《血管超声检查指南》Word文档下载推荐.docx
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第八章血液透析动静脉内瘘多普勒超声检查指南
附录外周动脉脉冲多普勒频谱采集
编者分组
头颈部血管组：
组长：
华扬
编者（按章节为序）：
华扬、何文、段云友
腹部血管组：
王金锐
邓学东、王金锐、罗燕、李建初、唐杰
四肢血管组：
唐杰
唐杰、温朝阳、段云友、童一砂、秦卫
《血管超声检查指南》
编写委员会（按章节为序）
华扬
首都医科大学北京宣武医院
何文
首都医科大学北京天坛医院
段云友第四军医大学唐都医院
邓学东苏州市立医院
王金锐北京大学第三医院
罗燕
四川大学华西医院
李建初北京协和医院
唐杰
解放军总医院
温朝阳解放军总医院
童一砂澳大利亚墨尔本大学Austin医院
秦卫
北京大学第一医院
第一部分头颈部血管
第一章
经颅多普勒超声常规检查指南
一、目的
经颅多普勒（transcranialDoppler,TCD）检查是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗（如颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低频率（1.6～2.0MHz）的脉冲波探头对颅内动脉病变所产生的颅底动脉血流动力学变化提供客观的评价信息。
同时通过4.0MHz连续波或2.0MHz脉冲波多普勒探头检测颈总动脉（commoncarotidartery,CCA）、颈外动脉（externalcarotidartery,ECA）及颈内动脉（internalcarotidartery,ICA）颅外段全程获得相关的血流动力学信息。
1、通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变。
2、通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。
二、适应证
1、脑动脉狭窄和闭塞。
2、颈动脉狭窄和闭塞。
3、脑血管痉挛。
4、脑血管畸形。
5、颅内压增高。
6、脑死亡。
7、脑血流微栓子监测。
8、颈动脉内膜剥脱术中监测。
9、冠状动脉搭桥术中监测。
三、禁忌证和局限性
TCD常规检测通常无禁忌证。
但是在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%～10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：
1、患者意识不清晰，不配合。
2、检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。
四、仪器设备
1、超声仪：
TCD检查采用的超声仪应配备1.6MHz或2MHz脉冲波探头，具有多普勒频谱分析功能。
2、检查床：
普通诊查床，头部枕依患者舒适要求调整。
五、检查前准备
TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者（上午检查者）应注意正常进餐适量饮水，以减少血液黏度升高导致脑血流速度减低，影响检测结果的准确性。
超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。
相关信息：
①既往是否接受过同类检查及结果。
②高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。
③脑缺血病变的相关症状及体征。
④与脑血管病变相关的其他影像学检查结果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料。
⑤是否进行过脑动脉介入治疗及治疗后时间和相关用药、影像资料。
仪器的调整：
调整好检测的角度（仪器预设置多普勒角度≤30°
）、深度、取样容积的大小、多普勒频谱信号噪音比、滤波的大小、音频信号的强度、血流速度的量程等。
六、检查技术
1、检测部位及检测动脉
（1）颞窗：
分前、中、后三个声窗，通常后窗是检测大脑半球动脉的最佳选择，易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整，通过颞窗分别检测大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）、后动脉（PCA）和颈内动脉末段（TICA），并可通过压迫颈总动脉判断前交通动脉（AcoA）和后交通动脉（PcoA）。
（2）眼窗：
探头置于闭合的眼睑上，声波发射功率降至5%～10%；
