造影
⑴两肾轮廓、位置、大小、形态⑹⑴⑵⑶⑷
⑵使用对比剂名称、剂量、浓度。
⑶两肾功能显影情况：
正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45-60min或更长时间摄片
⑷两侧肾盂肾盏轮廓显示情况
⑸膀胱充盈情况
⑹两侧输尿管显示情况
⑺腰椎与骨盆区骨质情况
3.逆行肾盂造影
⑴两肾轮廓、位置、大小、形态，注明导管位置
⑶两侧肾盂肾盏输尿管充盈显示情况
⑷腰椎与骨盆区骨质情况
4.膀胱造影
⑴造影剂名称、浓度、剂量
⑵膀胱充盈轮廓、形态、大小、病理改变说明病变范围大小、边缘、与邻近脏器的关系
⑶膀胱壁应测量其厚度、边缘与周围情况
⑷男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况
⑸其他异常发现
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片
⑴头颅大小形态
⑵颅骨内外板与板障厚度与密度情况
⑶颅缝囟门有无异常
⑷脑回压迹有无增多、增深
⑸颅板血管压迹有无异常
⑹蝶鞍大小、形态、骨质有无异常
⑺颅内有无生理或病理性钙化。
其位置、形态、大小、数目如何
⑻头颅软组织情况
2、眼眶
⑴眼眶大小与形态
⑵眶壁骨质结构
⑶眶内软组织密度有何异常改变
⑷眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况
⑸周围副鼻窦与颅内情况
3.下颌骨
⑴下颌骨骨质有无异常，如有病变、按基本病理变化重点描述
⑵牙槽有无病变情况
⑶软组织情况
五、骨与关节系统
1.骨关节外伤X线诊断报告
⑴骨折或关节脱位部位与名称
⑵骨折断端移位情况，对位对线情况
⑶软组织有无积气、异物或肿胀情况
⑷骨折断端或脱位关节有无骨质破坏或其他骨质改变
2.关节病变X线诊断报告
⑴关节病变发生部位：
干骺端、骨干或关节
⑵骨与关节骨质结构有无异常。
如有病变、应按基本病理变化重点描述
⑶关节间隙与软组织情况
3.四肢长骨病变X线诊断报告
⑴病变发生部位及累积范围
⑵四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
⑶软组织变化情况
⑷如果是肿瘤病变，应描述生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性）与病变、
与正常骨组织分界线情况
4.脊柱病变X线诊断报告
⑴脊柱曲度变化情况
⑵病椎的部位、数目与基本病理变化情况应重点描述
⑶椎间隙改变情况
⑷软组织特别是椎旁软组织情况
六、急腹症平片X线诊断报告
1.立位片
⑴胃肠有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体
2.卧位片
⑴膈肌位置、肝脏、脾脏、肾脏的轮廓、位置、形态及大小
⑵腰大肌与腹膜内外脂肪层影
⑶肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何，有无肿块或高密度结石⑷脊柱、骨盆、骨骼有无异常
七、消化道造影X线诊断报告
1.食道造影诊断报告
⑴胸部常规透视情况、胃泡大小、食管内有无食物滞留。
⑵食管钡剂通过各段充盈情况，有无受阻、缺损或狭窄。
⑶食管壁柔软度、扩张度，黏膜情况。
⑷经过贲门钡流情况、有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
⑸胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2.胃肠造影诊断报告
⑴腹部常规透视情况。
⑵食管有无异常。
⑶胃部：
类型、位置、张力、蠕动、黏膜等情况。
⑷胃壁柔软度、移动度、排空程度。
⑸胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。
⑹十二指肠各部形态，功能变化。
⑺如为全胃肠道造影，应观察各组小肠黏膜位置，走行方向有无异常，并要连续观察直达回盲部显示为止。
3.结肠造影诊断报告
⑵导管插入顺序与否。
⑶结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度，肠壁柔软性，排钡后结肠收缩功能，黏膜皱襞情况。
⑷气钡双重相：
黏膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
CT与MRI诊断报告书格式
一、颅脑与五官
1.颅脑
⑴颅骨骨质情况
⑵脑沟脑池情况
⑶脑回、脑灰质与脑白质情况
⑷脑室大小形态位置与移位情况
⑸中线结构是否移位
如发现病灶应侧重描写其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等
2.眼眶
⑴眶壁骨质结构：
眶顶、眶底、眶内外骨壁
⑵眶裂与视神经管
⑶眼球：
大小、形态与内部结构情况
⑷视神经情况
⑸眼外肌与眶内脂肪间隙情况
⑹如有增强，应注意眼上部静脉与眼动脉情况
⑺眶周鼻旁窦与颅内情况
