医疗核心制度24项Word下载.docx

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抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：

对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

2、主治医师查房：

要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；

了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。

3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

检查病员的饮食情况；

主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。

（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

术前讨论制度

（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。

（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。

疑难危重病例讨论制度

（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；

入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。

（二）疗效不满意病例的讨论：

主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；

仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

（三）门诊病例讨论：

凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

（四）医技病例讨论：

凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

（五）危重病例讨论：

病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；

病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。

死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。

（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。

死亡原因不明的要注明。

（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

危重病人抢救制度

（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

抢救房间要进行终末消毒。

（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。

（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

手术分级分类管理审批制度

（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。

（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。

（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。

医疗查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

（一）手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

（二）有关科室查对制度

1、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

1、血库查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

3、病理科查对制度

（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

4、放射线科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

5、理疗科及针灸室查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

6、特检科室查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

7、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查、一交代”：

①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

④查对姓名、年龄；

⑤交待用法及注意事项。

病历书写制度

（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。

如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。

（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。

（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。

（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地写入病程记录内，另附手术记录单。

各种告知书、诊疗通知书、术后首次病程记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。

（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内，阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字。

（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。

（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。

做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。

值班、交接班制度

（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。

危重病员，应于床前交接。

3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。

7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

10、值班医师每晚9：

30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

（二）有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

临床用血管理制度

为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，根据甘肃省甘卫发［2002]187号文件精神，特制订本制度：

1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。

2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。

3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。

4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。

5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。

6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。

以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。

输血申请及会诊制度

1、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。

临床医师必须严格掌握输血适应症，合理用血、节约用血。

2、患者病情需要输血治疗时，经治医师必须认真填写输血申请单，经上

级医师（主治或以上）审核签名，于预定输血日期前连同受血者血样标本送交输血科。

3、临床输血一次用血、备血超过2000毫升，经治医师必须认真填写输

血会诊单，需输血科医师会诊同意，由科主任或医疗小组长签名，报医务科批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

4、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及

输血时间和输血注意事项等。

5、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。

6、每次输血前都必须执行输血申请及输血会诊制度。

会诊制度

（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。

应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。

（三）急诊会诊：

被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。

（四）科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（五）院内会诊：

由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务处派人参加。

（六）院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。

必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；

也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。

参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。

医疗技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

第三、建立医疗技术科研审批制度。

使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。

毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。

第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。

当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；

条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。

项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；

禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

医患沟通制度

1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。

2、医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。

3、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。

4、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。

5、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。

6、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。

7、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。

如不满意，及时引导申请行政调解。

8、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。

转院、转科制度

1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。

3、病员转科须经转入科会诊同意。

转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。

转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。

转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。

医疗质量管理办法与考核评价制度

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级优秀中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室的医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全二级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。

分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

（1）首诊负责制度

（2）三级医师查房制度

（3）疑难病例讨论制度

（4）会诊制度

（5）危重病人抢救制度

（6）手术分级管理制度

（7）术前病例讨论制度

（8）死亡病例讨论制度

（9）查对制度

（10）医疗文书书写基本规范与管理制度

（11）交、接班制度

（12）临床用血审核制度

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。

逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