沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则.docx

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沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则

沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则

关于印发《沈阳市城镇居民基本医疗保险

试行办法实施细则》的通知

沈劳社发〔2007〕44号

各区县（市）劳动和社会保障局、财政局、卫生局、教育局、民政局、地税局、残疾人联合会：

现将《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》印发给你们，请遵照执行。

二〇〇七年八月二十八日

沈阳市城镇居民基本医疗保险

试行办法实施细则

第一章总则

第一条根据《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沈劳社发〔2007〕43号）制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于本市行政区域内不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的，城镇非从业居民。

第三条城镇居民基本医疗保险应坚持以下原则：

一、坚持低水平起步，从市情出发，综合考虑居民医疗需求和家庭承受能力，合理确定筹资水平、保障水平的原则；

二、坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；

三、坚持个人（家庭）缴费和政府补助相结合，对困难群体重点补助的原则；

四、坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；

五、坚持政府组织、政策引导、参保自愿、逐步推进的原则；

六、坚持统筹安排，做好城镇居民基本医疗保险制度与其他人群各类医疗保险制度之间基本政策、标准和管理措施平衡衔接的原则。

第二章城镇居民基本医疗保险参保范围

第四条下列各类人员属于城镇居民基本医疗保险参保范围：

一、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生，包括：

1、具有本市城镇户籍的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学就读的在校学生；

2、非本市城镇户籍的全日制中等专业学校、技工学校职业高中就读并取得学籍的在校学生；

3、非本市城镇户籍，在本市范围内的全日制普通高中、初中、小学就读，且具有本市居住证或在本市取得学籍的在校学生（含在沈务工农民工子女）。

二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民，包括：

1、低保人员；

2、低保边缘户人员；

3、非低保或非低保边缘户的二级以上重度残疾人员；

4、其他非在校少年儿童（含新生儿）。

三、具有本市城镇户籍的18周岁以上（含18周岁，下同）劳动年龄段内未参加职工基本医疗保险的非从业城镇居民，包括：

1、低保人员；

2、低保边缘户人员；

3、未就业且未被认定为低保或低保边缘户的二级以上智力障碍残疾人员、二级以上精神障碍残疾人员、二级以上肢体残疾人员、二级以上视力残疾人员、二级以上聋哑残疾人员；

4、男46周岁以上、女36周岁以上，距离法定退休年龄不足15年且未参加养老保险的非从业城

495元，其中个人缴纳455元，政府补助40元。

属于低保人员、重度残疾人员，个人缴纳50元，政府补助445元；属于低保边缘户人员，个人缴纳228元，政府补助267元。

三、男60周岁以上、女50周岁以上不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城镇老年居民，每人年筹资495元，其中个人缴纳297元，政府补助198元。

属于低保人员、重度残疾人员，个人缴纳50元，政府补助445元；属于低保边缘户人员，个人缴纳228元，政府补助267元。

四、本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员（在校学生、18周岁以下未成年人，以及被认定为本市的低保人员、低保边缘户人员除外），参保缴费后2年内，由个人缴纳全额医疗保险费，政府不予补助。

第七条有条件的用人单位可对职工家属个人缴费部分给予适当补助。

其享受的税收鼓励政策，按照国家有关规定执行。

第八条政府补助的参保资金，以户籍为依据（对无本市居住证但取得本市学籍的进城务工人员子女，含农民工子女，以所在区县学籍为补充依据），实行属地管理，由市、区（县、市）财政共同分担，比例为：

市财政与四县（市）财政分别按80%和20%比例分担；市财政与沈北新区、苏家屯区财政分别按70%和30%的比例分担；市财政与其他区财政各按50%比例分担。

第九条城镇居民缴纳的基本医疗保险费只用于建立统筹基金，不建立个人账户。

第十条在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险，由商业保险公司运作，个人自愿参保，政府不予补助。

第十一条18周岁以上城镇居民（在校学生除外）参加城镇居民基本医疗保险的同时，必须参加大额补充医疗保险，政府委托商业保险公司承办。

缴费标准每人每年38元，政府不予补助。

城镇居民大额补充医疗保险管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第四章参保程序与缴费方式

第十二条参保登记：

一、在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织参保登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。

（一）在校学生持《户口薄》或《居民证》原件及复印件，困难家庭学生应同时提供《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》、《沈阳市城市低保边缘户救助证》、《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，2寸红底免冠彩色照片1张，向所在学校申请参保登记、填写相关表格、提供相关资料。

（二）在校学生参加城镇居民基本医疗保险实行按年申报。

学校负责对本校学生的参保资格审核、信息采集和录入、制作信息软盘、提供学籍证明，由学校医疗保险经办人员于每年的9月15日前统一到市医保中心办理申报核定手续。

二、其他城镇居民以社区为参保单位，由所在街道、社区统一组织参保登记、办理手续、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。

（一）符合参保条件的城镇居民持《户口薄》和居民身份证》原件及复印件，低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员应同时提供、《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》、《沈阳市城市低保边缘户救助证》、《中华人民共和国残疾人证》及《沈阳市二级以上重度残疾人员未就业认定证明》原件及复印件，2寸红底免冠彩色照片1张，向居住地或户籍所在地街道、社区申请参保登记、填写相关表格、提供相关资料。

