自考03203外科护理学二 重点资料.docx

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自考03203外科护理学二重点资料

18.颅内压增高

颅内压增高

临床表现

1.“三主征”：

头痛（最常见）、呕吐（喷射状）、视神经盘水肿；2.意识障碍及生命体征变化：

Cushing综合征

辅助检查

腰椎穿刺、CT、MRI等

处理原则

脱水治疗；激素治疗；抗感染；过度换气；冬眠低温治疗

护理措施

冬眠低温治疗的护理;病人进入冬眠状态后方可进行物理降温；缓慢复温—先停物理降温，再逐渐减少药物治疗

19.小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝临床表现

小脑幕切迹疝

枕骨大孔疝（小脑扁挑体疝）

临床表现

颅内压增高症状：

剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐；

进行性意识障碍；

瞳孔改变：

患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜；

运动障碍：

沟回直接压迫大脑脚，锥体束受累，病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性（巴宾斯基征，霍夫曼征）

剧烈头痛；频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早；

意识障碍出现较晚；

病人早期即可突发呼吸骤停而死亡

20.颅骨骨折

临床表现※：

颅盖骨折：

线性骨折，凹陷性骨折颅底骨折：

诊断颅底骨折最可靠的临床表现—脑脊液漏

骨折部位

脑脊液漏

瘀斑部位

可累及的脑神经

颅前窝

鼻漏

眶周、球结膜下（熊猫眼征）

嗅神经、视神经

颅中窝

鼻漏和耳漏

耳后乳突区（Battle征）

面神经、听神经

颅后窝

无

乳突部、咽后壁

少见

护理措施

预防颅内感染，使用破伤风抗毒素和抗生素，促进漏口早日闭合；体位：

嘱病人采取半坐位，头偏向患侧；

保持局部清洁，不可堵塞鼻腔；

避免颅内压骤升：

嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等；

对于脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和阻塞，禁忌作腰穿

25.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸

临床表现

胸闷、胸痛、气促和呼吸困难；

小量气胸：

肺萎陷<30％，中等量气胸：

肺萎陷30％～50％，大量气胸：

肺萎陷>50％

气促、明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀

（纵隔摆动）

严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息；

患侧胸部饱满，颈静脉怒张，皮下气肿

处理原则※

小量气胸：

自行吸收

中量或大量气胸：

胸腔穿刺抽尽积气，必要时行胸腔闭式引流，使肺尽早膨胀

紧急封闭伤口,使开放性气胸立即转变为闭合性气胸；行胸膜穿刺抽气减压；胸腔闭式引流

立即排气减压

26.胸膜腔闭式引流

目的：

引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。

适应症：

外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。

置管位置：

积气：

锁骨中线第2肋间；低位积液：

腋中线和腋后线之间第6～8肋间；脓胸：

脓液积聚的最低位置

护理措施：

保持管道密闭：

A.随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落；B.保持水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm并直立；

C.用油纱布严密包盖胸腔引流管周围；d.搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；

E.若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；

F.若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。

严格无菌技术操作，防止逆行感染：

A.保持引流装置无菌；B.保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换；

C.引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔；

D.按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。

保持引流通畅：

A.体位：

病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流；

B.定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压；

C.鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。

观察和记录：

A.密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，一般情况下，水柱上下波动的范围大约4～6cm；B.观察并准确记录引流液的颜色、性质和量；

拔管※：

A.拔管指征：

直管引流48～72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管；

B.协助医师拔管：

嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定；

C.拔管后观察：

观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。

27.血胸

临床表现

处理原则

小量血胸（成人在0.5L以下）

症状不明显

非进行性血胸：

补充血容量，解除血胸对肺和纵膈的压迫；

进行性血胸：

开胸探查、止血；

凝固性血胸：

伤后2周左右，剖胸清除血块；机化性血胸3～4周内进行纤维膜剥脱术；

抗感染：

充分引流，营养支持

中量血胸（0.5～1.0L）

低血容量性休克表现：

面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等；

伴胸腔积液表现：

呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等

大量血胸（1.0L以上）

28.进行性血胸征象※：

临床休克症状逐渐加重，经输血输液等积极治疗后，血压不回升或升高后又迅速下降；

胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血有迅速上升；

胸腔引流血量每小时>200ml，持续2小时以上，流出的血液色鲜红；

血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降。

29.脓胸

急性脓胸

慢性脓胸

临床表现

症状：

高热、脉速、胸痛、呼吸困难；肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失

长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良；胸廓内陷，呼吸运动减弱，慢性病容，气管及纵膈偏向患侧，可有杵状指

