医疗机构校验申请.docx
《医疗机构校验申请.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗机构校验申请.docx(24页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医疗机构校验申请
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构(组织)代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.
14、表5出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
16、表5床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
表1
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
分类性质
(1)政府举办的非营利性
(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他()
隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积平方米
建筑
面积平方米
建筑面积中
业务用房面积平方米
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
编制床位数实际开放床位数
牙科诊椅数
备注
表2-1
医疗机构诊疗科目申报表
(一)
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01
预防保健科
□07.05
小儿心脏病专业
□02
全科医疗科
□07.06
小儿肾病专业
□07.07
小儿血液病专业
□03.
内科
□07.08
小儿神经病学专业
□03.01
呼吸内科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□03.02
消化内科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□03.03
神经内科专业
□07.11
小儿免疫专业
□03.04
心血管内科专业
□07.12
其他
□03.05
血液内科专业
□03.06
肾病学专业
□08.
小儿外科
□03.07
内分泌专业
□08.01
小儿普通外科专业
□03.08
免疫学专业
□08.02
小儿骨科专业
□03.09
变态反应专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□03.10
老年病专业
□08.04
小儿胸心外科专业
□03.11
其他
□08.05
小儿神经外科专业
□08.06
其他
□04.
外科
□04.01
普通外科专业
□09.
儿童保健科
□04.01.01
肝脏移植项目
□09.01
儿童生长发育专业
□04.01.02
胰腺移植项目
□09.02
儿童营养专业
□04.01.03
小肠移植项目
□09.03
儿童心理卫生专业
□04.02
神经外科专业
□09.04
儿童五官保健专业
□04.03
骨科专业
□09.05
儿童康复专业
□04.04
泌尿外科专业
□09.06
其他
□04.04.01
肾脏移植项目
□04.05
胸外科专业
□10.
眼科
□04.05.01
肺脏移植项目
□04.06
心脏大血管外科专业
□11.
耳鼻咽喉科
□04.06.01
心脏移植项目
□11.01
耳科专业
□04.07
烧伤科专业
□11.02
鼻科专业
□04.08
整形外科专业
□11.03
咽喉科专业
□04.09
其他
□11.04
其他
□05.
妇产科
□12.
口腔科
□05.01
妇科专业
□12.01
口腔内科专业
□05.02
产科专业
□12.02
口腔颌面外科专业
□05.03
计划生育专业
□12.03
正畸专业
□05.04
优生学专业
□12.04
口腔修复专业
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□12.05
口腔预防保健专业
□05.06
其他
□12.06
其他
□06.
妇女保健科
□13.
皮肤科
□06.01
青春期保健专业
□13.01
皮肤病专业
□06.02
围产期保健专业
□13.02
性传播疾病专业
□06.03
更年期保健专业
□13.03
其他
□06.04
妇女心理卫生专业
□06.05
妇女营养专业
□14.
医疗美容科
□06.06
其他
□14.01
美容外科
□07.
儿科
□14.02
美容牙科
□07.01
新生儿专业
□14.03
美容皮肤科
□07.02
小儿传染病专业
□14.04
美容中医科
□07.03
小儿消化专业
□07.04
小儿呼吸专业
表2-2
医疗机构诊疗科目申报表
(二)
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□15.
精神科
□31.
病理科
□15.01
精神病专业
□15.02
精神卫生专业
□32.
医学影像科
□15.03
药物依赖专业
□32.01
X线诊断专业
□15.04
精神康复专业
□32.02
CT诊断专业
□15.05
社区防治专业
□32.03
磁共振成像诊断专业
□15.06
临床心理专业
□32.04
核医学专业
□15.07
司法精神专业
□32.05
超声诊断专业
□15.08
其他
□32.06
心电诊断专业
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□16.
传染科
□32.08
神经肌肉电图专业
□16.01
肠道传染病专业
□32.09
介入放射学专业
□16.02
呼吸道传染病专业
□32.10
放射治疗专业
□16.03
肝炎专业
□32.11
其他
□16.04
虫媒传染病专业
□16.05
动物源性传染病专业
□50.
中医科
□16.06
蠕虫病专业
□50.01
内科专业
□16.07
其他
□50.02
外科专业
□50.03
妇产科专业
□17.
结核病科
□50.04
儿科专业
□50.05
皮肤科专业
□18.
地方病科
□50.06
眼科专业
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□19.
肿瘤科
□50.08
口腔科专业
□50.09
肿瘤科专业
□20.
急诊医学科
□50.10
骨伤科专业
□50.11
肛肠科专业
□21.
康复医学科
□50.12
老年病科专业