高血压的现代观念演讲稿Word下载.docx
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（一）定义：
未服降压药的情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。
（二）血压水平的定义和分类
表1血压水平的定义和分类（mmHg）
类别
收缩压
（mmHg）
舒张压
正常血压
正常高值
高血压
l级高血压（“轻度”）
2级高血压（“中度”）
3级高血压（“重度”）
单纯收缩期高血压
<
120
120-139
≥140
140-159
160-179
≥180
≥140
80
80-89
≥90
90-99
100-109
≥110
90
若患者的SBP与DBP分属不同级别时，
则以较高的分级为准。
•单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。
•将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。
血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。
动态血压
24小时平均值<
130/80mmHg，白昼平均值<
135/85mmHg，夜间平均值<
125/75mmHg。
正常情况下，夜间血压值比白昼血压值低10％～15％。
（三）预后
表2影响预后的因素
心血管疾病的危险因素
靶器官的损害（TOD）
并存的临床情况（ACC）
收缩压和舒张压的水平
（1—3级）
男性>
55岁
女性>
65岁
吸烟
血脂异常
TC≥5.7mmol/1（220mg/dl）或LDL-C>
3.6mmol/1（140mg/dl）或HDL-C<
1.0mmol/1（40mg/dl）
左心室肥厚
心电图Sokolow-Lyons>
38mm,
超声心动图或X线
超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块
脑血管病
缺血性脑卒中史
脑出血
短暂性脑缺血发作（TIA）史
心脏疾病
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
u早发心血管病家族史
一级亲属，发病年龄<
50岁
u腹型肥胖：
WC男性≥85cm
女性≥80cm
或肥胖：
BMI≥28kg/m2
u缺乏体力活动
u高敏C反应蛋白≥3mg/1或C反应蛋白≥10mg/l
u血清肌酐轻度升高
男性115-133umo1/L
女性107-124umo1/L
男性1.3-1.5mg/dl
女性1.2-1.4mg/dl
u微量白蛋白尿
.30-300mg/24h
白蛋白/肌酐比：
男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）
女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）
u肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能受损（血清肌酐）
133umo1/L
124umo1/L
1.5mg/dl
1.4mg/dl
蛋白质（>
300mg/24h）
肾功能衰竭（血肌酐浓度>
177umol/L或2.Omg/d1）
u糖尿病
空腹血糖≥7.0mmo1/1（126mg/dl）
餐后血糖≥11.1mmo1/1（200mg/dl）
u外周血管疾病
u视网膜病变：
出血或渗出
视乳头水肿
表3按危险分层，量化的估计预后
血压（mmHg）
其它危险因素和病史
1级
SBP140-159或
DBP90-99
2级
SBP160-179或DBP100-109
3级
SBP≥180或
DBP≥110
I无其它危险因素
Ⅱ1—2个危险因素
Ⅲ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床情况
低危
中危
高危
很高危
量化估计预后－－队列人群10年心血管发病的绝对危险：
低危<
15%
中危15~20%
高危20~30%
很高危>
30%
（四）对单纯收缩期高血压的新认识
1）诊断标准SBP≥140mmHg伴DBP≤90mmHg
2）发生率60岁～8％
70岁～15％
80岁～30％
3）机理随着年龄增长，大动脉顺应性下降，丧失弹性，心脏收缩压力得不到缓冲，SBP升高，同时舒张时大血管弹性回缩减弱，DBP下降。
4）病史多数本身就是单纯性收缩期高血压，部分是原来舒张期高血压的遗留。
5）预后单纯性收缩期高血压与其它类型高血压一样危险，主要是脑卒中，其它有心肌梗塞，冠心病，心衰，左室肥厚等。
6）治疗药物治疗至SBP<
140mmHg，首选利尿剂，也可接受其它药物治疗。
重要的是从小剂量开始，逐渐加量，因为易发生体位性低血压。
（五）高血压的临床评价
1）
证实患者血压是否长期增高，并查明水平；
2）如为继发性高血压，找出其原因；
3）
有无靶器官损害并估计其程度；
4）
有无其它的心血管病危险因素。
四、高血压的治疗
（一）治疗目的
降低血压并最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
（二）治疗策略
1）降压将血压降至“正常”或‘理想”水平（见表1），具体来说，青中年人或糖尿病人<
130／80mmHg，老年人<
140／90mmHg或SBP<
150mmHg。
2）干预已查出来的可逆性危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等。
3）处理同时存在的各种临床情况（心、肾、脑功能）。
（三）非药物治疗
改善生活方式，消除不良行为，减少危险因素。
1）减体重使BMI<
24。
减少总热量摄入及体育锻练。
2）合理膳食钠盐<
6g／日，补钾、钙；
减少脂肪，占总热量<
25％；
补充优质蛋白质，动物蛋白占约20％；
限酒，酒精量<
20g/日。
3）心理平衡。
4）戒烟。
5）适宜运动，每周3-5次，每次30分钟。
（四）药物治疗
1）理想的降压药的条件：
