第十六章功能性外科与计算机辅助外科Word文档格式.docx

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这些并发症所致的功能障碍严重地影响着病员的生存质量。

随着口腔颌面肿瘤基础与临床研究的深入，多学科综合治疗模式的引入，人们对于恶性肿瘤根治性切除的治疗选择上渐趋于理性化：

诸如否定了舌癌沿下颌骨下缘内侧骨膜转移的传统概念，使舌癌手术中下颌骨连续性的保留成为可能；

对临床颈部淋巴结阴性（cNO）的病员，在实施颈淋巴清扫术（neckdissection）中采用了三保留，即保留颈内静脉，副神经以及胸锁乳突肌的所谓功能性颈淋巴清扫术（functionalneckdissection）。

由于保存了颈部的重要结构，因而明显提高了病员术后的生存质量。

由此，口腔颌面功能性外科的理念被提出，并逐渐受到了人们的重视。

从肿瘤广泛性切除到功能性保存性外科的转变是一种必然的发展规律。

各国学者对肿瘤生物学行为研究的深入，使肿瘤的局部扩散和远处转移的某些规律逐渐被人们有所认识。

肿瘤外科不盲目地追求扩大根治。

外科医师可以在术前通过计算机断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）等影像学技术明确肿瘤的范围，从而制定更具有针对性的手术治疗方案，正电子发射计算机断层扫描技术（PET-CT）的广泛应用，使术前检查的准确性进一步提高，功能性外科的应用范围也相应扩大。

肿瘤多学科序列治疗模式的确立，也为功能性外科的成功奠定了基础；

手术、放疗、化疗、生物治疗的有机结合，不但大大提高了病员的治愈率和生存率，也使术中一些重要器官免受“根治”成为可能。

此外，显微外科和移植技术的迅速发展赋予了功能性外科更新的内涵，功能性外科已从原先的保存性功能性外科发展到修复性功能性外科。

由于必须牺牲和不能保存的组织被切除后还能用修复体或自体组织进行修复，而显著改善了病员术后的生存质量，使修复性功能性外科在口腔颌面肿瘤治疗中也越来越显现出其重要性。

除肿瘤外，口腔颌面功能性外科也涵盖了口腔颌面外科的各个领域，对颌骨骨折、先后天性畸形、肌肉附着点的错位愈合、牙颌面畸形等均可以，也应当进行功能性修复。

随着口腔颌面外科的不断发展，微创外科也被应用到一些临床常见病的诊治中，在颞下颌关节外科、颅颌面部外伤、涎腺疾病、美容外科、正颌外科和口腔颌面肿瘤外科等领域均取得了显著的成果。

现代微创外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）的概念是指以内镜外科为代表的，借助专门的器械，利用微小切口和微小创伤的外科治疗手段，在保证手术疗效的同时将患者的生理与心理创伤降至最低。

当然，除了内镜辅助手术外，激光外科、冷冻外科、化学外科以及对传统术式的改良和改进都应属于广义的微创外科。

在这方面，功能性外科和微创外科所追求的目标是一致的。

近年来，功能性外科在保存与修复的同时也开始重视术后康复治疗的作用，康复治疗将使功能性外科的治疗模式更臻完善。

二、实施功能性外科的原则

实施功能性外科，应在术前有准备地制订详尽的、针对性的措施，并注意遵循以下原则。

（一）恢复功能为主并兼顾形态的原则

口腔颌面部器官对称和谐，每个器官都具有其固有的特殊功能和形态特征。

因此，在口腔颌面部实施修复手术时，无论是先天性原因还是获得性原因所致的畸形缺损，均应以医学美学为基础，遵循恢复功能为主并兼顾形态的原则，达到形态与功能和谐统一，两者不可偏倚。