通过眼窗可以检测眼动脉（OA）、颈内动脉虹吸部（CS）各段：
海绵窦段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。
在颞窗透声不良时可通过眼窗检测对侧ACA、MCA和TICA。
（3）枕窗：
探头置于枕骨粗隆下方，发际上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通过枕窗检测双侧椎动脉（VA）、小脑后下动脉（PICA）和基底动脉（BA）。
2、动脉检测鉴别
MCA：
经颞窗检测，取样容积深度为30～65mm，主干位于40～60mm，血流方向朝向探头，正向频谱。
压迫同侧CCA，血流速度明显减低但血流信号不消失。
对于MCA的检测要求在主干信号的基础上逐渐减低深度连续探测到30～40mm的MCA远端M2分支水平，要注意血流信号的连续性。
TICA：
沿MCA主干连续加深检测深度在60～70mm范围，调整声束角度使负向血流信号ACA接近消失；
获得单纯的正向血流频谱为TICA。
压迫同侧的CCA时TICA血流消失并出现短暂尖小的负向血流信号即可确定TICA。
当进一步向下调整探查角度时，可以获得颈内动脉虹吸部的血流频谱，经同侧CCA压迫试验与同侧的PCA相鉴别。
ACA：
在TICA水平深度在60～75mm的负向血流频谱即为ACA。
深度在75～85mm，可以检测到对侧半球的ACA（正向血流频谱）。
当AcoA发育正常时，同侧CCA压迫试验，ACA血流频谱从负向逆转为正向，对侧ACA血流速度明显升高。
当颞窗透声不良时，可经眼窗检测，声束向内上方倾斜，与正中矢状面的夹角为15°
～30°
，深度为60～75mm，通过CCA压迫试验鉴别。
眼窗探测到对侧ACA为正向血流频谱，MCA为负向血流频谱。
PCA：
经颞窗检测深度为55～70mm，以MCA/ACA为参考血流信号，将探头向枕部、下颌方向调整，当MCA/ACA血流信号消失，随后出现的相对低流速、音频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱为PCA的交通前段（P1段），探头方向进一步向后外侧调整，可检测到负向血流频谱，PCA交通后段（P2段）。
当PCA血流来自BA，PCoA发育正常时，压迫同侧CCA可使P1、P2段血流速度增加。
若PCA血供来自ICA，无P1段血流信号，仅获得负向的P2段血流频谱，压迫同侧CCA时，P2段血流下降。
OA：
经眼窗探头发射功率5%～10%，声束基本与眼球轴线垂直或稍向内倾斜10°
～15°
，检测深度为40～50mm，血流频谱为正向，PI值大于1.10。
压迫同侧CCA时，OA血流速度减低或消失。
CS：
经眼窗探测首先获得OA血流信号后增加取样容积深度为55～75mm，声束向内下或内上，海绵窦段（C4段）血流为正向，膝部为双向血流频谱（C3段），床突上段（C2段）为负向血流频谱。
VA、PICA和BA：
取坐位或侧卧位均可，探头放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，选择深度为55～90mm，通过调整检测角度，分别获得左右侧椎动脉负向血流频谱及小脑后下动脉正向血流频谱。
检查者应以不间断的椎动脉血流信号为基准，逐渐增加检测深度，在90～120mm可以获得负向、相对VA升高的基底动脉血流频谱。
3、正常脑动脉功能的评价
TCD对脑动脉功能检测评价主要通过以下几方面完成。
（1）取样深度：
双侧半球同名动脉检测取样深度基本对称。
（2）血流速度：
通常血流速度的计量单位是cm/s，包括峰值流速（peakvelocity或systolicvelocity,Vp或Vs）、平均血流速度（meanvelocity,Vm）、舒张末期流速（endofdiastolicvelocity,Vd）。
血流速度参考标准见表1、表2。
（3）血流方向：
朝向探头血流为正向，频谱位于基线上方；
血流背离探头为负向，频谱位于基线下方；
当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走向弯曲时，可以检测到双向血流频谱。
（4）血管搏动指数（PI）和血管阻力指数（RI）：
PI和RI是评价颅内动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标，PI=Vp－Vd/Vm，RI=Vp－Vd/Vp；
常规TCD检测结果分析以PI指数更为准确，正常颅内动脉的PI值为0.65～1.10。
（5）颈动脉压迫试验：
压迫颈动脉的位置，应在锁骨上窝水平颈总动脉的近段，不要在甲状软骨水平，避免压迫颈动脉球部，引起不良反应。
