最新等级评审等级医院评审档案盒内容细条目文档格式.docx
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（3）死亡讨论记录本
（4）职能部门的监管记录
（5）科室的持续改进记录
5、《会诊记录档案》
1）《院外会诊记录档案》
医院下发的相关文件
（1）本科医师外出会诊
外出会诊登记表
（2）院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
B、会诊记录本
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）
（1）会诊登记本
（2）会诊小结
6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结
5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
7、《医疗技术准入管理记录》
3）二类以上技术准入申请书及批准文件
4）科室的一、二、三类技术目录
5）职能部门的监管记录
6）科室的持续改进记录
8、《科室各级医师医疗授权档案》
3）各级医师医疗授权表
4）各级医师处方授权表
5）各级医师手术授权表
6）各级医师操作授权表
7）一类医疗技术授权档案
8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表
9）职能部门的监管记录
10）科室的持续改进记录
9、《医疗技术及风险管理档案》
3）紧急情况下人员替代方案
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程
5）科室高风险患者管理记录本
6）医疗技术管理报表（月报与年报）
10、《交接班管理档案》
3）主管医生变更交接记录登记本
4）科室交班记录本
5）护士交班记录本
11、《科研管理记录档案》
3）可持续性的科研发展
（1）科室有明确的科研研究方向
（2）有合理的科研人才梯队
（3）年度有科研和人才培养计划
（4）各项在研项目中期评估表
（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估
（6）科室人才培养记录
（7）科室主要学术或社会兼职记录
4）近3年各级科研立项登记表
5）近3年获奖科研项目登记表
6）近3年发表医学论文登记表
7）科教科对科室的督察记录
12：
《临床教学管理档案》
3）临床教学管理制度
4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
5）实习生讲座
6）教学总结
13、《药品管理记录档案》
3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：
使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录
14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》
1）单病种质量控制管理记录
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表
（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职能部门的监管记录
（7）科室的持续改进记录
2）临床路径管理记录
（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
（6）变异和退出原因分析记录
（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率
（9）临床路径检测指标汇总表
（10）职能部门的监管记录
（11）科室的持续改进记录
15、《感染管理记录档案》
3）医院院内感染的培训考核记录
4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本
6）医院常规消毒登记本
7）医院医疗废物管理登记本
8）多重耐药菌管理资料
9）手卫生项目推进管理资料
10）围术期预防用药管理资料（手术科室）
11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）
12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料
13）科室特色管理资料
14）职能部门的监管记录
15）科室的持续改进记录
16：
《传染病管理档案》
3）传染病记录本，无漏报
17、《“危急值”管理记录档案》
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
4）科室常见的“危急值”危急值表
5）科室“危急值”登记本
18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》
3）非计划再次手术患者登记本
4）非计划重返住院患者登记本
5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
19、《医疗安全、不良事件记录档案》
3）科室投诉管理
4）高风险患者分析：
13项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）预计手术等治疗效果不佳者
（5）本人对治疗期望值过高者
（6）对交代病情重表示难以理解者
（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
（9）有医疗纠纷倾向的患者
（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者
（12）由于交通事故有可能推诿责任者
（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：
名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录：
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、
（2）事件记录
20、《出院病人管理记录档案》
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表
21、《患者健康教育记录档案》
3）住院期间开展的健康教育记录
4）出院后开展的健康教育记录
5）科室提供给患者的健康教育资料
22、《会议记录档案》
2）中层会记录本
3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本
23、《临床诊疗指南及操作规范档案》
2）指南和操作规范
24：
《统计指标》
1）科室各类医疗统计报表
2）报表分析记录
25：
《医疗服务行为、医德医风》
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件
2）科室优质医疗服务项目
26、《其他文件》
如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝
如：
科室所独有的档案。
规范医疗行为提升服务理念确保质量安全
——********“三甲复评”达标工作汇报
2020年10月28日
各位领导、各位专家：
上午好！
今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。
在此，我代表全院职工对各位领导、专家的光临表示诚挚的欢迎与衷心的感谢！
我院始建于1945年春，是****市唯一一所综合性三甲医院。
医院占地面积5.82万平方米，编制床位1000张，开放床位1200张，临床科室37个。
我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“十一五”重点专科建设项目。
现有市级重点学科4个，市级重点发展学科4个，市级特色专科7个。
