ACCP《肺癌诊断和治疗指南》第2版解读Word文档格式.docx

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1A）。

初始诊断

除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。

《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议:

1.对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌（SCLC）者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检（TBNA）]、经支气管超声针吸活检（EBUS-NA）及经食管超声针吸活检（EUS-NA）（证据级别:

1C）;

2.对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因（证据级别:

3.对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性（至少两次胸腔穿刺术后）,临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施（证据级别:

4.对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质（证据级别:

5.对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方法[痰细胞学及支气管镜检查（如TBNA）、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检（TTNA）]对肺部原发灶作出诊断（证据级别:

6.对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法（支气管镜检查（如TBNA）、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查）对肺癌作出诊断（证据级别:

7.不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。

但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。

如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查（证据级别:

8.对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。

然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查（证据级别:

9.据专家经验,超声探针能够提高<

20mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用（证据级别:

2B）;

10.对<

2cm的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行TTNA检查。

但是,如果TTNA检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查（证据级别:

1B）;

11.对怀疑为肺癌患者,细胞学（痰、TTNA或支气管镜标本）检查对非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断高度可靠,可信度较高（证据级别:

12.假如临床表现和证据与SCLC的细胞学诊断不一致,必须警惕细胞学诊断SCLC发生错误的可能性。

如果出现这种情况,推荐进一步检查以明确细胞类型（证据级别:

1B）。

外科病理学诊断（新增）

强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;

对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单次或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌;

充分肯定免疫组化在鉴别诊断上的价值,同时强调区分单纯细支气管肺泡癌（BAC）与伴BAC成分的腺癌的临床意义。

肺癌确诊依赖于对原发灶、转移灶的细胞学及组织学检查,病理诊断、临床及影像学改变可为其提供正确分期、治疗及预后的信息。

恰当的诊断技术可提高肺癌诊断的准确性。

主要推荐意见如下:

1.对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型、肿瘤大小和部位、肿瘤分级（若适当的话）、淋巴结转移和血管侵犯、胸膜受累、外科切除边缘以及通过淋巴结状态来对其定位（证据级别:

2.对无症状或无肿瘤史的危险人群,不推荐使用对临床益处不大的单次或连续痰细胞学检查来筛查肺癌（证据级别:

痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。

但在所有报道的临床筛查试验中,痰细胞学的阳性率不足20%。

3.对胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤时,推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析（证据级别:

免疫组化上,胸膜腺癌的癌胚抗原（CEA）和上皮膜抗原（EMA）阳性但间皮瘤标志物calretinin阴性,而胸膜间皮瘤的EMA和calretinin阳性但CEA阴性。

4.对肺部实质性肿瘤,推荐区分SCLC和NSCLC;

对复杂病例推荐使用免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,而更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析（证据级别:

通常情况下,病理学上诊断SCLC和NSCLC并不困难。

但在部分病例,尤其是某些神经内分泌肿瘤与SCLC在鉴别诊断上有一定难度,需要进行超

微结构分析以帮助明确诊断。

5.对腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯BAC与伴或不伴BAC成分的腺癌（证据级别:

由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征及预后有较大差异,因此将两者区分开来,有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进

行准确地分析。

6.区别肺癌是原发性还是转移性,推荐免疫组化方法来提高诊断的准确性（证据级别:

7.对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于试验设计的研究是合适的,但是并不推荐用于常

规临床治疗（证据级别:

8.对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术

检查,同时这种检查的临床益处也不大（证据级别:

1C）。

（未完待续）

责任编辑廖莉莉

肿瘤

美国胸科医师学会（ACCP）《肺癌诊断和治疗指南》（第2版）解读

（续2008年2月28日B8版）

肺结节的处理:

结节何时演变为肺癌

对临床上诊断较困难的孤立性肺结节（SPN）,《指南》予以重点关注,并在详尽分析后提出具体意见,推荐对照患者以前的胸部影像学资料,

对有不同影像学表现的病变采取不同随访和诊断方法。

对胸部结节性病变的处理,《指南》也具体规定了随访期限及相应处理措施,而对经手术

明确诊断者,提出进一步扩大手术及术后治疗意见。

1.对每例SPN患者,推荐医师根据临床经验或有效的模型预测恶性度可能性（证据级别:

2.对胸片表现明显的SPN,推荐复习对照以前的胸片及其他影像学资料（证据级别:

