化疗副作用的防治.ppt

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肿瘤化学治疗及其毒副肿瘤化学治疗及其毒副作用的防治作用的防治肿瘤学的相关知识肿瘤学的相关知识手术治疗局部治疗三大治疗手段放射治疗化学治疗全身治疗生物治疗疗效有待研究中医药治疗辅助、调节治疗恶性肿瘤治疗方法及评价恶性肿瘤治疗方法及评价肿瘤综合治疗的依据肿瘤综合治疗的依据n局部治疗后亚临床灶的根据局部治疗后亚临床灶的根据n3%3%的原位癌出现远处转移的原位癌出现远处转移n50%50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞细胞n常在原发灶部位或以外形成转移灶常在原发灶部位或以外形成转移灶n吻合口部位复发吻合口部位复发n多数肿瘤患者术后远处转移多数肿瘤患者术后远处转移肿瘤综合治疗计划肿瘤综合治疗计划患者患者疾病疾病合并症年龄原发肿瘤肿瘤负荷肿瘤生物组织学诊断学特征高敏低敏不敏感相对广泛容易不易局限播散转移转移治疗目的治疗目的化疗治疗手段治疗手段放疗姑息治疗根治治疗手术治疗化疗可根治的肿瘤：

绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤对化疗药物敏感，治愈率在30以上，如病变尚早，治愈率可达90；少数化疗可根治的肿瘤：

通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈如：

急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约530；术后辅助化疗能治愈的肿瘤：

UICC分期期以上的非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等术后辅助化疗能提高治愈率；化疗可延长生存期的晚期肿瘤：

有些肿瘤到了晚期虽然不能被化疗根治，但可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶性黑色素瘤、头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等。

目前恶性肿瘤化疗的水平目前恶性肿瘤化疗的水平肿瘤科医师所具备的知识肿瘤科医师所具备的知识n肿瘤病因学及发病学肿瘤病因学及发病学n肿瘤生物学及预后肿瘤生物学及预后n肿瘤病理学、影像学等检查手段肿瘤病理学、影像学等检查手段n恶性肿瘤分期（恶性肿瘤分期（TNM）n各种治疗手段的优缺点各种治疗手段的优缺点n肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症n其它各相关学科的知识其它各相关学科的知识抗抗肿瘤药物的分类及作用机理肿瘤药物的分类及作用机理抗抗肿肿瘤瘤药药物物的的分分类类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素等）对生物大分子的作用靶点分细胞周期动力学细胞周期动力学细胞细胞增殖周期各时相的特点细胞增殖周期各时相的特点时相时相时间时间特点特点G0期（休止期）期（休止期）不定不定休止状态休止状态G1期期（DNA合合成前期）成前期）数数小小时时至至数天数天合合成成RNA（关关键键是是mRNA）与与酶酶蛋白蛋白S期期（DNA合合成成期）期）230小时小时合成合成DNA和组蛋白和组蛋白G2期期（DNA合合成后期）成后期）23小时小时继续合成继续合成RNA与蛋白质与蛋白质M期期（细细胞胞分分裂裂期）期）12小时小时细细胞胞有有丝丝分分裂裂，染染色色体体平平均均分分布布到两个子细胞到两个子细胞S期期G2期期M期期G1期期静止期静止期G0烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素抗抗代谢药代谢药博莱霉素博莱霉素长春碱类长春碱类细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物自然死亡自然死亡细胞群细胞群化疗药物的细胞动力学分类化疗药物的细胞动力学分类类型作用对象作用特点代表药物细胞周期非特异性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：

L门冬酰胺酶、糖皮质激素S期：

抗代谢药为主G2期：

博莱霉素、平阳霉素M期：

植物碱类为主细胞毒性药物作用于DNA化学结构的药物：

烷化剂、铂类、丝裂霉素影响核酸合成的药物：

抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷作用于核酸转录的药物：

放线菌素D、蒽环类干扰微管蛋白质合成药：

长春碱、紫杉类、鬼臼碱TOPO异构酶抑制剂：

DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素类药抗雌激素类药：

三苯氧胺、法乐通孕激素类药：

甲羟孕酮、甲地孕酮抗雄激素类药：

氟它胺LH-RH激动剂/拮抗剂：

诺雷德、依那通生物反应调节剂干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽单克隆抗体类美罗华、贺塞汀其它抗新生血管生成剂酪胺酸酶抑制剂：

ZD1839、格列卫细胞分化诱导剂：

维甲酸细胞凋亡诱导剂抗肿瘤化疗药物的分类嘌呤核苷酸嘧啶6巯基嘌呤硫鸟嘌呤脱氧核苷酸DNARNA（tRNA、mRNA、核蛋白体）蛋白质微管酶类抑制嘌呤合成抑制核苷酸转变氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博莱霉素损伤DNA阻碍修复烷化剂、顺铂、丝裂霉素与DNA交叉联接三尖杉酯碱抑制蛋白质合成L门冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶或放线菌素D抑制RNA合成嵌入DNA长春碱类促使微管解聚紫杉类促使微管聚合羟基脲、脱氧胞苷抑制核苷酸还原酶作用机理作用机理肿瘤化学治疗的实施肿瘤化学治疗的实施化疗的目的化疗的目的姑息性化疗：

选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。

根治性化疗：

目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。

辅助化疗：

针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。

目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。

新辅助化疗：

又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。

确定治疗目标：

根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。

了解类型及分期：

根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。

了解患者的既往治疗：

既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。

肿瘤化疗的个体化：

了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。

尽可能采用联合化疗：

在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。

制定化疗方案的原则制定化疗方案的原则间歇给药连续给药口服给药静脉给药静脉推注静脉滴注持续静脉滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘内注射膀胱内注射瘤内注射局部给药动脉给药动脉推注选择性动脉灌注+栓塞持续动脉滴注化化疗疗的的给给药药途途径径恶性肿瘤化学治疗的适应症化疗敏感肿瘤的首选治疗；术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤；已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗；采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤；肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状化疗禁忌征化疗禁忌征一般情况很差（KPS评分静脉肌注腹腔口腔胸腔不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类局部刺激性局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。

化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。

根据静脉炎的临床表现可分为三类：

红热型：

沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：

沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：

沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。

用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛。

化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：

立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢化疗药物外渗后的处理步骤物理治疗、中医药治疗、功能锻炼抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml维生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活阿霉素氢化考的松50100mg局部皮下或皮内注射减轻炎症反应8.4%碳酸氢钠5mg静注降低与DNA的结合力二甲基亚砜+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过2受体防止ADM毒性长春碱类透明质酸酶1ml皮下注射稀释抗癌药物生理盐水1ml皮下注射稀释抗癌药物氢化考的松25mg皮下注射减轻炎症反应顺铂10%硫代硫酸钠510ml局部注射通过碱化作用使之失活足叶乙甙透明质酸酶12ml局部注射稀释抗癌药物化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。

脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。

预防措施：

预防措施：

应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。

脱脱发发的的预预防防和和护护理理告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。

措施机制方法止血带降低头皮处药物血浆浓度血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟冰帽头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量在化疗前1015分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后5060分钟预防脱发的物理方法脱发的护理局部表现：

局部表现：

荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：

全身表现：

型型过敏反应，严重者会导致死亡。

处理原则：

处理原则：

对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。

如：

紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。

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