实习一开髓法Word格式.docx

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（图十三）

要求：

掌握窝洞的结构，个部分名称，符号及窝洞的分类。

各类窝洞的标本：

模型、挂图。

实习内居：

观察窝洞标本模型。

（l）窝洞的分类（G·

V·

Black分类）

第一类洞：

窝沟点凉龋形成的窝桐

第二类洞：

双尖牙与磨牙邻面龋形成的窝洞。

第三类洞：

切牙与尖牙邻面龋不包括切角形成的窝洞。

第四类洞：

切牙与尖牙邻面龋包括切角形成的窝洞。

第五类：

唇、颊、舌面近齿龈1/3处的洞。

（2）窝洞的结构：

洞窝是由洞壁、洞角与洞缘构成。

洞壁：

组成窝洞的的各面统称为壁。

按其所在部位命名如近中壁、远中壁、颊壁、舌壁、酿壁、轴壁和髓壁。

洞角：

线角——两个洞壁相交而成之角为线角，据两相交之洞壁而命名，如颊轴线角，龈轴线角，轴髓线角等。

点角——三个洞壁相交所成的角称为点角，以相交的洞壁而命名，如颊酿轴点角，舌酿轴点角等。

洞缘：

洞壁与牙面相交所成的窝洞边缘，窝洞外形系由洞缘所构成。

（3）窝洞的名称及符号：

据窝洞所在面的部位而命名，如说颌面洞，近中颌面洞等。

也可以面的数目而称为单面洞或复面洞。

窝洞的符号：

以所在面英文名称的第一个字母作为符号，列举如下：

切端为I（Incisalsurface）颊侧为B（Buccalsurface）

舌侧为L（lingwalsurface）颌面为O（Occlusalsurface）

唇面为La（Iabialsurface）近中面为M（Mesialsurface）远中为D（Distalsurface）符号应按习跳的排列顺序书写，记在牙位的右上方，如60、5D07MO等。

近中颌写为MO，不写为OM，其他如DO,MOD,BO,BOD等均为习惯写法。

图十四

牙位的符号：

8-1

1-8

恒牙：

由中切牙依次排号，例如1为左上中切牙，4为右上第一双尖牙，以此类推。

例：

右上中切牙为11，左下第一恒磨牙记为36。

牙位和口腔区域标式法、GB、9938一88

（4）石膏牙备洞：

①按离体牙备洞原则。

②测量离体牙釉质厚度，在石膏牙上放大倍数。

③操作前，先在石膏牙上进行设计洞形，再进行雕刻。

（I类，2类，3类，4类）

石膏牙4个、雕刻刀、尺子、铅笔。

操作步骤：

按要求用铅笔在石膏牙上先画出窝洞的外形，户然后再雕刻成窝洞，分别在下领第二磨牙预备纥颌面洞，上双尖牙，上第一磨牙预备DO或MO洞，下领第一磨牙上预备MOD洞，前上牙

预备3类洞（复而）,4类洞。

首先预备1类洞，先在外形线内的坐毫米开始雕刻，形成洞壁，注意用力方向和支点，洞的探度相当于牙本质浅层，洞壁垂直于髓壁，呈底平壁直的盒状洞形。

2类洞：

邻面敌壁位于颈缘线上，颊，舌侧壁向颌方微聚合，颊舌侧壁位于自沽区，抬面超过近中边缘峭，在颊舌尖之间形成窄的鸡尾峡部，顺窝沟在近中凹内，不越过斜嵴形成

鸠尾，鸠尾峡宽度为颊舌间距离的1/4-1/3.雕刀放在外形线内侧半毫米处开始，先制备临面部分，轴壁与牙邻面外形一致，均匀深度，颌，舌侧壁的方向应与相应部位的釉柱方向一致，龈轴线角接近直角。

完成的洞形为洞缘为设计时的外形浅，按妥求的深度形成底平壁直的盒状洞。

3上中切牙设计邻舌洞外形，令面唇侧缘与唇面平行，切缘和龈缘向舌侧稍聚合，越过近中边缘嵴为鸠尾峡部，鸠尾峡为邻面舌侧宽度的1/4-1/3鸠尾位于舌面凹内，不损伤舌隆突，避免扩到1/3区，先制备邻面部分，轴壁平行于牙的近中邻面，龈壁，唇壁，切壁与近中轴壁垂直，深度一致，呈唇方大于舌方的梯形盒状。