形态与功能在人体是一个完整的统一体：

正常的形态可以保证人体一定的生理功能。

颜面部器官或组织畸形，除了存在功能方面的影响和限制外，同时伴有形态异常。

功能的重建固然重要，但也应具有良好的形态。

因此，其治疗原则应以恢复功能为主，同时兼顾形态的改善。

颌面部处于显露位置，病员有时对形态的恢复或改善较对功能恢复的要求更为强烈。

为此，施术者应予以足够的重视，在恢复功能的同时，应尽量使病员拥有较好的外形，使其在术后能尽快地重返社会，参与社会活动，享受正常人的生活。

对于功能性外科手术，应辩证对待形态和功能这二者的关系：

能二者兼顾当然更好；

若不能兼顾时则应有所侧重。

例如，对于牙缺损的修复，在形态和功能恢复的过程中即需要区别对待，前牙以恢复形态为主，而后牙则应侧重于功能重建。

又如下颌骨因良性肿瘤需行节段性切除时，除考虑外形的恢复外还要考虑咀嚼功能的恢复。

只恢复外形不恢复咀嚼功能是不完全的功能性外科，而当有各种因素不能两全时，则只能以恢复外形为主。

（二）传承与创新结合的原则

知识与技术创新是人类经济社会发展的重要动力，也是在传承原有的丰厚积淀的医学财富基础上才能获取和突破的，口腔颌面功能性外科的深入发展也离不开创新，求变；

创新永远是推动医学事业发展的关键动力。

在口腔颌面部实施手术，轻微的失误和考虑不周都可能造成不可挽回的后果。

因此，对手术的改进和创新应以尽量不破坏口腔颌面部的正常解剖和生理功能为前提，这一原则必须严格遵守。

医师对各类缺损畸形应具有充分的想象力和创造性，不应千篇一律，墨守成规，应根据具体病情设计和选择不同的手术方法，但又不能违反原则，任意去标新立异，做毫无根据的设想和设计，使手术复杂化或给病员带来不良后果.加重病员的身心负担。

因此，创新性与原则性必须统一：

通过创新可以使对病员的治疗获得更好的效果，同时也提高了医疗水平；

坚持原则能够更好的保护病员的利益，使病员既得以根除病痛又免受意外伤害。

（三）手术技能与审美观点统一的原则

外科手术操作往往会对人体组织造成不同程度的损伤。

因此在手术操作中，包括切开、止血、剥离、牵引、移植、缝合等均应遵循手术操作的原则，应尽量减少对不同组织的损伤，以利组织的愈合，缩短组织恢复的时间。

手术技巧还应包括切口的设计、组织正确的分离、人工植入材料的选择以及缝合的方法等，因为这些都与口腔颌面部创口愈合直接有关，也与部位的显露相关，都会直接或间接地关系和影响面貌外形。

功能性外科修复，不仅要恢复局部的功能，同时还需要形态上的改善，为此术者必须具备一定的审美观点，尤其对改变或塑造面部外形的手术，对面型与面部各个器官形态，以及构成的比例关系，应具有一定的审美知识和医学美容的修养，即强调手术技能与审美观点的统一。