有博士生导师1人，硕士生导师4人，博士5名，硕士160名，正高专业技术人员96名，副高专业技术人员170名，全国杰出专业技术人才1人，享受国务院特殊津贴专家5名，卫生部突出贡献中青年专家2名，省管中青年专家5名，省“三三三人才工程”专家1名，市优秀拔尖人才20名，拥有大型医疗设备300余台。
被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。
2008年成为****医科大学附属医院，2009年与北京安贞医院合作建立心血管病协作医院。
2009年门诊量55.5万人次，住院病人3.65万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111项，其中省二等奖1项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等奖11项。
发表省以上学术论文626篇，核心期刊368篇。
我院自1995年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，牢固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。
2009年对照《****省三级综合医院评审标准》，全院积极开展“三甲复评”一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。
一、高度重视，组织得力，确保实效
《****省三级综合医院评审标准（2009年版）》颁发后，我院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的复评工作。
全院学习动员。
召开了全院股级以上干部动员会，全院转发《****省三级综合医院评审标准》，层层宣传发动，号召每一位职工发扬当年争创三甲医院的拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。
科学分解责任。
在深刻领会标准的前提下，医院制定了切实可行的达标计划和措施。
质控办制定下发《任务分解表》，把指标层层分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。
各科室以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。
对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；
应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；
对于难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全面达标。
严格督导检查。
医院成立了7个督导检查小组，院领导和职能科室按预定达标计划和措施，严格督促、检查、指导分管科室达标工作，每月将落实情况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。
模拟自评整改。
我们按照省评委评审方式，在全院模拟进行达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次预评审。
着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。
二、创新模式，强化机制，提高效能
1、引进先进模式，提高管理效能
为进一步完善质量管理体系，2004年我们开展了ISO9001质量管理认证活动，按要求严格进行了四次内审，通过了北京埃尔维质量认证中心两次外部监督审核，一举顺利通过ISO9001质量认证，使医疗服务质量实现了质的飞跃。
2005年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理，全面落实《医院管理评价指南》各项标准，医疗科研和质量控制得到显著加强，整体工作取得进一步实效。
2、推行全成本核算，有效控制支出
在全院推行全成本核算管理，行政后勤科室产生的支出按月公示，按行政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院所有科室绑成一股绳，人人树立节约意识，科科实施成本控制，有效降低了成本支出比例。
医院所有材料领取实行“五限一签名”制度，即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员、限定保管，领取人签名，保证了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循，确保低成本机制的运行。
推行全成本核算以来，全员节约意识深入人心，医院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。
三、科学管理，规范标准，涵盖全局
1、强化医疗安全管理，确保患者平安就医
医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核心是人的问题。
近几年，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段的收购，医院整体规模急剧扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满足医疗工作需要。
由于人员增加较快，人员素质提高显得非常迫切。
我们重点抓了人力资源管理，保证医疗安全。
一是严格落实依法执业。
对个别由于历史原因不符合执业要求的医务人员实行严格再培训，以获得相应资格。
或进行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。
二是严把人力资源准入。
对现有在岗人员进行资质认定。
严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。
三是严抓新进人员素质。
在引进研究生、本科生及其他专业人员时，坚持公平、公正、公开原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层挑选，最终录取后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。
四是落实核心制度，提升执行力。
我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同时把重心放在落实上。
让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好习惯。
通过严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员的素质。
五是强化风险管理，构建安全体系。
医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。
加强节假日、夜间、午间高危时段人力及资源管理，增强风险意识，及时通报安全信息，做到防微杜渐、未雨绸缪。
2、严抓医疗质量管理，确保长久持续改进
医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按《****省三级综合医院评审标准》要求，持续改进，不断提高。
一是完善质量管理控制体系。
建立并完善了院科组三级医疗质量管理控制体系，院级组织分8个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了科、组两级质控组织。
二是完善质量监督检查评价和反馈制度。
各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。
9个院级质量检查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的科主任、护士长大会上进行公布，奖优罚劣。
三是落实责任追究制和目标责任制。