3.对影像学上表现为结节明显增大的SPN,除非有特殊的禁忌证,推荐使用组织学诊断方法（证据级别:

4.影像学上显示SPN稳定2年以上的患者,除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影（GGO）,不推荐行进一步检查;

对GGO可考虑每年一次的长期随访（

证据级别:

2C）。

5.对钙化、有明显良性特征的SPN,不推荐行进一步检查（证据级别:

6.对胸片上可见的性质不明确SPN,推荐行胸部CT检查,特别是病灶处的薄层扫描（证据级别:

7.对胸部CT上可见的性质不明确SPN,推荐对照患者以前的胸部影像学资料（证据级别:

8.对肾功能正常、胸部影像学可见的性质不明确SPN,推荐使用增强CT扫描（证据级别:

9.对有低至中度恶性可能性（5%~60%）且直径≥8~10mm的性质不明确SPN,推荐使用脱氧葡萄糖（FDG）-PET扫描来判定结节的性质（证据级别

:

10.对有高度恶性可能性（>

60%）,或直径<

8~10mm的性质不明确SPN,不建议使用FDG-PET扫描来判定结节性质（证据级别:

11.对每例SPN患者,推荐医师结合患者客观情况,讨论选择治疗策略的利弊（证据级别:

12.对直径≥8~10mm的性质不明确SPN,在下列情况下,适于行连续的CT扫描,包括:

①恶性可能性非常低（<

5%）;

②恶性可能性较低（<

30%

~40%）及FDG-PET结果为阴性或动态增强CT值增高≤15单位;

③针吸活检阴性且FDG-PET结果阴性;

④患者被充分告知后选择无创检查手段（证据级

别:

13.对直径≥8~10mm、性质不明确且处于观察期的SPN,建议至少在第3、6、12和24个月时行连续CT检查（证据级别:

14.对直径≥8~10mm的性质不明确SPN,在下列情况下适于予经胸针吸活检或支气管镜检查,包括:

①当临床证据和影像学检查结果相矛盾

时,如恶性可能性很高但FDG-PET结果为阴性;

②当需要接受特殊治疗的良性诊断结果被怀疑时;

③患者术前希望得到明确诊断,尤其是有较高术后

并发症风险者。

总之,对周围型病灶,除非穿刺禁忌或病灶部位无法穿刺,建议首选经胸针吸活检,当出现空气支气管征或有专家及最新技术指导

时,建议行支气管镜检查（证据级别:

15.对直径≥8~10mm、可手术的性质不明确SPN,在下列情况下建议行手术诊断,包括当恶性可能性为中至高度（>

60%）时、FDG-PET检查结

果为阳性以及患者被充分告知后仍希望得到明确诊断时（证据级别:

16.对选择手术治疗的性质不明确的周围型SPN,推荐胸腔镜下行楔形切除术（证据级别:

17.对选择手术而不易接受胸腔镜、气管镜或经胸针吸活检的性质不明确SPN,推荐行诊断性的外科开胸手术（证据级别:

18.对经胸腔镜下楔形切除、快速冰冻切片提示为肺癌的SPN,推荐在相同的麻醉条件下行纵隔淋巴结取样或清扫（证据级别:

19.对可能需行肺叶切除的SPN,推荐通过肺楔形切除/肺段切除（纵隔淋巴结取样或清扫）达到明确的治疗目的（证据级别:

20.对没有手术指征而又要求治疗的SPN,除非有禁忌证,推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断（证据级别:

21.对没有手术指征而患者要求治疗的恶性SPN,推荐外照射放疗,以及行立体定向放疗或射频消融等临床试验性治疗（证据级别:

22.对无肺癌危险因素、可手术切除的<

1cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和持续时间应取决于结节的大小,建议:

直径<

4mm的肺结节无需随访,但需充分告知患者随访的风险和益处;

直径为4~6mm的肺结节应在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期

随访;

直径为6~8mm的肺结节在6~12个月时随访,若病灶无变化则在18~24个月时重复随访（证据级别:

23.对有1个或更多肺癌危险因素、可手术的<

1cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和时间也取决于结节的大小,建议:

直径为4mm的肺结节在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;

直径为4~6mm则应在6~12个月时随访,若病灶无变化在18~24个月时

重复随访;