手术切口应设计在隐蔽的部位，这对颌面部手术来说是一条重要原则。

手术切口也应考虑到能否满足手术区的充分暴露和有利于手术操作的要求。

在保证不破坏面貌外形，尤其是不破坏神经肌肉组织功能的前提下，对手术切口的设计可以进行多种选择。

例如，上颌骨切除手术切口可以设计在鼻面沟与鼻底与人中部的皱褶里；

把上颌骨切除的切口改为口角经颏面沟连接下颌下切口，这样的设计可避免面中部术后的明显瘢痕以及面瘘的发生，同时也可充分暴露上颌骨，也便于上颌骨重建手术的顺利进行；

腮腺区手术切口，可设计在耳前，耳下或下颌下；

把腮腺区手术的耳下或下颌下切口改为耳后切口，即与面部除皱的提紧术切口结合起来，术后美容效果将更符合功能性外科手术的目的与要求；

如位于耳前皱褶处的切口，虽然切口位于隐蔽处，但如果把耳屏前切口绕过其后，改作耳内切口，从审美观点来看更加理想；

牙与颌骨畸形或缺损的修复与重建，切口一般多设计在口内。

如此，既能解除病员的疾苦，又能恢复美的外形和正常的功能。

不同组织层面的精确解剖与分离，可以减少组织的创伤程度，减轻术后反应，产生瘢痕可能较少，组织愈合恢复快。

对于特定的手术部位也能减少术中及术后并发症。

组织分离应注意层次，掌握方法和注意范围。

例如，经口内行下颌体部囊肿摘除时，能否掌握对组织正确地分离显得十分重要。

前庭沟弧形切口，一定要沿骨膜下剥离，当分离至颏孔时，应考虑颏孔内有颏神经血管束穿出，应当避免损伤。

缝合是外科手术重要的步骤之一，也是手术操作技术的一个重要环节，因为缝合质量的好坏直接影响到功能性外科手术的效果和成败。

从缝合器材的选用到缝合方法的选择均应认真对待，严格遵循外科缝合原则，不应轻视。

如口内创口多非平面，因此，采用皮瓣修复时其创缘也多不规则，尤其对口咽部、口底部创缘缝合应对位良好，做到逐层严密缝合。

在颜面部创口缝合时也应注意创缘与面部表情肌分布的关系。

缝合时用小针、细线，针距、边距应适当，在减少张力情况下进行缝合，有利于表情肌的对位愈合，这些都是功能性外科手术所必须注意和遵循的原则。

（四）医患双方达成共识的原则

以往医师作为主体，对病员的疾病诊治起着决定性的作用；

病员仅作为接受治疗的客体，往往是被动地接受医师的决定。

而现代医学模式（生物、心理、社会）则强调社会、心理因素在治疗中的作用，而且随着社会的发展、人们生活水平的提高，病员对手术的期望和术后生活质量恢复的程度提出了更高的要求。

在此情况下，功能性外科更需要重视社会和心理因素。

应当改变过去的传统医学模式，把医师与病员的关系看作为一个整体。

两者应当是平等的，彼此之间如何从思想、情感、心理状态互相沟通，取得彼此间的信任。

并最终在手术方案上达成共识，对在术中、术后可能产生的并发症能够达到互相谅解，是至关重要的。

通常医师是从医疗原则出发、根据病员全身状况、手术可行性与安危等多种因素来考虑的，比较全面。

而病员则往往考虑自身某一方面的利益，想法比较局限，如口腔颌面部肿瘤病员一般多会忧虑和恐惧肿瘤能否根治，术后口腔颌面部是否产生较大的畸形而影响功能，畸形能否修复等。

因此，医师必须针对病员的各种思想情况和心理因素，有责任进行针对性的解释和说服工作：

既要尊重病员的要求，又要做到恰如其分的解释和善意诱导，力求能够使医患双方在治疗方案上达成共识。

三、口腔颌面功能性外科的内涵与应用

口腔颌面功能性外科以保存和修复口腔颌面固有功能和外形为目的，可归纳为以下三个方面的内涵。

1.切除病变组织、保存正常的组织主要适用于肿瘤外科、感染外科，以及颞下颌关节外科等。

2.对缺损的组织进行修复和重建对口腔颌面部的舌、腭、鼻、耳、颌骨、牙等重要器官，不论任何原因，缺失后均应立即行器官再造术，以恢复原有器官的功能和外形，便于病员术后咀嚼、语音、吞咽和通气等功能的恢复，也可使病员尽早接触并融人于社会。

对于某些不宜进行即刻修复者，应计划性地进行二期修复。

3.避免破坏正常的解剖结构口腔颌面部结构复杂，手术涉及的重要结构和器官繁多，术中如不注意对重要结构的保护将严重影响病员术后的功能和生存质量。

因此，术中应尽量避免破坏这些重要结构，即使由于手术操作的需要，需在术中切断或切开一些重要结构，也应在手术结束时尽可能将其复位缝合或固定，达到最大限度保存和恢复原有生理功能的目的。

以下就保存性功能性外科与修复性功能性外科分别简介目前口腔颌面功能性外科的实际应用。

（一）保存性功能性外科

1.功能性颈淋巴清扫术传统的根治性颈淋巴清扫术（radicalneckdissection，RND）由Crile（1906）首先创立，并被沿用至今。

它除了清扫颈部淋巴组织以及所在区域的脂肪结缔组织外，还需切除诸如胸锁乳突肌，颈内静脉以及副神经等重要结构，这必将给病员术后带来许多外形上的改变和功能上的障碍。

功能性颈淋巴清扫术（functionalneckdissection，FND）由Bocca（1967）报道，并得到了头颈肿瘤外科同行的认同。

其与RND最大的不同在于术中保留了胸锁乳突肌，颈内静脉以及副神经。

功能性颈淋巴清扫术，就是遵循了功能性外科的理念，在达到了根治性清除颈部淋巴结的同时，又能最大限度地保存颈部的重要结构，避免了术后的颈部凹陷畸形和肩胛综合征的发生，减轻了面部肿胀，从而提高了生存质量。

