方剂学 66邓中甲Word文档格式.docx

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外燥的代表性方剂的出现，是在清代的中期，吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮，改造组成一个杏苏散。

一般认为治疗外燥当中，特别凉燥一个典型的方剂。

由此看来，对外燥的认识有一个过程。

燥，首先分外燥和内燥两类。

其本质，内燥是阴液不足。

人体失去津液濡润的现象，称之为燥。

这一点大家很好理解，对于外燥中的凉燥，往往初学的学员不好理解。

第一节轻宣外燥

杏苏散一类方

主证病机分析：

外感凉燥证。

代表方

外感凉燥肺失宣降痰湿内阻恶寒无汗

咳嗽咳痰清稀头微痛鼻塞嗌干

苔白脉弦

下面我们看看杏苏散，杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方，所以主证、病机分析，病机是指它外感的凉燥证，

燥，作为外邪来讲，都于秋天发生。

所以一般称它为秋燥。

秋燥都容易伤肺。

同气相求。

风寒暑湿燥火。

燥属于金，燥金。

肺也属于金，所以五行当中有肺金。

所以燥易伤肺。

秋天的气候，介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这时秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热。

所以初秋容易感受温燥，它是以伤津为主。

深秋就和初秋不同。

深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫小寒。

因为这时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。

这时候感受的外燥，都偏于寒，把它称为凉燥。

杏苏散的主治，它主治外感凉燥证。

从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。

这又像我们前面讲到的，小青龙汤证那种寒饮内停，咳嗽痰多清稀的表现。

这一点是初学杏苏散这个方，初学凉燥治法，很难理解的方面。

要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥。

那缺乏津液濡润的现象，对人体津液缺乏，可以有整体性的，可以有局部性的。

比如内燥，或温燥，外燥当中的温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥像。

但凉燥之邪，本质上是感受外寒，也有寒性的特点。

同学们学过《中医基础理论》里边，六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝聚在局部，局部从没有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒饮内停。

需要津液濡润的地方，得不到布散，无法输布到那里去。

反而产生鼻塞咽干，咽喉干燥，这种感觉。

所以凉燥证，和单纯的外感风寒证，不同的就在这个方面。

因此凉燥证的本质，是津液凝聚不布。

津液的布散，从《内经》上讲，有很多环节。

《内经‧经脉别论》有段话，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。

”所以要输布到肺，通过肺的宣降，使津液布散。

“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。

由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。

但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡润，可以鼻塞，咽塞，咽喉干燥。

这是理解杏苏散证候，进行病机分析的一个关键。

如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。

至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了，脉弦是有痰。

大家知道，诊断学里边，弦脉可以主痰湿。

杏苏散它的治法，针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外来，外来之寒，温必兼散，所以要轻宣。

所谓轻宣是向外面宣透，宣散这个意思。

对内有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢复它的正常的宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。

方解

君

苏叶

轻宣凉燥发散

杏仁

发散风寒，降肺气化痰

臣

前胡

辛散，降肺气

桔梗

宣通气机，化痰利咽，升

枳壳

宣通气机，宽胸降气，降

佐1

半夏

燥湿化痰，和胃降逆

陈皮

理气化湿

茯苓

健脾渗湿

佐2

生姜

调和脾胃，调和营卫

大枣

使

甘草

调和诸药，益气补脾

从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。

杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪。

苏叶还有理气作用，可以理气。

特别用苏梗理气宽胸，苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点。

因为苏叶中等量理气，大剂量发散，小剂量能解郁，可以疏通气血解郁。

它是又入气分又入血分的。

杏仁能够降肺气，也能化痰，通过病机分析我们知道，外来凉燥之邪，使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品，轻宣凉燥发散。

杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散。

而且3主证当中，咳嗽是个很重要的。

秋燥咳嗽，是个很重要的症状。

所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。

这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。

前胡这味药是表里同治的药。

对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，《本草求真》的作者，黄宫綉，他认为杏仁还能散表邪。

这广告可以结合起来理解。

前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气。

降肺气有助于止咳。

增加杏仁的止咳作用。

桔梗、枳壳这一组，是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉。

桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合。

因为肺气以宣降为顺。

桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降。

枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸。

两个相结合，又是一升一降，这就成为长期以来临床上人们习惯使用的一种生降气机的组合。

大家知道，气的通畅在人体非常重要，气行则血行，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，气机阻滞，瘀血就会产生。

所以我们很多治痰湿的方，治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳，一升一降这个作用。

桔梗、枳壳相配这种基本配伍结构，在宋代就已经形成了。

所以我们前面所讲到的，败毒散以及参苏饮里面，都有桔梗、枳壳这种基本组合。

到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的。

很有名的五逐瘀汤。

头一个方血府逐瘀汤。

就是用桔梗、枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。

所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中，又是一个重点。

它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液。

这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓，半夏是燥湿化痰，和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽同时津液凝聚，往往还痰多，半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽。

陈皮是理气的，又能化湿。

化湿有助于祛痰，茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。

半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方。

加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方，叫二陈汤。

二陈汤在后面的第十六章要讨论祛痰剂的第一个方，基础方，二陈汤。

所以这个方里套有二陈汤。

生姜和大枣，在这个方里是属于佐药。

它可以调和脾胃，调和营卫。

从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生，跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃。

这也是从前面讲桂枝汤的时候，就提到的这种常用配伍。

甘草在这个方里主要作为使药。

用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。

整个这个方配伍，很多是运用了前人的很多基本配伍结构，利用前人很多研究成果，成功的一些配伍结构。

所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟。

可以回想一下，有点像前面的什么方呢？

实际上这个方就是我们前面学到的，第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方，参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人的外感风寒。