通过颈动脉压迫试验鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环功能状态。
图1
正常TCD血流频谱图。
（6）血流频谱形态分析：
TCD正常血流频谱周边显示为明亮色彩（如红色或粉黄色），中间接近基线水平为相对低流速状态，显示为蓝绿色或相对周边色减低形成“频窗”特征。
正常TCD频谱特征为收缩期S1峰（心脏收缩后形成收缩峰）、S2峰（血液进入大动脉后出现的血管搏动波）及心脏舒张早期形成的波峰D峰（图1），表1、2。
表1 颅内动脉TCD检测正常值（Aaslid1982）
表2 颅内动脉血流速正常值（cm/s）（国内参照标准）
4．注意事项
（1）注意患者头部位置，根据患者的头围大小不断调整检测深度、声束方向。
（2）检测动脉血流信号的连续性是观察血流动力学正常与否的重要因素。
（3）注意颅内动脉的解剖位置关系。
（4）注意动脉血流频谱方向的改变。
（5）比较双侧半球颅内同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性。
（6）正确利用颈动脉压迫试验，分析鉴别TCD检测结果。
（7）注意不同生理因素对脑血流速度的影响，见表3。
表3 常见生理因素对脑血流速度的影响
CBF:
脑血流量
七、检查报告
TCD检查报告包括临床诊断、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容。
1、超声描述：
①首先对所有被检测颅内动脉的血流速度、血管搏动指数（PI）进行两两比较是否对称；
若存在不对称性改变，应指出何者为异常；
并列出异常动脉的Vs/Vd。
②血流频谱形态、血流音频的描述。
③血流方向的评价。
④实施CCA压迫试验结果分析，提出侧支循环建立与检测依据。
2、超声诊断：
检查结论应包括解剖结构名称（如大脑中动脉、前动脉、椎动脉等）和血流动力学异常诊断，如血管狭窄和闭塞、血管痉挛、颅内压升高等。
八、临床常见病变的TCD检测
（一）颅内动脉狭窄和闭塞
1、适应证
（1）偏身感觉、运动障碍，交叉性感觉或运动障碍。
（2）感觉性、运动性语言障碍。
（3）头痛、眩晕发作、平衡障碍、晕厥。
（4）复视、视物不清、偏盲等。
（5）吞咽困难、构音障碍等。
2、操作方法及程序
（1）检测双侧大脑半球动脉、椎-基底动脉及颅外段颈动脉的流速，比较流速的对称性。
（2）检测动脉血流频谱，观察峰形、频谱内部分布状态。
（3）监听血流音频异常。
（4）观察血流信号的连续性。
3、颅内动脉狭窄的检测
（1）血流速度的变化：
典型血管狭窄的特点是节段性血流速度异常，狭窄段流速升高，狭窄近端流速正常或相对减低，狭窄远端流速减低（狭窄＞50%）。
颅内动脉狭窄（狭窄＞50%，＞40岁年龄组）血流速度诊断标准参见表4。
表4
40岁以上患者颅内血管狭窄＞50%的流速参考值（cm/s）
（2）狭窄程度的判断：
根据血流速度，并结合狭窄后血流速度、频谱和音频的改变进行分析判断。
（3）血流频谱特征：
随狭窄程度的增加频谱基线上下出现湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号形成的特征性频谱。
（4）血流音频改变：
随狭窄程度增加，音频出现低调或高调粗糙杂音以及乐音性或机械样血流杂音形成的音频特征。
4、颅内动脉闭塞
（1）MCA闭塞
MCA闭塞可以分为急性闭塞与慢性闭塞。
MCA主干急性闭塞：
沿MCA主干至远端M2段分支均无血流信号，同侧ACA、PCA、TICA血流速度正常。
MCA主干慢性闭塞：
主干至远端分支水平检测范围内可以检测到低流速、低搏动指数的血流频谱，随检测深度变化血流信号不连续。
病变同侧ACA和（或）PCA血流速度代偿性增快。
（2）VA闭塞
一侧VA血流频谱测不到，一侧VA血流速度明显升高（代偿），BA流速与健侧VA流速一致。
5、注意事项
（1）节段性流速改变是判断颅内动脉狭窄的重要因素。
（2）注意血流信号的连续性。
（3）对于大脑半球动脉闭塞的诊断，必须除外声窗透声不良或不透声原因，并经双侧颞窗检测结果一致才可证实MCA的闭塞。
（4）判断椎动脉闭塞，应反复检测，注意检测角度不宜向对侧倾斜。
（二）颅外段颈内动脉狭窄（重度）和闭塞
（1）偏身感觉、运动障碍。
（2）单眼一过性黑朦。
（3）感觉性或运动性语言障碍。
（3）头痛、头晕。
（4）复视、视物不清等。
（1）检测颅外段CCA、ICA、ECA。
（2）检测双侧颅内动脉和椎-基底动脉。
（3）颈动脉压迫试验，判断颅内动脉侧支循环的建立。
（4）检测眼动脉和颈内动脉虹吸部血流信号。