必须强调：

FND的适应证应有严格的限定，不应单纯为追求术后生存质量而盲目采用，因为肿瘤病员的生存质量是建立在肿瘤的生存率和治愈率之上的。

2.选择性颈淋巴清扫术（electiveneckdissection，END），过去亦称为预防性颈淋巴清扫术。

即对于部分患有口腔颌面部恶性肿瘤，但临床和影像学检查未发现颈部淋巴结转移（cNO）的病员，预防性地采用功能性颈清的方法，治疗可能潜在的转移灶。

这一治疗的理论基础是综合国内外各家的文献报道，在cNO的头颈部恶性肿瘤病例中，有约15%～60%的颈清标本经病理切片后在显微镜下可发现有转移灶存在，称之为隐匿性转移（occultmetas-tases）。

然而对其余40%～85%的病员来说，就显而易见为过度治疗（overtreatment）。

随着不同部位淋巴引流的解剖学研究的深入以及大规模临床研究，人们开始对口腔颌面部的不同部位恶性肿瘤的cNO病员，根据颈淋巴引流的不同规律采用清扫I～V区中不同的特定区域进行择区性颈清扫（selectiveneckdissectiOn，SND），以后也为愈来愈多的口腔颌面外科医师所接受，并获得了满意的疗效。

显然，这一方法既不影响治疗效果，也显著减轻了病员术后局部的功能障碍和畸形。

修复性功能性外科的概念也已深入到颈淋巴清扫术的术式改良发展中。

对于口腔颌面部恶性肿瘤临床有淋巴结转移（cNI和cN2）的病员，由于肿瘤直接侵犯或接近，术中常常必须牺牲副神经，造成副神经所支配的斜方肌的功能受损，病员常出现以肩部疼痛，抬肩困难等为主要症状的肩功能综合征。

为此，有学者在行根治性颈清扫术同时尝试保留斜方肌功能，如保留颈丛神经分布到斜方肌的C3，C4深支神经，取得了一定的疗效，病员术后的肩部疼痛和肩部运动均有不同程度的改善，病员术后的生存质量也明显提高。

3.下颌骨的保存20世纪70年代前，舌与口底癌的外科手术常采取舌或口底颌颈联合根治的术式，即在切除原发灶和颈部淋巴结的同时，切除患侧的下颌体部，其理论的依据是舌癌可通过下颌体舌侧骨膜淋巴管道向颈部淋巴结转移。

因此，在此时期，外科医师提倡对于舌癌与口底癌，只要体积较大时，无论其是否侵犯下颌骨舌侧骨膜，均应切除病变范围内的下颌骨。

Marchetta等（1964，1971）对舌、口底淋巴回流以及肿瘤与下颌骨骨膜之间的距离等进行了研究，结果表明：

下颌骨舌侧骨膜只有在肿瘤直接扩散下方侵及下颌骨，即使肿瘤大于5cm时，只要肿瘤与下颌骨之间的距离不为0，即有正常组织间隔时，也不会侵及下颌骨舌侧骨膜，更不会影响下颌骨。

同时也有人指出，下颌体部坚硬的骨皮质也是阻止肿瘤发展的重要屏障。

国内学者通过实验也进一步证实：

舌侧缘的淋巴引流与下颌骨舌侧骨膜淋巴管并不存在联系，下颌骨骨膜淋巴管有其自身独立的系统，并不与舌黏膜相关。

临床大量实践也表明，在规定的适应证中保存下颌骨后，其肿瘤的复发率并未因此而增加，而保存了下颌骨后也保存了其固有的外形和咀嚼功能。

4.领骨良性囊性病损的保存性外科颌骨牙源性囊肿是口腔颌面外科的常见疾病。

以往对于这类疾病尤其是大型的颌骨囊性病损的常用治疗方法是行截骨术，即截除囊肿累及的颌骨以及受累牙，防止术后复发。

这一方法虽在一定程度上降低了疾病术后的复发率，但对术后外形和功能的影响十分显著。

随着功能性外科理念的逐渐深入，人们在对颌骨良性病损的外科处理中，已逐渐意识到以往对该类病员行截骨术存在有过度治疗的嫌疑，尤其对儿童和未成年者，这一矛盾显得尤为突出。

