不寐中医病例书写范文中医病历书写范文Word下载.docx

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于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°

大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

推荐答案xx-8-1318:

40姓名：

胡。

。

性别：

女

年龄：

岁民族：

汉族

离异出生地：

天津市

职业：

退休入院时间：

xx-05-199:

30

发病节气：

立夏记录时间：

患者本人及家属病史确认并签字：

腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：

Cr:

1040umol/LBUN:

58.96mmol/LCO2CP:

10.7mmol/L双肾B超：

双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。

后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。

1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。

出院后患者间断门诊治疗，规律透析。

1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。

后间断于门诊规律治疗，病情稳定。

6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。

2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；

查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L。

今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。

现症：

神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详

否认药物、食物过敏史

否认家族遗传病史

其他情况：

生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育

西医查体：

T：

36.5℃P：

85次/分R：

18次/分BP：

140/100mmHg

神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

中医查体：

神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：

查生化：

616.80umol/L

初步诊断：

中医诊断：

肾衰

证侯诊断：

脾肾亏虚浊毒内蕴

慢性肾功能衰竭（尿毒症腹膜透析）

肾性贫血

肾性高血压

心力衰竭

冠心病

心肌缺血

高血压病

甲状腺机能减退

脑出血后遗症

患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；

日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；

湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。

西医诊断依据：

1、病史：

高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史

2、症状：

腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：

Bp：

140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。

4、理化检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：

中医鉴别诊断：

本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；

而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。

，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。

西医鉴别诊断：

本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。

而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。

，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗（1/日）

5、病床紫外线消毒（1/日）

6、记出入量

7、测血压（2/日）

8、保留体内导管

9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析

10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主

腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]

腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd[院内自备]

单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]

左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]

叶酸片10mg口服Tid[院内自备]

艾司唑仑片2mg口服Qn[院内自备]

唑吡坦片X10mg口服Qn[院内自备]

硝苯地平控释片X30mg口服Bid[院内自备]

缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]

碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]

这是住院病历的格式。

门诊病历比较简单，写上日期

只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。

就行了

1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，