舌侧轴壁与舌面平行，龈壁，远中壁，切壁与舌轴壁垂直，鸠尾峡位于边缘嵴内。

修整洞型，使点，线角清晰，壁直，底平，近轴，舌轴线角园钝，单面洞的3类洞，洞外形与牙邻面外形相似，呈钝圆的三角形。

侧壁垂直于轴壁，底平壁直的盒形。

4类洞：

在双尖牙颊面近龈1/3处画出4类洞外线，即近似肾形的椭园形，龈缘距牙颈部3-5mm，并平行于颈缘，近，远中洞缘不超过牙齿轴面角，颌缘位于龈1/3线上，洞底为与颊面外形一致的弧面，洞壁与洞底垂直，近，远中壁与相应部份的釉柱方向一致，要求深度一致，壁直，线角清晰。

五、注意事项：

（一）窝洞底平，壁直，点线角清楚。

（二）窝洞外形曲线呈延缓，圆钝的曲线。

（三）劲尽量保护牙尖，边缘嵴，斜靖、嵴；

（四）颌面包括所有窝沟，邻面扩展到自洁区。

（五）按石膏牙与离体牙的放大比例制备洞型。

实习三离体牙上预备洞形

目的：

通过在离体牙上预备洞形，掌握各类窝洞的预备方法，操作步骤以及洞形的要求。

本实习在仿头模上进行操作，尽量模拟临床情况，必须注意术式、支点、滋导械的使用等。

备洞用离体牙均为无龋牙，囚而除去龋坏牙齿组织的步骤可在另外有龋的牙上练习（见实习六）。

器械：

电机、机头、钻针、仿头模、带有离体牙的上、下须石膏模型、弯盘、探针、口镜、摄子、气枪、涡轮机。

（一）磨牙颌面洞

（l）：

设计外形：

①洞缘应位于健康的牙组织上。

②深窝沟应包括于洞形内，以避免发生继发龋。

③应尽量保留牙尖和嵴（边缘嵴、斜嵴等），因为这些部位均能承受强大的咀嚼力量。

洞的外形应为延缓的曲线。

（图十五）

图十五第一类洞形的面及近远中向剖面

（2）用锋利的小圆钻或小裂钻自中央窝处钻入牙体组织，穿过釉牙本质界达牙本质内0.5mm左右，由于牙釉质与牙本质硬度之差别，钻针进入牙本质内时，术者手指可感觉阻力减少，且磨下的牙本质粉末也显然增多。

当钻透过釉牙本质界后，立即按所设计的外形扩展，注意向侧方向加力，不要再向深部加力以避免再使窝洞加深，但在扩展时应一次达到要求深度，不可层层加深，以免产热刺激牙髓组织与耗费时间。

（如果使用高速涡轮钻，则应按外形层层加深，以便降温水往能喷射在钻针头上。

）

扩展外形时可选用较大的倒锥钻或大裂钻，钻磨方向应与牙的长轴平行，以免窝洞底不平。

使用倒锥钻时，应随时将钻针向颌面提起，以便将悬垂的釉质磨去，备洞的过程中，钻下的牙本质粉末可以随时以气枪吹净，以免影响视野，使用钻针时要断续钻磨，不要持续钻磨，以免产热过多。

用电机钻磨牙体时，在没有降温设备的条件下，要保持洞内干燥，因为湿热对牙髓的刺激更大。

〔3）窝洞形成后，修整洞壁使直而光滑，且与洞底相垂直，洞缘不应有悬垂之釉质，洞底为一平面，呈壁直底平的盒形。

一6一

（二）磨牙邻颌面洞：

（1）设计外形：

窝洞外形颌面部分基本与颌面洞同，包括主要窝沟以防止继发龋，为防止充填物向水平方向脱落，颌面作成鸠尾形，位置应在中央窝沟部分以避免因磨去过多组织而伤及牙尖下之髓角，鸠尾峡（及狭窄部分）应放置在颊舌两尖之问。

