开办零售药店所需材料大全文档格式.docx

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注：

提交的资料务必用A4纸打印或复印，注明目录并按次序装订成册；

审察退后回原件，复印件一定注明“与原件符合”字样并加盖局章；

现场查收后，公司在江西省食品药品监察管理局网站上“药品允许证在线申请”网上申请，所填内容要求完好正确。

附件：

1、《药品经营允许证》（零售）筹建申请表

2、《药品经营允许证》（零售）申请表

附件1：

受理编号：

药品零售公司筹建申请表

拟办公司名称：

申请人：

填报日期：

年月日

受理部门：

受理日期：

填表说明

2、本表封面和表一“拟办公司基本状况”栏，由申办人用电脑打印填写；

3、申办人填报公司主要人员状况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证

明等有关证明资料的原件、复印件；

4、申办人填写内容应真切、正确、完好，不得涂改；

5、申办人提交的筹建申请资料，一致使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订

成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办公司所在地的食品药品监察管理部门。

表一：

拟办企业基本状况

公司名称

注册（经营）地

址

库房地点

经营方式经营范围

投资本额

公司经济性质公司种类

（万元）

联系人

办公或

手机

住所电话

邮

编

企

业

主

要

人

员

情

况

人员

性

年

学历

专业

执业资

技术职

从事药品经营

姓名

龄

格

称

质管工作年限

别

法定代表人

公司负责人

质量负责人

质管机构

负责人或

专职质管员

拟设营业场所、仓库状况

营业场所面库房面积冷库容积

积（m2）（m2）（m3）

主要设施、设备情况

表二：

各县（市）食药监部门审批建议

审

查

意

见

经办人：

批

审批人：

年月日（公章）

附件2：

药品经营允许证（零售）申请表

2、本表封面和表一“拟办公司基本状况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；

明等有关证明资料的有效复印件；

5、申办人提交的现场查收申请资料，一致使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并

装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审察的食品药品监察管理部门；

6、本表须填报一式三份：

经审批后公司自存一份，公司所在地的设区市、县食品药品监察

管理部门各存一份。

申办连锁门店的，经同意后，由负责审批的食品药品监察管理部门将签订审批建议的本表复制一份，报省食品药品监察管理局存案。

拟办企业基本状况

邮编

经营方式

经营范围

公司经济性质

公司种类

执业资格

技术职称

从事质量管

质管人员

查收人员

保养人员数

员工总

理、查收、养

数

数（人）

护人员总数

（人）

药学技术人员数（总数：

人）

药

师

构

执业药师

主任药师

副主任药师

主管药师

（从业药

药士

师）

其

他

成

中

药学

中药

续表一：

营业场所、仓库状况

营业场所

库房总面积（m2）

冷库容

2

3

2积（m）

面积（m）

此中，常温库：

m，

阴凉库：

m

库房、营业场所和

协助、办公用房产权

或使用权状况说明

主要设备、设备状况

设备、设备名称及数目目录电脑（台）

总数

质量管理用

购进记录取

入库查收用

储藏保养用

销售记录取

出库复核用

其余用

初审建议及现场查收记录

验

收

小

结

及

论

查收

组长：

成员：

署名

查收时间：

月

日

表三：

审批建议

公

示

县查

（市）意

局见

批审

意批

见见

市局

核

审察

建议

公示时间公示形式公示结果

自：

至：

负责人：

审察人：

注册地点

许

可公司法定代表人公司负责人质量负责人

证

的

内

容

、

事

允许证流水

项

允许证编号

号

允许证有效期自：

年月日至：