护理记录单书写指南.docx
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护理记录单书写指南
护理记录单书写指南
护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录
内容包括：
1.
（1）患者病情变化及其处理
2.
（2）护理措施执行情况
3.（3）医嘱执行情况
4.（4）效果观察
护理记录单分为
文字式
表格式
各医院或专科可根据情况予以选用
（一）护理记录书写内容
1，首次护理记录单
5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括：
v个人资料
v护理评估
v住院告知
v护理重点
v其它
病程护理记录
9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写
病程护理记录主要内容包括
11.病情观察和评估
12.护理措施
13.效果评价
护理措施可以分类为
14.技术性护理措施
15.生活照顾性护理措施
16.心理护理措施
17.健康教育措施
18.向患者交代的有关注意事项
19.健康教育执行情况
20.患者或家属对护理工作的要求等
查房、会诊护理记录
21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度
22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录
23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录
（1）术前护理记录：
24.重点记录对病情的观察
25.术前准备与核对情况
26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况
27.术前用药和特殊病情变化等
（2）术后护理记录
v重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间
v麻醉清醒状态
v生命体征
v伤口情况
v术后体位
v引流情况
v术后医嘱执行情况
v继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导
v患者情绪变化和对护理的需求
（五）其它各种特殊情况的护理记录
28.专科记录（转入与转出）
29.抢救记录
30.特殊检查
31.治疗、用药前后记录
32.死亡记录
出院护理记录
33.包括出院小结和出院指导
内容包括
34.入院日期
35.手术日期
36.出院日期
37.当前患者的健康状况和出院指导等
护理记录书写要求
38.护理记录的书写时间。
特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记
39.护理记录的书写场所和方式。
护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性
40.护理记录的书写对象。
护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者
41.护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整的反应病情。
护理记录应反应专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等
42.护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法
43.病程护理记录应反应护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果
44.同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反应病情及治疗护动态
死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟
日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名
页码按住院时间顺序连续编制
护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责
表格式护理记录单书写说明
v日期按照“—年—月—日的模式填写，如：
2012-01-01.相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写“日-月”，如：
01-01.在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23：
10”
vT\P\R\BP只需填写相应数据，不需要填写数据单位
v意识：
根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述
v出入量：
遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。
进食稀饭200ml，在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。
腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“栏内”记录”300“即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。
每天08:
00\18:
00,进行24小时总结和12小时小结。
特殊情况记录
v根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在”特殊情况记录“栏做补充说明。
护理人员采取的各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。
、
v在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在”特殊情况记录“栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。
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v
（1）意识的判断
1）意识清醒：
患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应
2）嗜睡：
呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。
反应迟钝，刺激停止后很快又入睡
3）昏睡：
比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态
4）浅昏迷：
无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩
5）深昏迷：
对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁
6）意识浑浊：
语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失
7）谵妄状态：
有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉
出入量统计的内容
45.入的内容及量：
使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称）
46.出的内容及量：
如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。
护理记录单（心血管专科）
47.1.适用范围
适用于心血管专科收治的所有患者
2.内容与格式
心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科护理内容、特殊情况记录等
3.书写说明
v
（1）遵循护理记录单中的所有书写说明
v
（2）血氧饱和度：
根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值
v（3）心前区疼痛：
有症状者在表格中以”√“表示，并在特殊情况栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。
如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”
v（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：
有症状者以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述
v（5）体位：
根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等
v（6）吸氧：
根据具体的氧流量的数值来填写
v（7）对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定
护理记录单（消化专科）
适用于消化专科收治的所有患者
书写说明
v
（1）遵循护理记录单中的所有书写说明
v
（2）恶心：
有症状者在表格中以“恶心”表示
v（3）呕吐：
在出量的“内容”栏中描述呕吐物的性状，如’胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量，必要时在特殊情况记录栏中详细描述
v（4）黑便、血便：
有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状，如“黑色成型便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜血色便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量，必要时在特殊情况记录栏中详细描述
v（5）腹痛：
有症状者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要时有特殊情况记录栏中详细描述
v（6）胃痛、腹胀、嗳气：
在相应表格中以“胃痛、腹胀、嗳气”来表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述
v（7）皮肤颜色：
在相应的表格中以“苍白、黄染等来描述皮肤的色泽
v（8）对于表格中未列出的项目，可与空格栏处增加，填写要求仍遵循上述规定
呼吸专科护理记录书写说明
v呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的律栏中作具体描述：
如“呼吸深快、浅慢、浅速、深慢、潮式呼吸、间歇呼吸“等，有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度、中度、重度”等
v血气分析/血氧饱和度：
根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述。
ＰaO2于ＰaCO2的数值之间以“/”表示
v咳嗽/咳痰：
有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述
v胸痛：
有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时可在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素
v体位：
按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示
v排/吸痰：
如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格中以“排痰”、吸痰表示
v吸氧：
根据具体的氧流量的数值来填写
v对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定
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48.潮式呼吸：
呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-30s）后，又开始重复以上的周期变化
49.间歇呼吸：
表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复。
常在临终前发生
关于胸痛的具体描述内容
v1）部位：
胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢放射等
v性质：
以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述
v程度：
以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述
v影响因素：
记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等
血液专科护理记录单书写说明
v贫血貌：
观察患者有无贫血貌，如有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述
v出血：
观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血
v皮肤出血点：
有阳性症状者可在相应的空格打钩表示，必要时可在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等
v视物模糊：
以”无“、“有”来表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述
50.感染：
有阳性症状者在相应的空格处以打钩来表示，并在特殊情况记录栏详细描述具体情况
51.眩晕：
有症状者以“眩晕”来表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述
52.口腔护理：
在对应时间点的空格以打钩表示
53.对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定
内分泌专科护理记录书写要求
v血糖的记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置
v记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出的结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱的时间吻合。
测4次血糖的时间：
早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。
测8次血糖的时间：
三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2-3点
v如果测得结果＜2.8mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震
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