邻面外形似一口略小于底之盒状．颊壁与舌壁均应扩展到外展区以避免继发龋坏，龈壁可放置在接近牙颈部位，在牙颈线上与髓壁平行。

（图十六）

图十六二类洞

（2）寻开口和预备邻面：

因为此类窝洞为邻面龋坏而制备，故应从邻面开始预备用小裂钻或小圆钻在颌面之近中（或远中）边缘嵴的釉牙本质界内少许向龋坏处钻入，并向颊舌方向钻动。

稍扩大窝洞后，改用较大的裂钻继续扩大邻面洞形（在离体牙上也可用小砂轮将边缘嵴的釉质磨去，到达釉牙本质界后再换用钻针，此法可节省时间及减少钻针之磨耗）。

（图十七》

用较大裂钻完成邻面洞壁及轴壁，颊舌洞壁应位于外展区，不应有悬垂之釉质，龈壁原则上应包括邻面龋坏，接近牙龈缘即可，龈壁应为一平面，不可过宽与轴壁互交为近90度角。

（3）颌面鸠尾形的预备：

用中号倒锥或裂钻自邻面之釉牙本质界下约0.5深处向中央窝扩展洞形，形成颌面鸠尾，鸠尾应在中央窝处包括中央窝邻近的深沟，鸠尾峡部应位于颊舌两尖之间，但也不应过窄，如过窄则易使充填体折断，如过宽则影响固位，且易使髓角穿露，抬面鸠尾形的大小应与邻面部分对应，如过小则充填体的固位作用不足，过大破坏过多的健康牙组织。

（4）修整洞壁，使点线角清楚。

图十七二类洞备洞步骤

（三）前牙邻舌而洞（三类洞）

（1）设计外形：

邻面的外形似一梯形，唇壁与唇面平行，切壁与龈壁均与该处釉柱之方向平行。

舌面鸠尾的范围近远中壁不超过舌面中线，以保留较多之牙组织，龈壁不损伤舌隆突。

不超过切缘1/3．以免因洞壁过薄而至牙齿崩裂。

（图十八）

一7一

图十八三类洞形

（2）备洞：

先预备邻面部，方法与邻颌面洞形中之邻而预备法相似，用小圆钻在舌面之远护中（或近中）边缘嵴向龈洞钻入，洞形稍扩大并加探后，改用较大号裂钻扩展形成洞形的邻面部分。

然后用较大人裂沾自邻而约1mm之深度按外形设汁向舌面窝扩展舌而鸠尾。

（3）修整滴壁使光滑，洞底均与牙外表相平行。

（4）参观III类洞变异形之模型

（四）尖牙近龈1/3洞（五类洞）

（l）设计外形：

窝洞外形应沿牙颈外形作成肾形，洞的切缘可止于颈部1/3与中1/3交界处，龈缘近龈即可。

（图十九）

图十九五类洞形

用小倒锥钻钻入窝洞中央达到牙本质内约0.5mm，更换较大倒锥钻或平头裂钻，可先形成近，远中壁然后向中线扩展连接完成洞形，注意随时改变钻针方向，与该点釉柱方向一致并保持钻针的深度一致，使洞底成为一与牙外形一致的凸面，洞壁均与底相垂直，洞的深度在各个部份均相等。

（3）修整洞壁，使洞底光滑。

实习四龋坏牙备洞，开髓练习

1．体会腐质的性质，如何除去，除净的标准。

2．无基釉（悬釉）

3．组织破坏多的洞形设计。

做2一3个龋坏离体牙，结合破坏情况，按开髓原则开髓腔，然后修整洞形，以符合备洞原则，主要设计抗力形和固位形。

按所分配到的龋坏离体牙，先做好开髓和洞形的设计，经指导教师同意后预备。

～8－-

实习五充填材料的应用

（一）银汞合金：

目的与要求：

1．了解窝洞的充填目的。

2了解银汞合宠的性质及使用的适应症。

3．掌握银汞合金汞化的研磨方法。

4.掌握银汞合金的充填方法，选择及使用各种充填器械。

5．热悉成形片使用的目的及操作。

器械；

1．备好洞形的离体牙数个（颌面洞，邻颌面洞）。

2．银粉、汞、乳钵、乳棒、银汞搅拌器。

：

3．银汞输送器、银汞压缩器、雕刻器、光滑器、成形片，形片夹（No.1,No8，成型夹）、楔子。

实习内容及方法：

（一）银汞合金的汞化（Amalgamation）:

1．根据窝洞大小按汞与合金粉末重量为8:

5的比例，取适量的汞与合金放入洁净钓乳钵中。

2．用乳棒以每分钟120转的速度，约3一4斤的压力研磨1一2分钟使汞与合金粉充分结合。

3．将调好的银汞放在清洁的橡皮布上，用手指揉搓约20一40秒钟。

至有握雪感，用手指压之见有指纹，放玻版上可立起时，即可用以充填。

（二）银汞充填给面洞

1．清洁干燥窝洞

2．取少量汞合金挤出多余的汞。

3．用汞合金输送器输送入洞内，用小充填器由中心向四周加压于洞底的线角及倒凹处，然后换较大的充填器，一层压好后，用力应较大，使汞合金与洞壁密合，并将多余之汞挤出，直至将窝洞填满，最后再用大充填器压出多余的汞。

充填应于2一3分钟内完成。

4．充填后，当汞合金初步变硬时即可雕刻，用雕刻器除去洞面过多的汞合金。

并刻出应有的解剖外形。

5．用光滑器使银汞表面光滑。

6．在临床上，让患者轻轻咬合，检查充填体上有无亮点，若有亮点表明充填物过高，应当修整，直到咬合后充填体不再出现亮点为止，并应告诉患者，充填后当天不用患牙一侧咀嚼食物，24小时后方可使用。

7．磨光：

银汞充填后24小时即可进行磨光，先用小石轮将过高点磨去，然后用磨光钻用中等速度磨光充填物表面，使之光滑。

磨光时应选用与充填体形状、大小相应的磨光钻。

（三）远中颌面洞的银汞充填：

1．选择与洞形大小合适的成形片及成形片夹子，然后将成形片安装在夹子上，将成形成

片之凸面覆盖于窝洞的龈里，并调整成形片夹至成形片与牙紧密贴合，检查龈壁与成形成之间有无空隙，如有空隙应加入楔子，使成形片与龈壁紧密无隙，然后千燥窝洞，才能进行银汞充填。

NO.8成型夹可适用于近中、颌面、远中（MOD）之三而洞，以及乳牙两面洞的了填，使用时成形片要与牙紧密贴合，充填方法同上、取下时先放松成形片，然后轻轻仅下，注意勿将银汞带下。

2按前述方法将汞合金这入洞内，应先充填邻而，耳充镇颌面。

3充填完成后，除去多出表而的汞合金，升用手困定成形片，轻轻拧讼调节成形片夹的螺丝钉，将成形片夹取下，再将探针轻轻拨动成形片使其与牙齿分离，然后向颊舌向拉落成形片，松动后从颌方取出成形片。

4．雕刻解剖外形：

邻面如成形片安装紧密，可不必雕刻，以免影响邻面接触。

雕刻水面时亦不应损伤边缘，邻面近龈处应密合，不能留有银汞悬突，以免刺激跟乳头而引起龈乳头炎。

5．磨光同颌面洞，邻面可用砂布条或钢砂条磨光。

四、银汞充填近龈1/3窝洞

充填步骤同颌面洞。

（二）磷酸锌粘固粉充填与垫底

学会对磷酸锌粘固粉的使用及调合的操作法。

充填和垫底1一2个牙。

（一）窝洞充填。

（1）调合粘固粉：

取少许粉末放于调合版的一端，滴一滴液体于调合版的另一端。

将粉末分为数份，逐份加入液体，调拌均匀至成拉糊状，此时的粘度最强，用调合刀取少许试之，成拉丝状即可充填，调合应在1/2一2分钟内完成。

（2）千燥窝洞。

用充填器取少量调好的粘固粉放入洞中，用充填器涂布粘固粉使之充满洞底及线角处，再取适量粘固粉将窝洞充满，在其完全凝固前即应除去过多的粘固粉，并雕刻外形，若掌握不好，粘固粉已凝固则可用石尖磨除过多的粘固粉。

（二）窝洞垫底：

（图二十）

图二十水门汀垫底

一10一

（I）调合粘固粉：

方法同前，在呈拉丝状后，继续加入粉末，调至其呈面团状时，即可用调合刀切成片或搓成条时即可使用。

（2）预先干燥窝洞（临床并应隔离唾液），用充镇器取适员的粘固粉放入洞中，尽快用充镇器的平头将粘固粉紧压子洞底，压时应自中央压向四周，避免在巾央形成凹而，洞底只能垫于牙本质壁上，复面洞垫底，只能垫于髓壁及近髓轴壁的牙本质上不能垫在龈阶上．垫水门汀后，应使窝名引长持足够的深度，线角修整清楚．因此，垫底过高或粘附于洞壁，应于未完全凝固时用挖匙除去，或凝固后用钻修整，以免形响银汞充填体的固位l。

