方剂学 66邓中甲Word文档格式.docx

1、外燥的代表性方剂的出现，是在清代的中期，吴鞠通的温病条辨里，他利用参苏饮，改造组成一个杏苏散。一般认为治疗外燥当中，特别凉燥一个典型的方剂。由此看来，对外燥的认识有一个过程。燥，首先分外燥和内燥两类。其本质，内燥是阴液不足。人体失去津液濡润的现象，称之为燥。这一点大家很好理解，对于外燥中的凉燥，往往初学的学员不好理解。第一节 轻宣外燥杏苏散 一类方主证病机分析：外感凉燥证。代表方外感凉燥 肺失宣降 痰湿内阻 恶寒无汗 咳嗽 咳痰清稀 头微痛 鼻塞嗌干苔白 脉弦下面我们看看杏苏散，杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方，所以主证、病机分析，病机是指它外感的凉燥证，燥，作为外邪来讲，都于秋天发

2、生。所以一般称它为秋燥。秋燥都容易伤肺。同气相求。风寒暑湿燥火。燥属于金，燥金。肺也属于金，所以五行当中有肺金。所以燥易伤肺。秋天的气候，介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这时秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热。所以初秋容易感受温燥，它是以伤津为主。深秋就和初秋不同。深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫小寒。因为这时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。这时候感受的外燥，都偏于寒，把它称为凉燥。杏苏散的主治，它主治外感凉燥证。从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，

3、包括头微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。这又像我们前面讲到的，小青龙汤证那种寒饮内停，咳嗽痰多清稀的表现。这一点是初学杏苏散这个方，初学凉燥治法，很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥。那缺乏津液濡润的现象，对人体津液缺乏，可以有整体性的，可以有局部性的。比如内燥，或温燥，外燥当中的温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥像。但凉燥之邪，本质上是感受外寒，也有寒性的特点。同学们

4、学过中医基础理论里边，六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝聚在局部，局部从没有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒饮内停。需要津液濡润的地方，得不到布散，无法输布到那里去。反而产生鼻塞咽干，咽喉干燥，这种感觉。所以凉燥证，和单纯的外感风寒证，不同的就在这个方面。因此凉燥证的本质，是津液凝聚不布。津液的布散，从内经上讲，有很多环节。内经经脉别论有段话，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”所以要输布到肺，通过肺的宣降，使津液布散。“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁

5、，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡润，可以鼻塞，咽塞，咽喉干燥。这是理解杏苏散证候，进行病机分析的一个关键。如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了，脉弦是有痰。大家知道，诊断学里边，弦脉可以主痰湿。杏苏散它的治法，针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外来，外来之寒，温必兼散，所以要轻宣。所谓轻宣是向外面宣透，宣散这个意思。对内有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢复它的正常的宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。方解君苏叶轻宣凉燥发散

6、杏仁发散风寒，降肺气化痰臣前胡辛散，降肺气桔梗宣通气机，化痰利咽，升枳壳宣通气机，宽胸降气，降佐1半夏燥湿化痰，和胃降逆陈皮理气化湿茯苓健脾渗湿佐2生姜调和脾胃，调和营卫大枣使甘草调和诸药，益气补脾从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪。苏叶还有理气作用，可以理气。特别用苏梗理气宽胸，苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点。因为苏叶中等量理气，大剂量发散，小剂量能解郁，可以疏通气血解郁。它是又入气分又入血分的。杏仁能够降肺气，也能化痰，通过病机分析我们知道，外来凉燥之邪，使肺气闭郁是关键，所以

7、以苏叶这种辛温之品，轻宣凉燥发散。杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散。而且3主证当中，咳嗽是个很重要的。秋燥咳嗽，是个很重要的症状。所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药。对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，在本草书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，本草求真的作者，黄宫綉，他认为杏仁还能散表邪。这广告可以结合起来理解。前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气。降肺气有助于止咳。增加杏仁的止咳作用。桔梗、枳壳这一组，是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉。桔梗开宣肺气，它配

8、杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合。因为肺气以宣降为顺。桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降。枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸。两个相结合，又是一升一降，这就成为长期以来临床上人们习惯使用的一种生降气机的组合。大家知道，气的通畅在人体非常重要，气行则血行，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，气机阻滞，瘀血就会产生。所以我们很多治痰湿的方，治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳，一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配这种基本配伍结构，在宋代就已经形成了。所以我们前面所讲到的，败毒散以及参

9、苏饮里面，都有桔梗、枳壳这种基本组合。到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的。很有名的五逐瘀汤。头一个方血府逐瘀汤。就是用桔梗、枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中，又是一个重点。它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液。这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓，半夏是燥湿化痰，和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽同时津液凝聚，往往还痰多，半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽。陈皮是理气的，又能化湿。化湿有助于祛痰，茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的

10、脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方。加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方，叫二陈汤。二陈汤在后面的第十六章要讨论祛痰剂的第一个方，基础方，二陈汤。所以这个方里套有二陈汤。生姜和大枣，在这个方里是属于佐药。它可以调和脾胃，调和营卫。从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生，跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃。这也是从前面讲桂枝汤的时候，就提到的这种常用配伍。甘草在这个方里主要作为使药。用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。 整个这个方配伍，很多是运用了前人的很多基本配伍结构，利用前人很多研究

