危重病营养支持指南.ppt

危重病营养支持指南.ppt

《危重病营养支持指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病营养支持指南.ppt（162页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

-1-,ICU营养支持指南国际和国内观点,-2-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-3-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-4-,国际指南背景,加拿大危重病学会加拿大危重病协作研究组加拿大营养家协会加拿大危重病护理协会加拿大临床营养学会加拿大健康研究学会的营养代谢糖尿病分会,ICU医师外科医师胃肠病学家营养医师药剂师营养学家,2019年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南,参与制定的机构,人员组成,-5-,中国指南背景,中华医学会重症医学分会,ICU医师外科医师,2019年5月中国危重病人营养支持指导意见,参与制定的机构,人员组成,-6-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-7-,什么是危重症？

危重症包括：

各种疾病引起的危及生命的单个或多个器官系统的急性功能衰竭；如急性肾功能衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全；高死亡危险性的急性可逆性疾病，如药物过量、哮喘持续状态、严重创伤、严重烧伤；可能发生严重并发症的疾患，如深静脉血栓、脑梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手术后。

-8-,常见的危重症,Sepsis/MODS急性创伤急性肾功能障碍肝功能障碍急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全,-9-,ICU,指加强医疗科或危重病医学科（Intensivecareunit/Departmentofcriticalcaremedicine）。

以往指“监护病房”。

-10-,APACHEII评分,APACHEII是急性生理和慢性健康评估（acutephysiologyandchronichealthevaluation）的英文缩写，是一个疾病严重性的综合评分系统，现已在危重病医学中被广泛采用。

-11-,多器官功能衰竭,当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭（Multipleorganfailure,MOF）或多器官功能衰竭综合征（Multipleorganfailuresyndrome,MOFS）。

1977年Eiseman首次提出这一专业术语，被广泛接受和使用。

-12-,多器官功能障碍综合征,1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。

与MOF或MOFS相比，MODS概括了从早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理过程，而MOF或MOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。

-13-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-14-,免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6,神经介质儿茶酚胺,内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,适应性代谢改变营养物异常代谢,-15-,危重病人的代谢改变,糖代谢改变蛋白质代谢改变脂肪代谢改变,-16-,碳水化合物代谢,糖异生增加胰岛素抵抗糖无氧酵解增加,-17-,蛋白质代谢,肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日急性相蛋白合成增加白蛋白、转铁蛋白合成显著下降BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降,-18-,脂肪代谢,脂肪分解增加游离脂肪酸甘油三脂血症增加儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高,-19-,糖代谢改变,糖生成增加：

速度5mg/kg/min（正常时2mg/kg/min）糖利用障碍：

速度4-6mg/kg/min，无效循环2-3倍于正常胰高血糖素，胰岛素并胰岛素耐受,危重患者代谢特点总结,脂肪代谢改变,脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化,导致血脂增加70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变,蛋白质代谢改变,白蛋白合成减少,应激蛋白合成增加低蛋白血症,低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症,-20-,低白蛋白血症与病人的预后密切相关,-21-,CritCareMed2000;28:

31373145,Mangialardi,R.J,血清蛋白浓度ARDS的发生率死亡率低蛋白血症66/26441%临界水平26/11242%正常水平8/6526%,北美7个ICU455严重感染病人前瞻性研究,-22-,血清白蛋白浓度与死亡率的关系,血清白蛋白浓度（g/L）,-23-,高分解代谢,蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失,营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍,MODS,病情迁延ICU内滞留,危重病人的高分解反应的结果,-24-,对危重症实施营养支持必要性,危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归,-25-,危重病人营养支持的特殊性,机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能的影响机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响,-26-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持,ICU指南背景,危重病人营养支持指南,-27-,-28-,Ifthegutfunction,usethegut!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。

MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:

1986-2019Nutrition13;2019（10）:

870-877,-29-,危重病人肠内营养方案,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否安全应用,肠内营养,可以,不能,肠外营养,-30-,肠内营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲6w,空肠造口,是,否,鼻肠管,-31-,管饲喂养,误食可能,有,否,鼻十二指肠管或鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继续,可以,不足,加肠外营养,-32-,内容,危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持,指南背景知识,危重病人营养支持指南,-33-,机械通气的危重病人营养支持应用指南Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JParenterEnteralNutr.2019Sep-Oct;27（5）:

355-73.,-34-,过程,系统性地分析了ICU循证营养支持指南的发展过程研究了Medline、CinahlEmbase，以及Cochrane等数据库中1980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以及所有相关参考文献通过对ICU死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICU时间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的具体分析，讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠外营养支持）的临床应用指南。

-35-,1.与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后？

当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响，但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持,-36-,2.与晚期肠内营养支持相比，早期肠内营养支持能改善危重病人预后？

危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。

虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。

但是考虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。

早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策略之一。

委员会将早期肠内营养定义为“进入ICU内24-48小时”。

这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识已恢复且血液动力学稳定的病人,-37-,3.1与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？

没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营养委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐,-38-,3.2.达到肠内营养的目标剂量能否改善危重病人的预后？

对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较高的胃存储量和使用经小肠营养支持而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。

-39-,4.1与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？

不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住ICU时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、死亡率无显著影响同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营养制剂。

-40-,4.1（b）添加鱼油的肠内营养制剂能改善危重病人的临床预后？

对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重病人使用Oxepa肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣和抗氧化剂即维生素E、维生素C、-胡萝卜素、牛磺酸、L-肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减少住ICU时间、机械通气时间和器官功能衰竭。

-41-,4.1（c）与标准营养制剂相比，添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？

推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺。

而没有足够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是多少在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.5gm/kg/d不等。

经过分析讨论，委员会认为0.3gm/kg/d的剂量是最合理的,-42-,4.1（d）对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸（OKG）的肠内营养制剂能改善其预后？

没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用OKG大家都注意到了OKG对临床指标的正面疗效，例如增加营养指标和损伤恢复，但是应用OKG的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不推荐使用OKG,-43-,4.2（a）高脂/低糖的肠内营养能改善危重病人预后？

没有足够的数据推荐对危重病人行高脂/低糖营养高脂低糖肠内营养制剂能降低ICU呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。

同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。

-44-,4.2b.低脂/高糖的肠内营养能改善危重病人预后？

没有足够证据推荐对危重病人行低脂/高糖营养低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及使住院时间呈下降趋势。

但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占15）的有效性要引起重视。

鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂/高糖营养。

-45-,4.2（c）与低蛋白肠内营