附：

牙胶（暂封窝洞用）

用途：

牙髓治疗封药或嵌体预备窝洞后暂封剂

牙胶棒、牙胶充填器、已备洞后的离体牙，酒精灯等。

（1）：

干燥窝洞

（2）用牙胶充填器先在酒精灯上烤热，然后切牙胶棒（利用牙胶加热变软，冷却变硬的性质）取需用量，在酒精灯上烤软，温度不可过高，以免刺激牙髓组织，可先于手背试之，不烫手时即可将牙胶置于窝洞中压紧，雕刻时亦需将充填器烤热再雕刻，注意窝洞应干燥无水气，遇有水气则牙胶不易与洞壁粘附，不能封入窝洞，易于脱落。

（三）光固化复合树脂充填

掌握光固化复合树脂充填材料充填的洞形预备及充填步骤：

用光固化复合树脂完成一个III或IV类洞的充填。

器材；

电机、涡轮机、充填器、检查器、敷料盒、离体牙、垫底材料、酸蚀剂、盖色剂、冲洗器、吸唾器，气枪、深色防护眼镜、釉质粘合剂、光固化复合树脂、固化可见光灯、比色板、赛璐之条（玻璃纸）、咬颌纸、磨光砂片及磨光钻。

实习内容：

1．清洁牙齿：

除去软垢、牙石、牙斑和污染物，用水彻底清洗。

2．选择颜色：

在自然光线下，牙面湿润时，用比色板对比正常邻牙颜色，选择相似色调的充填材料。

3．除净腐质：

尽可能保留健康的釉质。

4．垫底：

暴露的牙本质用CaOH：

或其他垫底材料覆盖。

5．制备洞斜面：

用裂钻在洞缘的釉质上预备洞斜面，其宽2mm与洞壁延长线呈20一40度角。

6．酸蚀处理：

隔湿，干燥窝洞，用小毛刷将酸蚀剂均匀地、轻轻涂布于釉壁上，1分钟后加压冲洗，吹干。

这时可见酸蚀的釉质面呈白奎色，不透明。

在临床操作时，应注意酸蚀后不能漱口，避免唾液、血液等污染酸蚀后的牙面。

7．涂釉质粘质剂：

吹干牙面后，立即用小毛刷蘸釉质粘合剂轻轻涂在酸蚀过的釉质上，用气枪轻吹，使粘合剂层分布均匀，光照20秒钟，如果牙色过深，可再涂一层遮色剂，光照40秒钟，

8，充填复合树脂材料：

按选定的牙色，挤出树脂材料，充填于窝洞内，稍加压，使之

一11--

与洞壁密合，恢复、修整牙齿外形，光照40秒钟，如果复合材料厚度超过2mm，应分层充填，光照，每次充理厚度应少于或等于2mm，光源头距充填材料2一5mm。

9磨光调颌：

用咬合纸试咬合关系，调磨高点，用金刚钻修外形，砂轮，砂纸片磨光。

磨光需在冷水冷却下操作。

注意事项：

1．酸浊后牙面绝不能再被唾液、银沟液污染。

2．如果酸蚀后牙面出现现白恶状，可再酸蚀1分钟。

3．光照时间每次必须连续10秒钟，否则不易固化。

4使用的各冲材料，及时加盖、干燥、避光．低温保存。

（四）玻漓离子水门汀：

多用于III类和V找洞充填。

较稀的糊剂，粘合性较强，因其对牙髓无刘激性，故可直接充填深沉。

调法；

粉与液比例3：

1（根据不同材料要求）调配时不得停留，30秒一1分钟内完成。

充填时窝洞应严格隔湿及干燥，充填修整后，充填体表面应涂沽脂以防水气污染并保持充填物的水分。

”