3、颅外段颈内动脉狭窄
以颈内动脉狭窄≥70%病变程度为标准所检测到的典型血流动力学特征：
（1）病变侧颅外段颈内动脉血流速度异常升高，高于健侧同名动脉流速1.5倍以上，患侧MCA、TICA、CS流速减低，健侧ACA流速相对升高（AcoA开放），患侧PCA流速升高（PcoA开放）。
（2）患侧颅外段颈内动脉可探测到湍流频谱，双侧颅内同名动脉血流频谱形态不同，患侧MCA、ACA、TICA峰融合、峰钝。
（3）患侧颅外段颈内动脉的血流音频高调粗糙，可闻及湍流形成的紊乱血流音频或血管杂音。
（4）患侧MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明显低于健侧。
（5）患侧ACA血流方向由负向逆转为正向（前交通支开放）。
患侧OA血流方向由正向逆转为负向（颈内－外动脉侧支循环开放），伴血流速度相对减低或升高（与侧支循环血流量相关）。
（6）检查患侧MCA时，压迫健侧CCA，患侧MCA流速明显减低（前交通动脉开放征）。
检查患侧PCA，压迫健侧CCA时，患侧PCA相对升高，证实患侧后交通动脉开放。
4、颅外段颈内动脉闭塞
颈内动脉闭塞与颈内动脉重度狭窄（≥70%）的区别在于颅外段颈内动脉血流信号消失，颅内动脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基本一致。
（1）注意双侧半球同名动脉的流速、频谱形态、PI值的比较。
（2）正确采用颈动脉压迫试验，帮助鉴别侧支循环建立的血流动力学改变。
（3）正常人可以存在颅底动脉环（Willis环）发育不良，并非每一位颅外段颈内动脉狭窄或闭塞的患者均能检测到典型的颅内侧支循环开放血流特征，要根据血流动力学的变化综合分析。
（三）脑血管痉挛
1、适应证
（1）突发全脑头痛伴恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，临床诊断蛛网膜下腔出血者。
（2）脑动脉瘤术后或介入治疗后患者出现突发一侧肢体运动障碍等。
（3）脑外伤患者临床症状加重，疑脑血管痉挛。
（4）各种脑肿瘤术后临床出现迟发性脑缺血症状等
（5）明确蛛网膜下腔出血，影像学检查结果提示无新鲜出血，但患者临床症状加重者。
（1）了解患者发生脑血管痉挛的原发病变（原发性或继发性蛛网膜下腔出血）。
多数患者在床边完成TCD检测或监测。
（2）动态观察双侧颅内动脉和颅外段颈内动脉血流速度变化，TCD检测1～2次/d，视患者病情采用连续或间断血流速度检测或监测。
（3）动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA流速比值的变化。
3、检测分析指标
（1）前循环重点观察大脑中动脉主干（深度50～65mm）血流速度变化，平均血流速度大于120～150cm/s时可以认为轻-中度血管痉挛血流改变，当平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痉挛（表5）。
（2）后循环动脉重点观察椎-基底动脉的血流变化，血管痉挛的诊断速度低限分别是平均流速80cm/s和95cm/s。
（3）在没有全脑充血的情况下，大脑中动脉平均血流速度每天增加25～50cm/s可视为异常（血管痉挛程度加重）。
（4）Lindegaard指数（血管痉挛指数），即颅内大脑中动脉平均流速与颅外段颈内动脉平均流速比值（MVMCA/MVEICA）,正常人为1.7±
0.4，Lindegaard指数是辅助参考指标常用来作为判断血流速度增快是脑血管痉挛还是全脑充血性血流动力学改变，当Lindegaard指数＞3时，常认为发生了血管痉挛，而≤3则认为是全脑充血状态血流动力学无改变（表5）。
4、注意事项
（1）检查脑动脉痉挛主要针对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤或开颅手术的患者。
（2）注意动态观察血流速度变化。
（3）血管搏动指数升高、血流速度下降并非血管痉挛的缓解，应注意颅内压增加，脑灌注压减低导致的血流速度下降。
（4）根据颅内MCA与颅外颈内动脉流速比值（MCA/EICA）判断脑血管痉挛程度，见表5。
表5脑血管痉挛程度分类
（四）脑动静脉畸形
（1）偏头痛进行性加重。
（2）进行性神经功能障碍，一侧肢体发育不良，反复发作的肢体功能异常等。
（3）头痛伴视乳头水肿、颅内压升高。
（4）CT、MRA提示颅内血管畸形，临床需要了解供血动脉血流动力学改变信息。
（5）已经诊断为脑动静脉畸形或接受外科手术或介入治疗的患者需要定期随访观察者。