3.耳与颞骨
⑴外耳道情况
⑵中耳：
包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隐窝、耳烟管、听骨链等
⑶内耳：
包括耳蜗、半规管、面神经等结构
⑷鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况
⑸颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况
4、鼻与鼻旁窦
⑴鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况
⑵各组鼻旁窦大小、形态及骨壁等情况
⑶鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无情况
⑷鼻后孔及周围结构、如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻咽部等情况
二、颈部CT与MRI诊断报告
1、鼻咽部
⑴鼻咽腔：
腭帆、鼻咽腔侧壁与顶璧、烟瘾窝等情况
⑵咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况
⑶咽后间隙情况
⑷咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙及茎突后咽旁间隙情况
⑸鼻咽部周围骨质情况
2、喉部
⑴声门上区：
会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况
⑵声门区：
真声带、喉室腔等结构情况
⑶声门下区情况
⑷甲状腺与甲状旁腺情况
⑸舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨等情况
⑹喉旁间隙与喉周结构及颈部其他结构有无异常
3、颈部
⑴脏器区：
甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及以下咽部结构有无异常
⑵两侧外侧区：
有无占位灶
⑶颈后区：
有无占位肿块
4、延腺
⑴腮腺大小形态位置密度或信号有无异常或占位情况
⑵颌下腺大小形态位置密度或信号有无异常，增强后情况，有无占位灶
三、胸部CT或MRI诊断报告
⑴气管：
主气管及其各分支情况
⑵肺门：
肺门结构、血管与淋巴结情况
⑶肺野：
肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述
⑷胸膜：
壁侧与纵膈胸膜及叶间胸膜情况
⑸纵膈：
大血管、心脏各房室及纵膈各组淋巴结情况
⑹胸壁：
骨骼骨质结构与软组织情况
四、心脏CT或MRI诊断报告
⑴心肌：
厚度、密度或信号有无异常
⑵心内膜情况
⑶心房：
大小、形态有无异常情况
⑷心室：
大小、形态、肌小梁等情况
⑸心瓣膜情况、心包膜情况
⑹肺动脉主干与肺静脉主干情况
⑺冠状动脉情况
⑻心脏内血流情况
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊
⑴肝脏外形与各叶比例有无失调
⑵肝门结构、肝内胆管与胆总管情况
⑶肝内动静脉主干与分支情况
⑷肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强各期扫描密度与信号变化情况
⑸胆囊大小形态胆囊壁、囊内有无占位情况
⑹腹腔内及周围脏器情况
2、胰腺
⑴胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况
⑵胆总管下端与胰管情况
⑶胰腺增强前后密度或信号变化情况
⑷胰周有无异常情况
⑸扫描区域内动静脉，淋巴结情况
⑹周围脏器情况
3、脾脏
⑴脾脏大小、形态、密度、或信号均匀等情况
⑵增强前后密度或信号变化情况
⑶脾门与脾脏周围情况
4、肾脏与肾上腺
⑴肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常情况
⑵肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况
⑶增强前后密度或信号变化情况
⑷肾盏、肾盂与输尿管上段情况
⑸肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况
六、盆腔CT与MRI诊断报告
1、男性盆腔
⑴膀胱：
大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况
⑵精囊情况
⑶前列腺情况
⑷直肠情况
⑸盆腔各脏器脂肪间隙情况
⑹盆腔内其他组织情况
⑺盆腔骨质结构情况
2、女性盆腔
⑴膀胱情况
⑵子宫、阔韧带、附件等脏器情况
⑶宫颈、阴道情况
⑸盆腔各脏器间脂肪间隙情况
⑹盆腔其他组织情况
七、脊柱CT或MRI诊断报告
⑴各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突各部骨质结构密度或信号有无异常情况