一12一

实习六牙髓治疗法

学会干髓治疗的操作步骤及操作方法。

器械、药物

（1）磨牙l一2个、电机、钻针、探针、镊子、敷料盒、牙胶充填器、银汞充填器。

（2）失活刹（三氧化二砷、金属砷、二氯甲醛、蟾酥失活剂均可），甲醛或甲灌制剂（如F.C.（甲醛甲酚合剂））,下髓剂，硫酸锌粘固粉（水门汀）、银粉汞。

（一）封失活剂：

在仿头模袂体牙上开髓至穿髓即可，隔离唾液擦干窝洞，取小米大的失活剂放到露髓孔处，不要加压，用牙胶充填器将适量的氧化锌。

丁香油（ZOE）糊剂严密封闭窝洞，可用湿棉球，轩压入洞中并修整氧化锌的外形，注意勿使失活剂移位，尤其邻面洞要防止失活剂推向龈乳头处，除去过多的糊剂，勿使凝固后拾面有过高现象和压迫龈乳头。

封失活剂需要时间：

三氧化二砷（AS2O3）2一3天，金属砷7一10天，三聚甲醛需二周左右。

（二）干髓治疗步骤

（l）取出上次封的失活剂，邻面洞要先检查有无软组织烧伤。

（2）除掉洞内腐质、悬釉、清洗窝洞、揭髓顶，使髓腔充分暴露，要防止破坏过多的牙体组织，对过陡的牙尖进行调磨。

（3）用挖匙把冠髓挖除，最好挖到根管口内少许，以免牙髓断面出血，并能更彻底的去除感染牙髓，然后用生理盐水冲洗窝洞。

（4）放干髓剂：

隔离唾液，擦干窝洞，用浸有甲醛或甲醛制剂的小棉球放在根髓断面处片刻后（甲醛浴），取出含药棉球，再放适量干髓剂于根管口处，使其紧贴根髓断面，但不能加压。

邻面洞要防止将干髓剂压到龈壁上。

（5）充填窝洞：

在干髓剂上用水门汀垫底。

垫底后洞的深度为2.5毫米左右，邻面洞在邻面留出约2毫米宽的龈阶，应将干髓剂封闭于髓腔中，并形成清楚的龈阶（牙体组织）和颌阶（水门汀）后用银汞充填，（图二十一）。

图二十一干髓治疗步骤

一13一

（]）封失活剂时，要干燥窝洞，失活剂必紧贴在穿髓孔处，严封在洞内，避免烧伤软组织。

（2）放干髓剂需适量，不要过多，也不要加压以免引起术后痛。

牙髓塑化疗法

学会牙髓塑化治疗的技术操作。

器械，药物：

（1）前磨牙及磨牙会1一2个、镊子、扩大器、拔髓针、光滑髓针、敷料、氧化锌充填器、银汞充填器。

（2）甲醛或甲醛制剂（FC），木榴油、塑化液、氧化锌丁香油糊剂（ZOE），水门汀（磷酸锌粘固粉）银粉、汞。

（一）在跳牙或双尖牙上开髓，揭髓顶，将拔髓针插于根管内深约2/3处发出大部牙髓活髓牙可麻醉下或失活后拔髓，根管细小拔髓针不易进入者，可用细扩大器，紧贴根管壁部分残髓锉出、并在根管内造成一个通路，使塑化液易进入根管。

牙髓坏死并已分解，则不需拨髓，滴入2％氯亚明，荡洗根管，溶解根管内物质，再用水冲洗，用棉球擦干。

（二）塑化：

（1）配制塑化液：

把1、2、3液按05ml05ml,0.12ml的比例滴入塑料小瓶盖内或注射器中（容器应干燥无水），第三液在室温高时可酌情减量。

（2）隔离唾液，擦干窝洞髓腔，将棍合均匀的塑化液注入或用镊子放入髓室中，并用滑髓针或细扩大器将塑化液导入每个根管中，再用棉球把塑化液吸干，再注入塑化液并导根管，再吸干，如此反复操作3一4次，最后一次导入塑化液后，不要吸干，用适量的氧锌糊剂放在窝洞内，并用浸有塑化液的小棉球将糊剂压入髓室，以将塑化液封闭于根管内然后用水门汀垫底，银汞充填。

注意：

（1）上颌牙齿塑化前，调整病人体位，使头后仰，达到患牙长轴与地面平行。

（幻上后牙远中邻面洞，塑化前先用氧化锌糊剂做好假壁