内科疾病护理常规.docx

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内科疾病护理常规

内科疾病护理常规

第一节内科疾病一般护理常规

1、病人入院后由接诊护士根据病情安排床位,及时通知医生,协助体检,新入院病人建立病历,并做好入院介绍、

2、新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸,以后每天测量2次,连续3天;体温正常者改为每天1次;体温超过37、3℃得病人每天测量4次;体温超过3９℃者,每4小时测量1次,持续观察7２小时。

3、按医嘱给予饮食,指导病人按需进食,危重病人必要时给予鼻饲饮食、

4、动态观察病情变化,认真听取病人主诉,注意观察分泌物、排泄物得变化以及药物作用、不良反应。

5、新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。

6、每日记录粪便次数1次,便秘病人,遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理;每周测体重1次,并记录在体温单上。

7、准确、及时执行医嘱,确保各项治疗计划落实。

8、根据病人病情及生活自理能力得不同,给予分级护理,落实基础护理,危重病人做好重症护理,预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症得发生,做好安全防护。

９、开展健康教育,针对病人及家属需求进行健康指导,如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。

第二节　危重病人基础护理常规

一、危重疾病护理常规

1、危重患者入院后,护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上,给予舒适得卧位、

2、立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。

3、迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱。

应用脱水剂时注意观察排尿情况;应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向,如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等,警惕消化道出血症状,如有呕血、便血及时处理。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,每1５－—３０分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。

认真做好护理记录,准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅:

定时翻身叩背,及时清除呼吸道内分泌物,意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸、

6、保持各类管道通畅,应注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密观察引流液得颜色、性质、量,并做好记录。

7、确保病人安全:

对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关禁闭、抽搐得病人,可用牙垫,防止舌咬伤、

8、补充营养与水分:

危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养得需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够得营养与水分,应设法鼓励进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理,防止各种护理并发症得发生:

（1）眼部护理对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜、

（２）口腔护理　每天２－－３次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症、

　（３）皮肤护理　每1－-２小时翻身一次,按摩受压处皮肤,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

　（4）保持肢体良好得功能位,适当应用体位垫,每２小时按摩肢体1次,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂得发生。

（5）预防泌尿系感染有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅,养成良好得排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。

11、做好心理护理,限制探视人员。

１2、严格执行交接班制度,做到床头交接班。

二、意识障碍患者护理常规

（一）、护理评估

1、严密观察生命体征（T、P、Ｒ、BＰ）、瞳孔大小、对光反应。

2、评估ＧＬS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。

3、观察患者水、电解质得平衡,记录２4ｈ出入量,为指导补液提供依据。

4、注意检查患者粪便,观察有无潜反应、

（二）、护理措施

1、呼唤患者　　操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作得目得及注意事项。

2、建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。

３、保持静脉输液通畅　严格记录所用药物及量。

4、保持肢体功能位　定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹、

5、促进脑功能恢复抬高床头３0～4５度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗与氧气吸入、

6、维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7、维持清洁与舒适　取出义齿、发卡,修剪指（趾）甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂;定时进行床上檫浴与会阴冲洗,更换清洁衣服、

8、注意安全躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。

9、预防肺部感染　定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过5０度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。

1０、预防压疮使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。

每1～2h翻身一次。

1１、眼部护理　摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。

（三）、健康指导

1、取得家属配合,指导家属对患者进行相应得意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩、

2、心理护理关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭与社会中存在价值,以增加战胜疾病信心、

三、瘫痪护理常规

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。

各种原因引起得大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪、根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）与下运动神经元性瘫痪,根据瘫痪得部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

（一）、护理评估

评估病人瘫痪程度、平衡与协调能力,就是否伴有感觉障碍与并发症。

（二）、护理措施

1、心理护理因突然得生活不能自理,会使病人急噪、对生活失去信心。

要鼓励病人正确对待疾病,树立战胜疾病得信心,给病人多提供治疗及预后得有关信息。

要关心、尊重病人,做各种护理时不要产生厌烦情绪。

2、保持肢体功能位　为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症得出现,应在瘫痪早期为患肢摆放良好得肢体位置。

3、加强生活护理　协助病人洗漱、进食、入厕、穿脱衣服、翻身、更换床单等生活护理。

教会病人使用呼叫器、便器等设施。

4、加强安全护理　病人床边要加护栏,防止坠床;病人要穿防滑底鞋,保持地面干燥、平整、无障碍;行走不稳者活动时要有人陪同。

伴有感觉障碍得病人,要注意防止烫伤、刺伤,不可用暖水袋,洗漱时要先试水温。

５、预防皮肤损伤应每隔1—2小时协助病人翻身１次,避免拉、拽等暴力动作,同时摆放肢体功能位、注意观察病人有无出现压疮得危险,必要时使用气垫床,保持皮肤清洁,还要防止各种管路压在病人身下。

6、排尿障碍　男性尿失禁病人可用接尿器,女性尿失禁病人使用尿不湿;保持会阴区清洁。

尿潴留病人留置导尿。

7、肢体功能训练　早期进行被动运动加主动运动,结合理疗、按摩、针灸等辅助治疗,使肢体恢复最佳得功能、

8、预防深静脉血栓卧床病人加强下肢屈伸运动、足部内外翻运动、下肢肌肉得按摩,尽量不在下肢进行有创操作,鼓励病人早期下床活动;观察有无肺栓塞表现。

四、休克患者护理常规

（一）、护理评估

1、严密观察生命体征（T、P、R、ＢP）、心率、氧饱与度得变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、ＳＢP降至〈９0mｍＨg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱与度下降等表现。

２、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况）,瞳孔大小与对光反射,就是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4、观察中心静脉压（CVP）得变化。

5、严密观察每小时尿量,就是否∠３0ml/h;同时注意尿比重得变化。

6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果得变化,以了解患者其她重要脏器得功能。

7、密切观察用药治疗后得效果及就是否存在药物得不良反应。

（二）、护理措施

1、取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

2、迅速建立静脉通道,保证及时用药、根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护、

4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测ＣVP、若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。

5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量得氧气吸入,以改善组织器官得缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸、对实施机械辅助治疗得,按相关术后护理常规护理。

6、留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录、

7、保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。

８、做好各种管道得管理与护理,预防各种感染。

9、病因护理　积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理、

10、做好患者及家属得心理疏导。

11、严格交接班制度交接班时要将患者得基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

（三）、健康指导

１、进行心理指导,使患者及家属克服对疾病得恐惧感。

2、指导患者及家属对诱发休克出现得疾病进行预防。

3、指导患者按时服药,定期随诊。

五、心力衰竭护理常规

（一）、护理评估

1、严密观察患者得心律、心率、呼吸、BP、神志等得变化,尽早发现各类型得心律失常。

2、观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果得因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆）,以便及时抢救。

3、观察用药后得效果及有无副作用得发生。

4、观察血气分析、电解质等与疾病相关得各种实验室指标。

（二）、护理措施

１、休息及体位卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸与减少静脉回心血量、

2、氧疗持续吸氧３～4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6～8升／分）,病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧得同时在氧气湿化瓶内加入5０％得酒精吸入,有助于消除肺泡内得泡沫。

如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。

必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸（IＰPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

３、严格控制输液量与补液速度,一般为每分钟２0—30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生、

４、用药护理　遵医嘱给予利尿、强心剂与扩血管药物,并注意药物得不良反应:

使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状得出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

5、遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。

6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。

７、饮食护理给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。

水肿较重患者限制钠盐与液体入量。

８、皮肤护理伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁与按摩局部皮肤。

9、心理护理做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗得生活习惯与嗜