本办法时候后户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口薄》和《居民身份证》原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受养老金或退休金、基本医疗保险待遇的证明。

（二）其他城镇居民参加城镇居民基本养老保险实行按年申报。

街道、社区负责对本街、社区居民参保资格的审核、信息采集和录入、制作信息软盘。

未就业的低保边缘户人员、重度残疾人员由社区进行公示，并经街道办事处劳动保障工作机构确认后，由街道、社区医疗保险经办人员于每年的10月30日前（2007年应在11月30日前）统一到市医保中心办理申报核定手续。

三、政府将按每协助办理一个学生或居民参保给予2元代办补助费，市、区（县、市）两级财政各分担1元。

第十三条缴费时限与方式。

城镇居民基本医疗保险按年缴费，由学校、街道、社区统一征收保险费，并通过学校、街道开户银行办理转账手续。

具体缴费方式：

一、在校学生由学校根据市医保中心核定的人员应缴信息，于每年的9月16日-25日统一收缴医疗保险费、开具缴费收据，并负责存入到单位开户行帐户，保险费归集后转帐到市医疗保险指定银行帐户。

二、其他城镇居民由街道、社区根据市医保中心核定的人员应缴信息，于每年的11月1日-30日统一收缴医疗保险费、开具缴费收据，并负责存入到单位开户行帐户，保险费归集后转帐到市医疗保险制定银行帐户。

具体缴费操作程序按市医保中心要求办理。

第十四条市医保中心负责为参保人员制作《沈阳市城镇居民基本医疗保险就医手册》和《沈阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》，缴费后30个工作日内由学校和街道、社区负责领取、发放。

证卡费每人27.5元（IC卡24元，就医手册3.5元），其中个人缴纳14.5元，政府补助13元，首次参保缴费时一并征收。

第十五条政府补助的参保资金，由财政部门依据市医保中心提供的实际参保信息，以户籍为依据，实行属地管理，按照市、区（县、市）财政分担的补助标准，在收到信息后的30日内，将补助资金一次性划拨到城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户。

第十六条在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险费，由学校、街道、社区与居民基本医疗保险费同时收缴，分别入帐。

第十七条18周岁以上城镇居民大额补充医疗保险费，由街道、社区与居民基本医疗保险费同时收缴，分别入帐。

第五章医疗保险待遇给付

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇起始时间：

在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日；其他城镇居民，自参保缴费的次年1月1日至12月31日。

本办法实施前已具有本市城镇户籍并符合参保条件的城镇居民，凡未在2007年11月30日之前按本办法参保缴费的，以及本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合参保条件的人员参保缴费后，其待遇等待期为6个月。

第十九条参保人员（在校学生除外）在下一个参保年度未按时足额缴纳基本医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，再次缴费将按重新参保办理，设立待遇等待期6个月，参保人员只享受参保缴费年度内剩余6个月的医疗保险待遇。

并逐步实现缴费年限与待遇水平相挂钩。

第二十条参保人员因门诊规定病种在门诊就医时，先由个人支付统筹基金起付标准，超过起付标准以上符合统筹基金支付范围的医疗费用，按照《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》规定，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按一定比例对病种进行限额支付。

第二十一条参保人员因疾病在门诊急诊抢救死亡的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按50%比例支付，支付限额为1000元。

第二十二条参保人员因疾病住院时，先由个人支付城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准，超过起付标准以上、最高支付限额以下符合统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按比例支付。

一、在校学生、学龄前儿童和未满18周岁非在校城镇居民因疾病住院的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例分别为：

一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）统筹基金起付标准为100元、统筹基金支付比例为80%、个人自付比例为20%；

区二级（含比照区二级，下同）定点医疗机构统筹基金起付标准为150元、统筹基金支付比例为75%、个人自付比例为25%；

市二级（含比照市二级，下同）定点医疗机构统筹基金起付标准为200元、统筹基金支付比例为70%，个人自付比例为30%；

三级定点医疗机构统筹基金起付标准为300元、统筹基金支付比例为60%、个人自付比例为40%；

特大型三级（特指中国医大附属第一医院、中国医大附属第二医院、沈阳军区总医院，下同）定点医疗机构统筹基金起付标准为500元、统筹基金支付比例为55%、个人自付比例为45%。

因急诊抢救在非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金起付标准和统筹基金支付比例均按三级定点医疗机构标准执行。

非本市户籍的在校学生寒暑假回家探亲期间，因急诊住院发生的符号城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为1500元、统筹基金支付比例40%、个人自付比例为60%。

在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民在一个自然年度内因病多次住院，不享受统筹基金起付标准递减待遇。

二、其他城镇居民因疾病住院的统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例分别为：

一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）统筹基金起付标准为300元、统筹基金支付比例为65%、个人自付比例为35%；

区二级定点医疗机构统筹基金起付标准为400元、统筹基金支付比例为60%、个人自付比例为40%；

市二级定点医疗机构统筹基金起付标准为500元、统筹基金支付比例为55%，个人自付比例为45%；

三级定点医疗机构统筹基金起付标准为800元、统筹基金支付比例为45%、个人自付比例为55%；

特大型三级定点医疗机构统筹基金起付标准为1000元、统筹基金支付比例为40%、个人自付比例为60%。

参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金