11、成果，成功的一些配伍结构。所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟。可以回想一下，有点像前面的什么方呢？实际上这个方就是我们前面学到的，第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方，参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人的外感风寒。由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代中期，参苏饮和这个方的区别，有三味药的区别，参苏饮里有人参，有木香，这个方没有，这个方里边加了杏仁，参苏饮没有。差别就是这一点。这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣，加强宣降肺气止咳这个作用。因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出

12、，所以加强止咳作用。它去掉木香，是由于惟恐木香太温燥，在这个方中不必要。他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气，而且和人参的补药同用，用木香有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要用于老年人，或体质比较虚的人，有风寒咳嗽。这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。从这两个方，宋代，公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么么样用前人的改装呢，在配伍上稍做调整，治疗范围就产生变化。这也是我们在运用灵活的组织方剂当中，应当学到的或者体会到的一些方法。这个方的辨证要点恶寒无汗，咳嗽痰稀，咽干，苔白，脉弦。临床使用的时候

13、，一种根据，辩证要点，首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒。所以恶寒无汗。恶寒代表恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面。无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证阶段。我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方，外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这里仍然是表实，恶寒无汗，咳嗽痰稀，而且一般来说量较多。这是辨证当中它寒痰特点。咽干代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。苔白，脉弦，这是前面主治讨论过了。随证加减在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况，如果恶寒较重

14、，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大。如果发汗后，通过发汗以后，表邪疏散了，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆所以咳嗽，那就不必要再用苏叶来发散，因为表邪已经较轻了。加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗侧重在理气。如果头痛兼眉棱骨痛，头痛，太阳经的头痛用羌活，阳明经的头痛擅长用白芷，这在金元时代，李东垣都总结了。太阳羌活阳明白芷，阳明经脉经过眉棱骨，眉棱骨痛所以加白芷。） 如果风寒郁而化热，有热像，或者咳痰开始偏黄，反映出有热的现象，这个方里要加黄芩、桑皮清肺热，清化热痰。 这个方，它的配伍特点

15、，从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法，和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法，严格分是三个法。主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳。对外燥，温宣、温散。肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。对痰湿，津液凝聚不布，用温化。所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。温是温散表邪，宣是宣肺止咳，化是温化寒痰。杏苏散和参苏饮比较杏苏散参苏饮药味变化有杏仁，无人参、木香有人参、木香，无杏仁病机秋燥咳嗽，咳嗽症状突出 没有体虚，且木香太温燥治疗虚人的外感风寒杏苏散和参苏饮要进行比较，刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的。同学们复习

16、的时候，这是一个复习当中的重点。这两个方病机，有什么相同不同的地方，用药有有什么相同不同的地方，需要复习时注意。对杏苏散来说，理解很重要是，对它这个燥的认识。杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部津液得不到输布，我把凉燥和温燥，这两类的本质，做个比喻。可能有助于大家理解。温燥来说就相当于，就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气整个气候很干燥，水库里的水，就因此减少了，城里自来水厂制造自来水就没有源头了。整个城市，整体上缺水。造成干燥。这是温燥的本质。凉燥的本质是什么？精液布散上的问题。比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或

17、者部分地区阻塞了。这个爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方，津液停聚在肺，就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液，变成无用的病理产物。但是另一个应当输布，取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶等着提水喝。一个道理。凉燥的本质是津液凝聚不布所造成的。过去很多学员在学到这个方时，你说杏苏散发散风寒，他好理解，说到它属于燥，燥怎么还咳嗽痰多清稀？单纯风寒，咳嗽痰多清稀，又是鼻塞咽塞，咽喉干燥，而的确在深秋季节，有这种现象。很多病例有这种现象。这是凉燥治法的代表方。杏苏散作为临床运用，不只可以用于凉燥，也

18、可以用于各种季节的外感风寒轻证。这里指的外感风寒轻证，当然还是属于表实证范围。在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的。不光是在秋季，其他季节出现也可以使用。因此有的教材或者参考书里，杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边。但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂作为代表。它既是个常用方，又是个代表方。桑杏汤温病条辨一类方下面讨论第二个方剂桑杏汤。 杏苏散和桑杏汤都是一类方，重点方。桑杏汤产生于温病条辨，温病条辨上把桑杏汤和前面讲的杏苏散，作为一对。治疗外

19、燥的常用方、代表方。桑杏汤治疗的是温燥。外燥当中的温燥。也就是说，这类证候产生的季节是初秋的阶段，初秋阶段前面连着夏天，这时候阳光还比较强烈，所以说秋阳以暴，燥热比较重。秋阳以暴，气候干燥，伤耗人体津液，肺中津液被损伤，影响肺气不宣，温燥作为外邪侵犯人体，六淫外邪，侵犯人体会有表证。所以可以微微的有头痛，发热这些表证。但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的。首先要说明。所以身热不甚，有发热，有头痛，但不重，外邪较轻，它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣，以咳嗽为主证。由于燥邪引起咳嗽，燥邪伤及肺的津液，津液受灼，因此咳嗽反映出来是干咳无痰或痰少而黏，这在初秋季节是经常发生的。干咳，或者有一点痰，很少，黏，不容易咳出来，燥痰特点，咳得可以起丝丝。严重的咳久还可以带血。咳伤肺络以后，痰中带血丝。至于口渴、咽干鼻燥，这个表现反映了燥伤津液之后，肺卫系统津液不足。舌与舌象、脉像，舌红是温燥的本质属于热邪，所以外来带有风热特点。主证病机分析温燥外袭身热不甚肺气不宣咳嗽肺津受灼干咳无痰或痰少而黏口渴、咽干鼻燥舌红、苔薄白而干，脉浮数而右脉数大