护理不良事件案例成分析年度报告.docx
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护理不良事件案例成分析年度报告
2016年护理不良事件案例成因分析报告
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：
2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：
用药错误35例、跌倒/坠床
17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
、2016年护理不良事件汇总
201石年护理不此事件类型分布（例）
2016年护理不良事件定性分布£例》
60
50
AO
30
20
1O
O
）
88.599G
■护士
■护师
■助王里护士
■主筲护师
■H人护主
JLO.JLJL.|刍慚
意外事件—般差错护理缺点严董差错护理重故
NOHS年护理不良事件职称分布C14©A>
17,
15,10.1%
11.4%
15,10.1%
49,32.9%
27.5%
2016年护理不良事件工作年限分布（人）
■—年内
■2-3年
■4-5年
■6-10^
11-15年
1再以上
■护生
二、主要不良事件分析
2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：
用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目对这七项不良事件进行分析：
（一）用药错误35例
1.患者用药错误分析
2016年用药错误类型65例）
NO"年用药错淚定性（例）
25
20
15
1O
5
O
—般差错护理缺点严重差错
NO"年用药错淚职称分布I人〉
30
25
20
15
10
5
O
2016^用药错渓工作年限分布（人〉
M~64^OS64ZO
11111
LO
864^086420
1丄1-丄1
2016^用药错淚右犬错溟（例〉
肌注错误静注错课
2.给药错误原因分析
■■氐年资护士风险倉识兀足
3.整改措施
（1）加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习，要求人人掌握并正确运用到工作中。
（2）如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
（3）护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
（4）加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
（5）加强带教管理，真正做到放手不放眼。
（二）跌倒/坠床17例：
1.患者跌倒/坠床情况分析
1LN
1O
NQ"年恵者坠床跌倒人数分布C人〉
—
畐者跌倒患者坠味
20"年蛊者跌倒年龄外布€人）
NOLLE年跌倒蛊者原因C例〉
1O
8
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2
O
一
8
1
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11
J
角孝手
刷牙病巨行走起立
4
3
2
1
0
NCJ込年蛊者坠床年龄分布C人〉
—
3
1
1
2
11
芒4岁21岁=70岁
2016年坠床恵者原因「例）
4
3
2
1
O
未拉护栏无陪护患儿放置不当
2.患者跌倒/坠床原因分析
（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
患者及家属
护士
整改措施。
陪护不到位
（1）60岁以上的眼花，肌肉萎缩；跌倒，加强此类患者的管理
（2）小儿：
1—4岁小儿由于
工作臺夫
护士
患者及家属
患者：
老年人由于各器官生
质疏松:
，应变能力下降，智力
‘福康宣瑕贮X；
°患看年龄偏天
F活泼好动，自我保护能力及危险意识
为
发生跌倒，加强此类患者的管理。
（3）对老年、小儿；
者应有陪护人员陪伴或扶行因不瞒重视w、
（4）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患
安全防范"严，富霸疋二祥未谨Io
者加用床
并列入交班内容管理
地直湿滑部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能行。
f厂“二
1焼揩施不到亿丿—
瘫患安全
（5）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
理功能处于衰退状态遵迟缓，较
（毎胄评估K足
易发生
卫生间元呼叫铃
二仝可无防髓
扌留家人陪护，以保证患者
O
（7）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（8）加强健康宣教、落实好生活护理
（9）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（三）意外拔管14例
1.患者意外拔管情况分析
2.患者意外拔管原因分析
3.整改措施患者和家属
（1）组织护理人员进行相关培训，
患者的心理护理及相关知识宣教，…对于气管插
手势、—制作图画示意牌
（2）遵医嘱合理使丽
抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行毎日唤醒计划。
脚喑嗨斗储底MEf
（3）对躁动患者及有拔管倾二……r.
效的肢体约束。
约束带需松紧度适宜，以能放进
循环，也防止因为约束带过松脱开而导致_.「_—
⑷对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分〒使患者手指灵活度下隴，联合约束带使用，一不便于患者拔管
返意识和能力。
并加强对开口说话的患者，画板写字等技巧，，及时了解满足患者心理及生理厂但要防止镇静剂使''
护士
造成低
压、呼吸
用
么有;
况。
向患者应派专人加强看护及巡视并进行适
1〜2指
G的发生，必要时可进行肩咅
\
未iff亍全员培刖
扌观察患者手部
相关匍II不足
（5）改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。
固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固。
（6）加强巡视，及时评估管道固定的有效性。
（7）责任护士加强宣教力度，对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并积极参与管道管理，严防管道意外脱出。
（8）对由于护士工作失误造成UEG勺发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。
（四）难免压疮8例：
1.难免压疮发生情况分析
"16年难免压疮发生人群（人〉
6
2
男
女
6
4
2
0
2016年难免压疮发生人群（人〉
1
4
22
inJ
6O-&9岁
7O-79岁80岁以上
2.难免压疮发生原因分析
夭气煎出汗梦
对评分栃准押屋护m
责任心不强工作里
皮胶潮溟*被动体彳立
”■
v
运动功能咸退防护酉养不良
意识差
为什么发生压疮7
病I丸參，夜班护理人員少
家属拒绝配合洽疗
科室没有为超员荷的工作进行有如耳压
环
无奖罚措施
床护配备不足'防护措施不到位配宫活疗
凤险营理盲识弱
评估
不斥
凤睑预见
能力差
重点环节监未聂时给予I空不到位指辱苣风
>
病床太醺
病床无气垫床
便盆质量差
无软枕
分级护埋制度执行不到位
护理垫透气性差，不及时更検
基醐户理落实不到位
石K垫
护士长一
法
物
3.整改措施
（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
（3）对咼龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮咼危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。
并加强交接班，避免发生皮肤压疮。
（4）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
（5）严格执行患者皮肤交接班制度。
对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。
（6）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。
（7）对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。
（8）落实压疮的预防措施定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。
保护患者骨隆突处。
保持患者皮肤和床单的清洁干燥。
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