（1）通过检测双侧颅内和椎-基底动脉血流，确定参与脑动静脉畸形（arteriovenousmalformation,AVM）的供血动脉，记录双侧颅内前循环及后循环各支动脉血流速度。
（2）分析记录供血动脉的血流频谱特征。
（3）比较供血动脉与非供血动脉的血管搏动指数。
（4）采用颈动脉压迫试验，观察供血动脉的自动调节功能。
（5）采用过度换气和/或屏气试验，观察供血动脉的血管舒缩反应力。
（1）AVM供血动脉的收缩期峰值流速（Vs）与舒张期（Vd）血流速度非对称性增加，血流速度比值（Vs/Vd）＜2：
1（正常动脉Vs/Vd为2.0：
1～2.4：
1）。
（2）血流频谱形态异常，舒张期流速的异常升高，出现频谱增宽，舒张期血流下降无平滑线形特征，呈“毛刺样”改变，频谱内部血流信号强度分布不均，基线上下方可出现涡流或湍流频谱。
（3）血流音频紊乱，高低强度音频混杂，似“机器房”样。
（4）供血动脉血管搏动指数明显减低，呈低搏动性改变。
（5）供血动脉血流速度于颈动脉压迫试验前后无明显变化，自动调节功能减低或丧失。
（6）供血动脉于过度换气或屏气试验前后血流速度变化不明显，说明AVM的供血动脉血管舒缩功能下降或丧失。
（7）颅内窃血征，非主要供血动脉的血流速度减低或血流方向逆转。
（1）对AVM供血动脉的高流速应与重度脑动脉狭窄性病变相鉴别。
（2）应全面检查所有参与供血动脉的血流动力学特征，与非供血动脉血流特征参数进行比较。
（3）可疑AVM血流改变时，应通过颈动脉压迫试验和过度换气或屏气试验前后脑血流动力学的变化进行综合分析。
（五）锁骨下动脉窃血综合征
（1）一侧上肢乏力、感觉异常、疼痛、发凉等。
（2）头晕、眩晕、晕厥、共济失调等。
（3）双侧视觉障碍、复视。
（4）吞咽困难、饮水发呛。
（5）双上肢血压相差20mmHg以上、桡动脉搏动不对称。
（6）锁骨上窝可闻收缩期血管杂音者。
（7）无脉症。
（1）选择脉冲波多普勒超声探头检查椎-基底动脉血流。
（2）选择连续波多普勒探头检测双侧上肢动脉血流，特别是桡动脉。
（3）观察病变侧椎动脉血流方向的变化。
（4）选择连续波或脉冲波（需调整检测深度和发射功率在5%～10%，探头功率不宜过高）多普勒探头检测双侧锁骨下动脉血流。
（5）双侧上肢动脉血压的测量。
（1）双侧椎动脉流速不对称，患侧椎动脉流速低于健侧。
（2）患侧椎动脉血流频谱出现①收缩期切迹（隐匿型窃血），②血流方向部分逆转，血流频谱呈现双向“振荡型”改变（部分型窃血），③血流方向完全逆转，频谱呈单向“脉冲型”改变（完全型窃血）。
（3）健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健侧椎动脉流速高低一致。
（4）患侧上肢动脉流速减低，失去周围动脉血流频谱特征，呈相对低搏动性血流特征。
（5）患侧锁骨下动脉流速异常升高（狭窄特征）或近段血流信号探测不到，远段流速减低伴低搏动性改变（锁骨下动脉闭塞）。
（6）隐匿型窃血患者束臂试验阳性（患侧上肢袖带加压试验前后，椎动脉血流逆转明显）。
（1）注意椎动脉检测角度调整，避免角度过大遗漏患侧椎动脉的典型血流动力学特征。
（2）可疑锁骨下动脉窃血的患者，应首先注意双侧桡动脉搏动的非对称性及双上肢动脉血压的不对称性。
（六）颅内压增高
各种原因导致的重症脑病患者。
（1）持续性监测或间断性检测双侧颅内脑动脉和椎-基底动脉血流。
（2）持续监测脑血流速度变化，通常采用双侧MCA为监测血管，连续观察各项血流参数变化。
（1）血流速度变化随颅内压增加，脑动脉血流速度逐渐减低。
早期以舒张末期流速下降明显，平均流速相对减低。
晚期收缩期流速明显下降，舒张期血流速度接近基线水平。
（2）随颅内压增高PI值呈进行性增加。
（3）随颅内压增高，TCD血流频谱呈现高阻力型改变，正常的收缩峰（S1峰与动脉搏动波S2峰融合）呈单一高尖峰；
舒张期波峰出现动态改变，初期明显升高，晚期消失。
（1）动态观察脑血流参数变化。
（2）注意患者临床症状和体征的变化，区分非颅内压升高出现的高阻力型血流频谱改变。
（3）注意鉴别平均动脉压下降产生的相对颅内压增高的血流动力学变化。
（七）脑死亡
无论何种原因导致的脑细胞功能不可逆性丧失，而脑以外的生命功能如心脏搏动、呼吸功能在药物或仪器的维持下尚存，此种状态即为脑死亡。
各种原因引起的重症昏迷的患者，都有可能因病情的加重进入脑死亡状态。
（1）首先检查患者是否实施去骨瓣减压术对双侧颅内血流速度的对称性影响。
（2）检测颅内、外所有动脉的血流信号。
（3）前循环以MCA、后循环以BA为主要判断血管。
（1）收缩期流速逐渐下降随呼吸节
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