（1）疗效确切，SBP及DBP均可降低；
（2）作用平稳持久，谷峰比值>
60％；
（3）病人依从性好；
（4）对代谢（血糖，血脂，血尿酸等）及电解质无不利影响；
（5）改善受损的内皮功能；
（6）保护靶器官，改善心肌缺血，对轻中度心功能不全和中度肾功能不全可安全使用；
（7）可使左室肥厚及动脉壁肥厚消退；
（8）与其它常用的心血管病、糖尿病药物可配伍使用；
（9）副作用少，可长期使用，保持良好的生活质量；
（10）价钱合理。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与高血压及抗高血压药物作用机理
2）降压药物治疗原则
（1）采用最小有效剂量，获得疗效而不良反应最少；
（2）最好能一天一次服药而持续24小时稳定降压；
（3）低剂量单药疗效不好时，可以联合给药（指不同种类药物的联合），增强疗效而不增加不良反应。
3）常用降压药
口服降压药
1、利尿药
氢氯噻嗪
氯噻酮
襻利尿剂（速尿等）
吲哚帕胺
螺旋内酯
氨苯蝶啶
2、α-阻滞剂
哌唑嗪
特拉唑嗪
3、B-阻滞剂
普萘洛尔
美托洛尔
阿替洛尔
比索洛尔
卡维地洛*
4、钙拮抗剂
二氢吡啶类非二氢吡啶类
硝苯地平地尔硫卓
缓释片维拉帕米
控释片
尼群地平
非洛地平
氨氯地平
拉西地平
5、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
卡托普利
依那普利
贝那普利
赖诺普利
雷米普利
福辛普利
西拉普利
培哚普利
6、血管紧张素II受体拮抗剂ARBs
氯沙坦
缬沙坦
依贝沙坦
厄贝沙坦
替米沙坦
常用静脉注射用降压药
硝普钠
硝酸甘油
酚妥拉明
乌拉地尔
地尔硫卓
利血平
4）各类主要降压药临床选用（表4-1）
药物
适应症
禁忌症
限制应用
利尿剂
心力衰竭
收缩期高血压
老年高血压
痛风
高血钾（螺旋内酯）
妊娠
β-阻滞剂
劳力性心绞痛
心肌梗死后
快速心律失常
哮喘
慢性阻塞性肺病
周围血管病
Ⅱ—Ⅲ度心脏传导阻滞
高甘油三脂血症
糖耐量异常
体力劳动者
血管紧张素转换酶抑制剂
糖尿病微量蛋白尿
双侧肾动脉狭窄
血肌酐>
3mg／dl
高血钾
钙拮抗剂
糖耐量减低
心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）
α-阻滞剂
前列腺肥大
高脂血症
体位性低血压
5）高血压合并症时的降压药选用（表5）
症病
优选
禁忌或不用
心衰
心肌梗死
左室肥厚
传导阻滞
脑血管疾患
糖尿病
肾损害
慢性阻塞性肺疾患
外周血管疾病
长效钙拮抗剂,β-阻滞剂,ACEI
ACEI,利尿剂,血管扩张剂α-阻滞剂,β-阻滞剂（小剂量）
ACEI，β-阻滞剂
ACEI，钙拮抗剂
ACEI，α-阻滞剂
β-阻滞剂，钙拮抗剂（维拉帕米）
钙拮抗剂，ACEI，利尿剂
ACEI,钙拮抗剂,α-阻滞剂
钙拮抗剂,ACEI,利尿剂
钙拮抗剂,ACEI
ACEI,钙拮抗剂,α-阻滞剂,血管扩张剂
钙拮抗剂（短效二氢吡啶）
钙拮抗剂（非二氢吡啶类）
各类交感神经阻滞剂
β-阻滞剂,利尿剂
β-阻滞剂,螺旋内酯
注：
（1）AII受体拮抗剂适应症与ACEI相同，
主要用于ACEI后干咳者；
（2）近年研究可改善内皮功能的主要
有ACEI（增加血浆缓激肽浓度）
及钙拮抗剂（抗氧化效应）。
（五）随诊（表6）
（六）特殊问题
•降压药对血脂的影响
•冠心病高血压
•心衰合并高血压
•糖尿病高血压
•慢性肾脏疾病高血压
•高血压合并脑血管病
•老年人高血压
•体位性低血压
•女性高血压
•高血压急症与亚急症
（七）顽固性高血压
•指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压
1.临床医生应仔细分析血压未达标的原因
（1）不正确的血压测量
（2）容量负荷过重和假性耐药
（3）钠摄入过多
（4）肾病所致的液体阻滞
（5）不充分的利尿剂治疗
2.与药物相关的原因
1）未坚持服药
2）药物剂量不足
3）不合理的联合用药
4）拟交感神经药
5）避孕药
6）类固醇激素
7）甘草、麻黄等
3.相关情况:
1）肥胖、饮酒过多
2）假性顽固性高血压
3）单纯性诊所（白大衣）高血压
4）病人胳膊较粗时未使用较大的袖带
4.可确定原因的高血压
1）睡眠呼吸暂停
2）慢性肾脏疾病
3）原发性醛固酮增多症
4）肾血管疾病
5）库兴氏综合症
6）嗜铬细胞瘤
7）主动脉缩窄
8）甲状腺或甲状旁腺疾病
美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合
委员会第八次报告（JNC8）
摘要
“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC8）”是预防和治疗高血压的新指南。
主要内容
v50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素。
v血压从115／75mmHg起，每增加20／10mmHg，CVD的危险性增加一倍；
55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90％。
v收缩压120—139mmHg或舒张压80—89mmHg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD。
v噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。
存在高危因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]，血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]，β受体阻滞剂，钙拮抗剂[CCBs]）。
v大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（<
140／90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者<
130／80mmHg）。
