福建省护士执业证注册申请表.docx

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福建省护士执业证注册申请表

附件2-1

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册

是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附件2-2

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附件2-3

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附件3

护士执业注册健康体检表

体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

厘米

体重

千克

（盖体检医院公章）

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

年月日

矫正视力

眼疾

色觉

耳鼻咽喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

年月日

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口腔

粘膜

医师意见：

签名：

年月日

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

医师意见：

签名：

年月日

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

皮肤

淋巴结

医师意见：

签名：

年月日

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查附报告单

胸透或胸X片

签名：

心电图

签名：

肝功能

签名：

血常规

签名：

尿常规

签名：

体检结果

结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：

1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲

5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍

9、有慢性病：

心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；

慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：

※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：

（体检医院盖章）

主检医师签名：

年月日

用人单位意见

（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）

盖章

负责人签名：

年月日

注：

1、体检医院为二级以上综合医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。

附件4

医疗卫生机构护士聘用证明

姓名

性别

民族

年龄

粘贴小二寸冠彩色照片

毕业

学校

学习专业

学历

身份证编号

现技术职称

参加工作时间

聘用单位、科室

及岗位

任职经历

单位意见

负责人：

（公章）

年月日

备

注

附件5

护士执业培训考核合格证明

姓名

性别

半年内免冠

小二寸

照片

医院骑缝章

出生年月

民族

毕业学校

学历

所学专业

护士执业证书编码

拟执业机构名称

中断护士执业活动的时间

培训考核机构名称

培训起止时间

培训范围

个人培训小结

签名：

培训考核结果

培训考核机构（盖章）：

考核日期：

  年  月  日

注：

培训考核机构的确定按照广西壮族自治区卫生厅有关规定执行。

附件6

护士执业证书补办/换发申请表

姓名

性别

粘贴小二寸免冠

彩色照片

出生日期

民族

毕业学校

学历

身份证号码

执业机构

通讯地址

邮政编码

联系电话

补办、换发原因

□损毁□其他

□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明

原《护士执业证书》编码：

申请人签名：

年月日

执业机构意见

负责人：

公章

年月日

原注册卫生行政部门意见

负责人：

公章

年月日

备注：