而研究表明颌骨在其行使口腔功能，尤其是行使咀嚼功能时，具有与全身其他骨所不同的特质，即颌骨在受压力侧骨质会吸收，而在受牵引时骨质则会形成新骨。

因此，近年国内外学者针对颌骨巨大型囊性病变均采用了开窗减压的方法进行颌骨的保存性治疗，即在膨胀颌骨上形成囊肿造口，进行囊内容物的引流，使颌骨囊腔内的压力下降。

这样，受牵引侧的囊壁外周骨就有新骨形成，造成颌骨形态的改建，使囊腔逐渐缩小（或加用残余囊壁刮治术）直至完全消失。

囊性病损的保存性治疗，只要适应证掌握得好，能达到既保存颌骨，又能较好地控制复发，且手术创伤也小；

对于在发育中的儿童及年轻病员来说保存性手术更是至关重要；

即使保存性治疗后再次复发，仍能做到早期发现和及时治疗。

目前，颌骨囊性病损保存性治疗的适应证已从过去只针对牙源性颌骨囊肿损扩展至壁性成釉细胞瘤以及其他良性囊性病损的治疗，但其有效性如何仍有待于循证医学的进一步验证。

5.腮腺腺叶部分切除术20世纪80年代之前，医学界对腮腺肿瘤，特别是多形性腺瘤常根据肿瘤所在的不同部位采用保留面神经的腮腺浅叶、深叶或全叶切除术的标准治疗模式。

这一模式确实改变了过去肿瘤剜除术所带来的较高的术后复发率和面神经损伤的状况，也得到了病理学研究的支持。

但在大量的临床实践中，也受到国内外学者的质疑，如对肿瘤很小并位居腮腺下极、上极或前缘，按照标准术式将会切除整个腮腺的浅叶；

肿瘤位居深叶，切除整个腮腺全叶，似有治疗过度之嫌。

这种手术的不足之处是：

由于腮腺浅叶或全叶切除手术中需要解剖面神经各分支和总干，大大增加了术后无法避免暂时性面瘫的发生；

与此同时，由于手术破坏了覆盖在腮腺表面的大部分腮腺咬肌筋膜，腮腺组织和皮肤间失去了一层天然的机械屏障，术后病员味觉出汗综合征的发生率较高；

腮腺浅叶或全叶切除手术通常不保留腮腺导管，因而常引起腮腺腺体组织的萎缩，使术后的腮腺功能大大减退。

此外，腮腺浅叶或全叶切除术病员术后面部的凹陷畸形也较为严重，致病员对手术效果感到不太满意。

随着口腔颌面外科医师手术技能的提高，腮腺区良性肿瘤的治疗已逐渐改变为在解剖保存面神经的前提下，切除肿瘤以及相应肿瘤区域的腮腺组织，即腺叶部分切除的术式。

Lizuka等学者通过研究认为，采用区域性切除术在肿瘤外1cm行腺叶部分切除，即可以达到切除肿瘤、防止复发的目的。

因此，越来越多的学者采用腮腺区域性切除的方法，在减少面神经损伤、降低味觉出汗综合征的发生、保存部分腮腺功能以及减轻术后面部凹陷畸形等方面都取得了较为显著的效果。

由于本手术方法目前尚缺乏更多的对照研究及循证医学分析报道，故也有不少学者对此持谨慎态度，并提出腮腺腺叶部分切除术仅适用于位于腮腺下缘的沃辛瘤或其他良性肿瘤；

对于多形性腺瘤，由于其复发率较高，多中心性式的复发后，处理也较困难，仍应慎用。

（二）修复性功能性外科

1.口腔颌面部软组织缺损的修复口腔颌面软组织缺损的修复与重建包括关闭创面，对洞穿性缺损的修复以及器官重建，如舌、软腭与唇的器官成形术等。

