335脊柱结核临床路径doc.docx
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335脊柱结核临床路径doc
脊柱结核临床路径
（2016年版）
一、标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治
疗者。
（二）诊断依据。
1.病史：
有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他
结核病。
2.有结核中毒症状：
低热，盗汗，乏力，消瘦等。
3.疼痛：
患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩
痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。
4.肌肉痉挛：
躯体处于强迫体位（被动体位，患者活动
受限。
5.脊柱生理弯曲改变：
出现后突畸形，驼背等。
6.脓肿和窦道：
脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有
混合感染。
7.神经功能障碍：
当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈
的根性疼痛，以及该神经支配皮肤感觉异常，严重时可有感
觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。
甚
至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。
生理反射减
弱与消失，病理反射阳性。
截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、
坠积性肺炎等合并症。
8.实验室检查：
（1）血红细胞沉降率升高；
（2）PPD或
OT试验阳性；（3）脓液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌
培养阳性；（4）PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞
干扰素释放试验阳性。
9.影像学检查：
X线、CT及MR检查提示脊柱结核。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前
路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶
清除+植骨前路或后路内固定术。
2.心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。
3.合并伴随疾病时，不需特殊处理和影响第一诊断疾病
治疗时可以入选。
（四）标准住院日。
10-20天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
功能性检査：
血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血
型、尿液常规、粪便常规；相关传染性疾病筛查（排除乙型
肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：
肝肾功能、电解质、血
糖、C反应蛋白；心电图、肺功能、动脉血气分析。
诊断性检查：
抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR
测定、混合淋巴细胞培养+干扰素试验；骨扫描；肿瘤标志
物；人类白细胞抗原B27；布氏杆菌凝集试验；正侧位胸片、
正侧位胸椎X线片、正侧位腰椎X线片、正位骨盆X线片、
胸部CT、胸椎CT和MR（与血管关系密切时需增强）；腹
部脏器和双侧腰大肌超声检查；必要时行听力、视力、视野
检测。
2.根据患者病情进行的检查项目
心脑血管系统相关专业检查；尿妊娠试验（育龄期妇
女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）
（六）治疗方案的选择。
全身治疗：
卧床休息，增加合理饮食营养，保持室内空
新鲜与阳光照射。
抗结核药物治疗。
（建议术前抗结核治疗
在院外进行）局部治疗：
窦道换药。
脓肿穿刺或引流。
褥疮
泌尿系感染的防治。
手术治疗：
胸椎：
前路经胸腔胸椎结核病灶清除+植骨
术；后路胸椎结核病灶清除植骨术；腰椎：
腹膜外腰椎结核
病灶清除+髂骨取骨植骨术；后路腰椎结核病灶清除+植骨
术。
（依据情况决定是否植入内固定系统，以及前路或后路）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
术前抗结核治疗：
常规采用INH、RFP、EMB、PZA联
合治疗。
特殊患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及
发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量
或药物，或根据耐药结果选择抗结核药物。
（八）手术日。
入院后10-16天
（九）术后恢复。
复查项目：
血常规、肝肾功能、电解质、胸片检查（床
边）
术后抗生素应用：
依据有无肺部及其他感染联合应用头
孢二代或三代抗生素，用药时间3-7天。
出院后必须常规依
术前四联化疗方案进行抗结核药物治疗个9-12月，必要时
再加3-6个月继续进行INH、RFP、EMB联合化疗。
（十）出院标准。
术后7-14天后，体温正常3天以上，切口愈合良好、
己拆线。
脊柱正侧位X线片显示正常术后改变，胸片显示正常术
后改变，腰大肌B型超声检查未见异常者。
（十一）变异及原因分析。
二、临床路径执行表单
适用对象：
第一诊断为第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者；行
___________________术
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天