由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。

参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代中期，参苏饮和这个方的区别，有三味药的区别，参苏饮里有人参，有木香，这个方没有，这个方里边加了杏仁，参苏饮没有。

差别就是这一点。

这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？

他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣，加强宣降肺气止咳这个作用。

因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用。

它去掉木香，是由于惟恐木香太温燥，在这个方中不必要。

他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气，而且和人参的补药同用，用木香有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。

而且参苏饮主要用于老年人，或体质比较虚的人，有风寒咳嗽。

这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。

从这两个方，宋代，公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么么样用前人的改装呢，在配伍上稍做调整，治疗范围就产生变化。

这也是我们在运用灵活的组织方剂当中，应当学到的或者体会到的一些方法。

这个方的辨证要点

恶寒无汗，咳嗽痰稀，咽干，苔白，脉弦。

临床使用的时候，一种根据，辩证要点，首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒。

所以恶寒无汗。

恶寒代表恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面。

无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证阶段。

我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方，外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这里仍然是表实，恶寒无汗，咳嗽痰稀，而且一般来说量较多。

这是辨证当中它寒痰特点。

咽干代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。

苔白，脉弦，这是前面主治讨论过了。

随证加减

在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况，如果恶寒较重，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大。

如果发汗后，通过发汗以后，表邪疏散了，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆所以咳嗽，那就不必要再用苏叶来发散，因为表邪已经较轻了。

加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗侧重在理气。

如果头痛兼眉棱骨痛，头痛，太阳经的头痛用羌活，阳明经的头痛擅长用白芷，这在金元时代，李东垣都总结了。

太阳羌活阳明白芷，阳明经脉经过眉棱骨，眉棱骨痛所以加白芷。

）

如果风寒郁而化热，有热像，或者咳痰开始偏黄，反映出有热的现象，这个方里要加黄芩、桑皮清肺热，清化热痰。

这个方，它的配伍特点，从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法，和温润化痰方法结合使用。

实际上它整个这个法，严格分是三个法。

主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳。

对外燥，温宣、温散。

肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。

对痰湿，津液凝聚不布，用温化。

所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。

温是温散表邪，宣是宣肺止咳，化是温化寒痰。

杏苏散和参苏饮比较

杏苏散

参苏饮

药味变化

有杏仁，无人参、木香

有人参、木香，无杏仁

病机

秋燥咳嗽，咳嗽症状突出

没有体虚，且木香太温燥

治疗虚人的外感风寒

杏苏散和参苏饮要进行比较，刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的。

同学们复习的时候，这是一个复习当中的重点。

这两个方病机，有什么相同不同的地方，用药有有什么相同不同的地方，需要复习时注意。

对杏苏散来说，理解很重要是，对它这个燥的认识。

杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部津液得不到输布，我把凉燥和温燥，这两类的本质，做个比喻。

可能有助于大家理解。

温燥来说就相当于，就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气整个气候很干燥，水库里的水，就因此减少了，城里自来水厂制造自来水就没有源头了。

整个城市，整体上缺水。

造成干燥。

这是温燥的本质。

凉燥的本质是什么？

精液布散上的问题。

比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或者部分地区阻塞了。

这个爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方，津液停聚在肺，就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液，变成无用的病理产物。

但是另一个应当输布，取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶等着提水喝。

一个道理。

凉燥的本质是津液凝聚不布所造成的。

过去很多学员在学到这个方时，你说杏苏散发散风寒，他好理解，说到它属于燥，燥怎么还咳嗽痰多清稀？

单纯风寒，咳嗽痰多清稀，又是鼻塞咽塞，咽喉干燥，而的确在深秋季节，有这种现象。

很多病例有这种现象。

这是凉燥治法的代表方。

杏苏散作为临床运用，不只可以用于凉燥，也可以用于各种季节的外感风寒轻证。

这里指的外感风寒轻证，当然还是属于表实证范围。

在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的。

不光是在秋季，其他季节出现也可以使用。

因此有的教材或者参考书里，杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边。

但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。

所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂作为代表。

它既是个常用方，又是个代表方。

桑杏汤　《温病条辨》　一类方

下面讨论第二个方剂桑杏汤。

杏苏散和桑杏汤都是一类方，重点方。

桑杏汤产生于《温病条辨》，《温病条辨》上把桑杏汤和前面讲的杏苏散，作为一对。

治疗外燥的常用方、代表方。

桑杏汤治疗的是温燥。

外燥当中的温燥。

也就是说，这类证候产生的季节是初秋的阶段，初秋阶段前面连着夏天，这时候阳光还比较强烈，所以说秋阳以暴，燥热比较重。

秋阳以暴，气候干燥，伤耗人体津液，肺中津液被损伤，影响肺气不宣，温燥作为外邪侵犯人体，六淫外邪，侵犯人体会有表证。

所以可以微微的有头痛，发热这些表证。

但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的。

首先要说明。

所以身热不甚，有发热，有头痛，但不重，外邪较轻，它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣，以咳嗽为主证。

由于燥邪引起咳嗽，燥邪伤及肺的津液，津液受灼，因此咳嗽反映出来是干咳无痰或痰少而黏，这在初秋季节是经常发生的。

干咳，或者有一点痰，很少，黏，不容易咳出来，燥痰特点，咳得可以起丝丝。

严重的咳久还可以带血。

咳伤肺络以后，痰中带血丝。

至于口渴、咽干鼻燥，这个表现反映了燥伤津液之后，肺卫系统津液不足。

舌与舌象、脉像，舌红是温燥的本质属于热邪，所以外来带有风热特点。

主证病机分析

温燥外袭

↓

身热不甚

肺气不宣

咳嗽

肺津受灼

干咳无痰或痰少而黏

口渴、咽干鼻燥

舌红、苔薄白而干，脉浮数而右脉数大