⑵各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常
⑶椎管形态、结构情况，有无占位灶
⑷脊膜情况
⑸脊髓外形、位置、密度或信号有无改变情况
⑹椎管内如有占位灶、增强前后密度或信号变化情况
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告
⑴骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况
⑵关节面、关节软骨、半月板等结构情况
⑶关节腔情况
⑷关节滑膜、滑膜囊情况
⑸软组织情况
如发现病灶，要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况。
增强前后密度或信号变化情况
DR影像质量要求
一般要求
1、X线照片满足影像诊断要求。
2、X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。
3、用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。
4、图像放大比例一致：
正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。
同一部位不同时间摄片放大比例一致。
5、整体画面布局美观，影像无失真变形。
除上述一般要求外，优质图像标准
1、密度合适：
（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间）。
2、层次分明：
参照放射科技术质量标准。
3、摄影体位标准：
组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。
4、照射野大小合适:
被检部位影像全部在照片上显示,但不应过多包含非检查部位，尤其是内分泌腺；
重点组织界限清楚；
脊柱应含相邻椎体；
四肢长骨应至少包括1个邻近关节；
肋骨应包括第1或第12肋骨。
5、无体外伪影。
6、无运动伪影。
7、特殊检查体位应标注。
8、胶片无污片、划片、粘片、指纹。
CT、MR影像质量要求
1、根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。
2、扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。
3、选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。
肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗。
4、对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。
5、增强扫描增强效果良好。
6、定位标识明确，一般信息完整。
7、CT、MR照片应有定位相。
8、CT、MR照片排列顺序：
横断位：
躯干从上到下，四肢由近到远。
冠状位：
由前到后；
矢状位：
由右到左。
9、对不同检查部位的CT影像质量标准，参照CT影像标准。
DR影像评价内容及方法
项目
评价内容和方法
扣分
图像对比
看电脑图片或胶片图像，对比欠佳
5
图像层次
看电脑图片或胶片，层次欠分明
投照野控制
投照野过大或包括不全
伪影
不影响诊断的伪影，如内衣扣、金属线
有可能误认为病变的伪影
50
伪影范围较大，掩盖诊断区。
呼吸伪影或运动伪影
5~10
抽查胶片，有污片、划片、粘片
图像标识
不完整
图像重要标识
如左右、姓名、性别错误
摄影体位
不标准
15~20
特殊体位
无标注，如腹部立位位，水平侧位
10
摄影部位错误
对照申请单和摄影部位是否一致
图像放大比例
抽查胶片，图像放大比例是否一致
用片统一，尺寸合理
抽查胶片
质量等级评价方法：
结合DR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止。
优：
≥90分
良：
80~89分
差：
70~79分
不合格：
＜70分
CT、MR影像评价内容及方法
项目
扫描范围
过大或包括不全
人为伪影
如未去除金属物引起的伪影
运动伪影
不影响诊断
设备伪影
增强扫描增强效果
欠佳，但不影响诊断
10~15
图像重要标识错误
定位相
抽查胶片，应有定位相
照片排列顺序不规范
检查部位错误
对照申请单和检查部位是否一致
结合CT、MR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止
影像诊断报告评价内容及方法
备注
描述内容与诊断结论欠一致
主要征象未描述
15
主要征象描述不全
主要征象描述错误
25
主要阴性征象未描述
指有鉴别诊断意义的阴性征象
用语不规范
错误用词
如男性盆腔检查出现子宫等词汇
描写简单
左右错误
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