软组织缺损的修复经历了游离植皮、邻近皮瓣、带蒂肌（皮）瓣以及血管化的游离肌（皮）瓣等阶段。

自20世纪70年代开始，显微外科的技术不断进步；

由国内学者最先应用前臂皮瓣行舌再造以来，在近30年中，在口腔颌面软组织缺损的修复重建中取得了巨大的进步。

舌是人体重要的多功能性器官，对行使口腔功能起着十分重要的作用。

舌肌纤维纵横交错，舌黏膜紧贴在舌肌表面。

舌血供丰富，活动灵活，并参与咀嚼、吞咽、语言、感受味觉与唾液处理等多种重要的生理功能。

舌又处于极易招致感染的环境中，故当舌因肿瘤切除或外伤缺损后，不仅在修复要求上较高，而且在整复技术上也存在一定的难度。

舌缺损修复或再造的目的是恢复舌的功能和形态。

为此修复或再造的舌应具有适当的体积和外形；

有良好的活动能力；

同时具有良好的表面感觉功能。

舌缺损修复与再造术的方法甚多，据不完全统计将近30余种。

舌缺损修复与再造术式的选择，应依舌体组织缺损的部位和范围而定。

如为舌体或侧缘小范围缺损，仅作创缘直接拉拢缝合即可，或采用口内邻接或邻近带蒂组织瓣修复。

如为舌体一侧、大部、舌体中份或全舌体缺损，应选择带蒂或游离的组织瓣。

同时尚应考虑舌下、口底、下颌骨有无缺损。

手术不仅要修复舌体缺损，还应同时修复下颌骨缺损；

此时应选用肌皮瓣或骨肌皮瓣。

软腭缺损的修复与重建应达到以下目的：

修复缺损，分隔口、鼻腔；

重建软腭的长度，尽可能恢复腭咽闭合功能；

防止重建后软腭的下垂，影响进食和吞咽；

重建后软腭能恢复部分感觉与动度。

为此，对单侧软腭部分缺损或仅为口腔侧黏膜缺损，可采用同侧或对侧腭黏骨膜岛状瓣进行修复；

而对于全软腭缺损，可采用血管化的游离前臂桡侧皮瓣加咽后壁组织瓣修复。

通过上述修复方法，基本可以达到软腭缺掼再造，有效地改善了病员术后的进食、吞咽和语言清晰度的目的。

唇缺损一般应尽量采用邻近面颊部肌皮瓣带蒂转移为主，因其能良好恢复新唇的运动功能。

鼻缺损的重建一般也以局部皮瓣，特别是额部皮瓣为主，因其皮肤色泽、质地均相似。

关于多种具体的修复方法，组织瓣供区的选择可参见第十五章。

2.颅颌面骨组织缺损的修复颅颌面骨组织缺损以下颌骨缺损为最多见，其次为上颌骨与其他面骨（颧骨、鼻骨等）。

临床上对其修复与重建主要以上、下颌骨为主，手术原则是重建功能，同时尽可能地恢复外形。

下颌骨为单一实体，仅通过颞下颌关节与颅骨相连，是颌面部唯一能够活动的骨骼。

它既有一定的稳定性和多方向的活动性，亦兼有重要的咀嚼、吞咽、语言及表情等重要生理功能。

因此下颌骨，如因肿瘤、外伤等造成骨质缺损，如不立即修复不仅可因骨的移位造成颌面部外形上改变，而且可影响下颌部行使重要的生理功能。

对于下颌骨缺损的修复和重建经历了漫长的历史，人们通过长期不懈的基础与临床研究，积累了丰富的治疗经验，并已从非血管化髂骨和肋骨阶段逐渐发展到血管化髂骨肌（皮）和腓骨肌（皮）瓣的阶段。

血管化骨移植解决了骨缺损距离过长，且超过中线病员的需求；

它具有植骨块易塑形，成活后骨组织吸收少等优点，且也利于术中、术后的牙种植，恢复咬合功