直径为6~8mm的肺结节应在3~6个月期间开始随访,若病灶无变化则在9~12个月及24个月时重复随访（证据级别:

24.对随访期间病灶明确增大的可手术切除的<

1cm肺结节,推荐行外科切除、经胸针吸活检或支气管镜检查以获得明确的组织学诊断（证

据级别:

25.对不愿彻底治疗的<

1cm结节患者,推荐行有限（12个月内）随访或症状进展时随访（证据级别:

26.对希望彻底治疗的SPN,同时伴1个或更多额外小结节患者,如果有必要,推荐对每个结节行独立评估,但不应放弃对其进行彻底治疗（除

非有明确的组织学转移的证据）（证据级别:

27.对有孤立性肺转移的可手术患者,只要没有肺外转移证据,同时无其他更好的治疗措施时,推荐行肺转移灶切除术（证据级别:

28.对那些诊断为小细胞肺癌（SCLC）的可手术SPN,推荐手术切除后行辅助化疗,除非分期提示无局部及远处转移（证据级别:

29.对手术过程中诊断为SCLC的SPN,只要没有淋巴结转移的证据,同时患者能够耐受手术,推荐在相同的麻醉状态下行手术切除（伴纵隔淋

巴结取样或清扫）,术后应行辅助化疗（证据级别:

肺癌患者的初始评价:

症状、体征、实验室检查及副瘤综合征

《指南》强调了规范肺癌患者的诊断程序与及时转诊的重要性,并建议重视并分析副瘤综合征（约10%肺癌并发）对治疗措施的影响。

肺癌患者常表现为症状的多样性,包括呼吸系统及肺外表现。

临床上,从出现症状到明确诊断存在时间延迟,目前尚无法明确这种延迟是否

影响预后,但及时转诊和正确治疗是至关重要的。

1.对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐及时有效的治疗（证据级别:

2.对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐完善病史、体检及标准实验室检查以排除转移性疾病（证据级别:

3.对肺癌伴副瘤综合征患者,不推荐单独以这些症状为根据将其从根治性治疗措施中排除（证据级别:

支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌

《指南》重点推荐自发荧光支气管镜用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。

由于白光支气管镜的局限性,近年来发展起来的自发荧光支气管镜明显提高了早期肺癌的诊断率。

指南紧跟新技术的发展,提出以下推荐意

见:

1.对重度异生、原位癌（CIS）或痰细胞学检查发现癌细胞但胸部影像学检查未见局部异常者,推荐行标准白光支气管镜检查,如果条件允许

行自发荧光支气管镜检查（证据级别:

2.对条件允许考虑支气管内治疗的CIS,推荐行自发荧光支气管镜检查来指导治疗（证据级别:

3.对已知为重度异生或中央气道CIS,推荐每3~6个月行标准白光支气管镜检查进行随访,如果条件允许可行自发荧光支气管镜检查（证据级

4.对没有手术指征的浅表性鳞癌,推荐行光动力疗法、电烙术、冷冻疗法及近距离放射疗法,不推荐行钕和钇铝柘榴石（Nd:

YAG）激光疗法,

因其穿孔风险较高（证据级别:

美国胸科医师学会（ACCP）《肺癌诊断和治疗指南》（第2版）解读

肺癌诊断

（续2008年3月6日B8版）

肺癌外科治疗的生理学评估

《指南》推荐多学科小组（包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家）综合评估肺癌患者的手术;

推荐术前

行肺功能测定,对有运动性呼吸困难或间质性肺病病史但适宜肺切除者,根据第1秒用力呼气容积（FEV1）,判断是否需行进一步的生理学评估;

《指

南》同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管病病史、肺的弥散功能及肺部合并症等提出具体处理意见,并强烈建议戒烟。

外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法,但患者常由于心肺功能不全而影响手术。

正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症及改

善预后的关键。

《指南》在第1版的基础上参考近年来的文献,作如下推荐:

1.推荐多学科小组（包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家）综合评估肺癌患者是否可行根治性手术（证

2.不推荐年龄因素单独作为拒绝手术的原因（证据级别:

但对于>

80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利弊。

3.对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估（证据级别:

4.对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。

如果FEV1>

预计正常值的80%或>

2L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受

进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。

1.5L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即

可行肺叶切除术（证据级别:

5.对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能（DLCO）测定（证

6.对欲行肺癌手术切除者,如果FEV1或DLCO<

预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能（证据级别:

7.对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1<

预计值的40%或术后DLCO<

预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,

推荐这些患者术前行运动试验测试（证据级别:

8.对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积<

1650,或者术后FEV1<

预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症

的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗（证据级别:

9.对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<

10ml/（kg·

min）,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。

推荐对这些患

者行非标准手术及非手术疗法治疗（证据级别:

10.对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<

15mL/（kg·

min）,且预计术后FEV1和DLCO均<

预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间

死亡和心肺并发症的危险。

推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗（证据级别:

11.对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返<

25次或行走不能超过一层楼梯,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并

发症的危险。

12.对欲行肺癌手术切除者,PaCO2>

45mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。

但是,推荐这些患者行进一步生理学评估（证据级

13.对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度<

90%,行标准肺切除术会增加手术期间并发症。

推荐对这些患者行进一步生理学评诂（证据

级别:

14.对于肺功能较差及伴上叶肺气肿的肺癌患者,若FEV1和DLCO>

预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术（证据级别:

15.建议所有肺癌患者戒烟（证据级别:

肺癌的无创和有创分期

对于非小细胞肺癌（NSCLC）的无创性临床分期,《指南》强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检

查在分期中的价值。

此外,《指南》还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检

（EUS-NA）、经支气管针吸活检（TBNA）、经支气管超声针吸活检（EBUS-NA）及细针穿刺活检（TTNA）等。

NSCLC的无创分期

常用的无创影像学技术包括胸部CT、PET/CT等。

关于NSCLC的无创临床分期,《指南》提出如下建议:

1.对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗者,应该行胸部及上腹部（包括肝脏和肾上腺）增强CT扫描（证据级别:

2.对于CT上显示单个纵隔淋巴结增大（短轴>

1cm）且无转移性疾病证据的患者,在决定治疗原发灶之前应对纵隔行进一步评估（证据级

3.对欲行治疗的临床分期为ⅠA期肺癌,可考虑行PET检查来评估纵隔及胸腔外分期（证据级别:

4.对欲行治疗的临床分期为ⅠB~ⅢB期肺癌,处理同上3（证据级别:

5.对FDG-PET检查结果为阳性者,在手术切除原发灶之前,应对纵隔异常淋巴结取样并行进一步评估（证据级别:

6.对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗者,胸部MRI检查不应作为纵隔分期的常规手段,但可用于怀疑上腔静脉压迫或臂丛神经转移者。

根据

患者的病史和症状（如体重减轻>

4.54kg、骨骼肌疼痛、头痛和极度虚弱等）、体征（淋巴结肿大>

1cm和上腔静脉综合征等）来分析和判断是否有

局部和远处转移（证据级别:

8.对于有异常临床表现者,应评估胸腔外转移灶的影像学检查（如头部CT/MRI检查,加全身PET检查或骨扫描加腹部CT检查）（证据级别:

1B）

。

9.对于ⅢA期和ⅢB期患者,处理同上8,即使其临床评估为阴性（证据级别:

10.除非有组织学证据或明确的临床及X线影像学证据提示远处转移,对影像学示远处转移表现的患者,不应被排除在可能根治性治疗的范

畴之外（证据级别:

肺癌的有创纵隔淋巴结分期

对于没有远处转移的肺癌,明确纵隔淋巴结转移情况是决定治疗的关键因素,在多数情况下必须确定肺癌的有创纵隔分期:

1.对于纵隔广泛转移者（没有远处转移）,可行CT检查评估纵隔淋巴结分期,而不需行有创检查（证据级别:

2.对于单个纵隔淋巴结增大者（没有远处转移）,不管PET检查结果如何,推荐行有创检查（纵隔镜、EUS-NA、TBNA、EBUS-NA和TTNA）,也可用

于评估纵隔N2、N3淋巴结的状态（证据级别:

4.对于单个纵隔淋巴结增大者（没有远处转移）,EUS-NA,TBNA,EBUS-NA和TTNA结果为良性者,不管PET检查结果如何,应进一步行纵隔镜检查

（证据级别:

5.对于纵隔CT检查正常的中央型肺癌或N1淋巴结肿大（没有远处转移）,不管PET检查的结果如何,推荐行有创检查（证据级别:

6.对于中央型肺癌或N1淋巴结肿大（没有远处转移）者,推荐行有创检查。

一般建议行纵隔镜检