处理原则

控制感染排除脓液使肺复张补充营养

非手术治疗：

营养支持、使肺复张手术治疗

护理措施

每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸腔内注射抗菌药，每次抽脓量不超过1000ml

行胸廓成形术后病人，加压包扎；行胸膜纤维板剥脱术，术后严密观察生命体征

30.肺癌的四种类型※

鳞状细胞癌（鳞癌）：

发病率最高；

小细胞癌（燕麦细胞癌）：

恶性程度最高，放、化疗最敏感；

腺癌：

周围型肺癌生长较慢；

大细胞癌：

较少见，分化程度低，预后差

31.全肺切除术病人的护理：

避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍；

胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位；

一般酌情放出适量的气体或引流液，维持气管、纵膈于中间位置；

每次放液量不宜超过1000ml，速度宜慢。

32.食管癌（必考）

分型※：

髓质型（恶性程度高）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）

转移途径：

直接扩散、淋巴转移（最主要的转移方式）、血行转移

临床表现：

最典型—进行性吞咽困难（中晚期）

辅助检查：

影像学检查：

a.食管纹理中断、紊乱；b.食管狭窄；c.管壁扩张受限、食管出现僵直；d.充盈缺损；e.龛影；

脱落细胞学检查：

普查筛选方法；

纤维食管镜检查：

最确切的检查

处理原则及并发症：

以手术为主；术后并发症—吻合口瘘（最严重）、肺部并发症;肺炎、肺不张、肺水肿等（常见）、乳糜胸

术后饮食护理：

术后吻合口处处于充血水肿期，需禁食禁饮3～4日；

禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养；

术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；

停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘症状时，可开始进食。

先试饮少量水，术后5～6日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6次。

术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多、速度过快；

避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘；

因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待3～4日后水肿消退后再继续进食；

食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高；

食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经1～2个月后，症状多可缓解。

术前胃肠道准备：

食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用；

术前3日改流质饮食，术前1日禁食；

对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；

拟行结肠代食管手术病人，术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后，禁饮禁食；

手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。

吻合口瘘的原因、临床表现、护理措施（大题）

原因：

食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口出血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

临床表现：

呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克

护理措施：

嘱病人立即禁食；协助行胸腔闭式引流并作常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。

33.先天性心脏病

病理生理

手术禁忌症

临床表现

并发症

动脉导管未闭

早期形成左向右的分流

严重导致Eisenmener综合征

最终死于肺动脉高压和右心衰

Eisenmener综合征

体征：

胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音

高血压（硝普钠）

喉返神经损伤

房间隔缺损

早期形成左向右的分流

严重导致Eisenmener综合征

最终死于右心衰

胸骨左缘第2～3肋间，吹风样收缩期杂音

急性左心衰：

加强观察，限制液体入量和速度，应警惕急性肺水肿；遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并吸出血管内分泌物；应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸（PEEP）

室间隔缺损

症状：

婴儿反复发生呼吸道感染，甚至左心衰，随生长发育，症状减轻，但常有劳累后气促、心悸

体征：

胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤，P2↑

法洛四联症

红细胞和血红蛋白代偿性增加

发绀、喜蹲踞

低心排血量综合征

34.膀胱破裂分类：

腹膜内型膀胱破裂：

膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击，使腹膜覆盖的膀胱顶部破裂，尿液进入腹腔，形成尿性腹膜炎

腹膜外型膀胱破裂：

因外伤性骨盆骨折刺破膀胱前壁或底部，尿液外渗进入盆腔内膀胱周围间隙

35.泌尿系统损伤

临床表现（熟悉）

肾损伤

休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热

膀胱损伤

休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘

尿道损伤

休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗

36、尿石症

尿石症

病因

上尿路结石以草酸钙结石多见，膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见

磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成

临床表现

上尿路结石：

疼痛：

刀割样阵发性绞痛伴肾区叩击痛；血尿：

活动或绞痛后出现；膀胱结石：

膀胱刺激征，典型症状为排尿突然中断并感疼痛，常有终末血尿；尿道结石：

排尿困难、点滴状排尿及尿痛

处理原则

非手术治疗（适用于结石直径小于0.6cm,表面光滑、无尿路梗阻。

无感染，纯尿酸或胱