日期住院第１天住院第２天住院第３天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□三级医生查房
□详细了解既往抗结核药物使
□尽早完成辅助检查并追踪结
用史
果
□主管医生查房
□处理基础性疾病并对症治疗
□制定初步诊疗计划
□评估辅助检查结果是否有异
□开化验及检查申请单
常
□完成病历书写□签署结核病化疗知情同意书
□术前讨论
□评估患者手术指针
□向患者及家属交待手术
风险、并发症及预后
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
同前
□骨科护理常规
□骨科护理常规临时医嘱：
□一级护理
□饮食
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规
□一级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
□术前医嘱：
□明日在全麻下行脊柱结
核病灶清除、内固定、植
临时医嘱：
骨融合
□凝血功能
□电解质、肝肾功能□根据会诊科室要求安排检查□术前禁食水
重
□ESR、CRP、ASO、RF、
点和化验□术前用抗菌药物皮试，手
医□感染性疾病筛查
嘱□胸部X线平片、心电图、肺
功能、
□镇痛等对症处理术抗菌药物带药
□呼吸功能锻炼
□一次性导尿包术中用
□术区备皮
□站立位全脊柱正侧位像、颈
□术前灌肠
椎正侧位片
□配血
□根据病情：
全脊柱及三CT
维重建、MRI、肌电图、血
□其他特殊医嘱
气分析、超声心动图、双下
□必要时术中带激素
肢血管彩色超声
□做好备皮等术前准备□入院介绍（病房环境、设施□观察患者病情变化
主要
护理
工作
等）
□入院护理评估
□观察心肺功能、劳动耐力
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□指导呼吸功能锻炼
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□
病情□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
变异
记录
护士
签名
医师
签名
日期
住院第____天（手术日）
术前
住院第____天（手术日）
术后
住院第____天
（手术后第1天）
□手术□上级医师查房
□向患者及/或家属交代手术过
□完成常规病程记录
主
程概况及术后注意事项□观察伤口、引流量、体温、
要
诊
疗
工
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
生命体征情况等并作出相
应处理
□观察下肢运动、感觉
□麻醉医师查房
作
□观察有无术后并发症并做相
应处理，观察下肢运动、感觉
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□□骨科术后护理常规
□骨科术后护理常规
□
□
□
□
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□
□其他特殊医嘱□抗菌药物
□
重
点
医
嘱
□术后激素预防脊髓水肿（必要
□其他特殊医嘱
□
时）
□
□术后激素预防脊髓水肿（必
临时医嘱：
□
要时）
□今日在全麻下行后凸矫形+内
临时医嘱：
临时医嘱：
固定+植骨融合术
□
□复查血常规
□心电监护、吸氧（根据病情需
□
□输血及/或补晶体、胶体液
要）
□
□补液（根据病情需要）
□
□胃粘膜保护剂（必要时）
□镇痛等对症处理
□
□止吐、止痛等对症处理（必要
□
时）
□
□急查血常规
□
□输血（根据病情需要）
□□观察患者病情变化并及时报□观察患者病情并做好引流
主要
护理
工作
□
□
告医师
□术后心理与生活护理
量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼
病情□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
变异
记录
护士
签名
医师
签名
日期
住院第__天
（术后第2天）
住院第__天
（术后第3天）
住院第__天
（术后第4天）
□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房
主
□完成病程记录□住院医师完成病程记录□住院医师完成病程记录
要
□拔除引流管，伤口换药□伤口换药（必要时）□伤口换药（必要时）
诊
疗
工
□指导患者功能锻炼
□指导患者坐起（根据病情）
□指导患者功能锻炼
□复查术后全脊柱X片（根据患
□指导患者功能锻炼
□指导正确使用支具
者情况）
作
□定做术后支具（必要时）
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规
□一级护理□二级护理□二级护理
□饮食□饮食□饮食
□轴线翻身□抗菌药物：
如体温正常，伤情□抗菌药物：
如体温正常，
□抗菌药物况良好，无明显红肿时可以停伤情况良好，无明显红肿
□其他特殊医嘱止抗菌药物治疗时可以停止抗菌药物治
重
□术后激素预防脊髓水肿（必□其他特殊医嘱疗
点
医
要时）临时医嘱：
□其他特殊医嘱
嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）临时医嘱：
□复查血常规（必要时）□补液（必要时）□复查血尿常规、生化（必
□输血及或补晶体、胶体液（必□换药（必要时）要时）
要时）□止痛等对症处理□补液（必要时）
□换药，拔引流管□换药（必要时）
□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理
□止痛等对症处理
□观察患者病情变化□观察患者病情变化□观察患者病情变化
主要
护理
工作
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导正确的翻身及坐起方法
病情
变异□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
记录
护士
签名
医师
签名
升级会员 