把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组，班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。
在医疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和谐医患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、及时、便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿、不拖延、不护短、不激化。
患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。
三年来，未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严重影响医疗秩序的纠纷事件，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。
3、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程
病历质量控制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研发了病历质量实时监控模块，利用HIS系统对运行病历不定期检查，把握环节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历打印与及时签字情况；
对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；
重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录准确、及时、完整、到位。
重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2-3次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查。
同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大提高了医院病历整体合格率。
4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担
为了规范诊疗行为，我院按照省卫生厅《关于试行单病种质量费用综合管理的通知》要求，积极推动临床路径管理。
于2008年4月开始在18个临床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。
2009年，卫生部陆续分次下发几十种临床路径，我院作为****市卫生局指定的临床路径试点单位，及时积极落实。
目前，已有94个病种或手术实施临床路径管理。
对上级要求的16个单病种，全部进行质量费用控制。
自实施临床路径以来，我院诊疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。
5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为
在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定了我院《抗菌药物临床应用实施细则》，对抗菌药物严格实行分级管理。
医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。
具体措施有定期举办合理用药培训；
明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；
严格实行单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；
对五大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；
开展抗菌素分级使用、处方点评工作。
从而有效防止了随意使用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进了药物的合理使用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例为36%。
6、高度重视院内感染，全面提高防控水平
预防院内感染，增强防、控意识是关键。
我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了《********医院感染管理与控制工作手册》，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系，在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。
四、面向未来，全面实现网络数字信息化
医院的网络建设是当前的迫切要求，更是未来发展的大趋势。
我们投入了500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采用1千兆光纤连接，打下良好的网络基础。
共同开发的HIS系统已全面实施，该系统设有医学影像、药品管理、门急诊挂号收费、出入院登记结算、医保管理、财务核算、院长查询等十几个子系统。
2007年，在B超、CT科内实现PACS系统应用。
2008年住院医生工作站上线，2009年LIS系统投入运行，与HIS系统完全融合，PACS系统扩大应用，与电子病历融为一体。
2010年，门诊医生工作站运行。
院信息中心配备清华同方CHKD医学资料查询系统，且并入医院HIS系统。
2011年初将实现医保、新农合、社区医疗与HIS全面接口联网，病房加入无线AP，彻底实现无纸化传输，有效节省医院成本，医疗信息化建设再上一个新台阶。
五、内强素质，外塑形象，抓行风促和谐
我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院发展的永恒主题来抓，好多做法在****市起到了示范作用。
在便民服务方面，我院是****市最早实行无假日医院，最早向社会提出承诺的医院。
并在全市率先开展电话与网络预约挂号服务；
开通住院患者绿色通道、一日病房；
开展优质护理服务示范工程，推出陪同检查、护士长出入院床旁制度；
对于需要早晨空腹检查的门诊患者，我院在检验科、B超科等有关科室实行错时工作制，有效减少这些患者候诊时间；
放射诊断、CT检查取消预约，随到随做；
为保证就医安全，在门诊大厅设立治安保卫点，24小时值班；
门诊收费增设窗口等。
为了简化诊疗流程，减少患者往返次数，我们将挂号室、住院登记处合并到收费处，病人只需要在一个窗口就可办完所有手续。
扩大门诊临检抽血窗口，实现门诊抽血一站式服务。
为了保护患者隐私权，病床间都安装了布帘，每个诊室配置屏风，放射科还为需要透视的患者设立更衣室。
并专设医患关系办公室，加强投诉管理，对患者提出的投诉第一时间调查处理，认真听取患方的合理意见及建议，不断改进医疗工作。
在社会监督方面，我院也开创全市多项先河。
全市最早实行社会监督员制度，最早开展病人问卷满意度调查工作，最早在新闻媒介推出举报有奖措施等等。
自1991年开始聘任医德医风社会监督员至今，每年召开了监督员座谈会，通过“第三只眼睛”来监督医疗服务。
从1993年起，对出院病人每月发放满意度调查信坚持至今，近年又增加了对出院病人电话随访工作。
最近遵照省卫生厅指示，推行阳光监督工程，构建满意度评价平台，建立起患者满意度评价信息系统，在医院收费、采血、登记等窗口与所有医疗科室设立服务评价采集器，实时采集患者对医院的服务评价信息。
强素质塑形象，抓行风促和谐。
医德医风建设为医院发展注入了无限活力，广大医务人员自觉将责任转化成信念，涌现出了大批的好人好事。
今年1-10月份统计，医务人员拒收患者红包11万9910元，收到锦旗74面，感谢信88封。
六、正视存在不足，明确努力方向
当前，医疗机构的质量、安全、服务、费用问题是政府、社会和广大群众关注的焦点。
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