v如血压超过目标血压20／10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。
v只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。
患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。
情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。
v最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。
JAMA．2003；
289：
2560-2572
成人（≥18岁）血压的分类和治疗
血压分类
mmHg
生活方
式改变
初始药物治疗*
无强适应证
有强适应证†
正常
和<
鼓励
无使用降压药指征
根据强适应证选用药物‡
高血压前期
或80-89
是
1期高血压
或90-99
多数考虑用噻嗪类利尿剂；
可以考虑ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB或联合使用
根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）
2期高血压
≥160
或≥100
多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB或β受体阻滞剂或CCB）§
根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）
欧洲高血压协会—欧洲心脏协会
高血压治疗指南
要点
单药治疗和联合治疗
v大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。
v为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。
v根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的。
v两种方案各有利弊。
各类降压药物可能的联用方式
粗线条表示的是最合理的联合方式；
ACE：
血管紧张素转换酶；
方框内为在对照干预研究中证实有益的降压药物种类。
降压药的选择
v降压治疗的收益主要来自降压本身。
v有证据表明：
同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。
v药物的不良反应不尽相同，个体差异尤为明显。
v利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。
降压药的选择（续）
v强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。
v现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括：
--病人的既往用药经验
--药物价格
--危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾
脏疾病或糖尿病
--病人的意愿
老年人的降压治疗
v随机对照试验几乎毫无疑问地证实，无论是收缩和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。
v老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人中。
v应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。
老年人的降压治疗（续）
v许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。
v许多老年病人需要两种或更多种药物控制血压，而且将老年人的收缩压降至140mmHg以下是比较困难的。
v荟萃分析显示，在降压药物治疗的随机对照试验中，80岁以上的病人致死性和非致死性心血管事件均显著减少，但总死亡率没有下降。
糖尿病病人的降压治疗
v应鼓励所有2型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量）。
这些措施足以使正常高值或1级高血压病人的血压降至正常水平，并使药物治疗更易达到血压控制的要求。
v行为和药物治疗的目标血压是130/80mmHg以下。
v为达到以上目标，大部分病人需要联合用药治疗。
v建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式。
糖尿病病人的降压治疗（续）
v现有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACE抑制剂、2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂具有肾脏保护作用。
v对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可达到目标血压，这时首选的药物应为血管紧张素受体拮抗剂。
v无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早用肾素—血管紧张系统阻断剂。
肾功能不全病人的降压治疗
v在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害是很常见的。
v糖尿病肾脏保护有两个先决条件：
--严格血压控制（<
130/80mmHg；
当尿蛋白>
1g/天时，血压应<
125/75mmHg）；
--尽可能将尿蛋白降至正常。
v为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。
v为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂或钙拮抗剂）。
v为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素—血管紧张素系统比降低血压更为重要，但证据至今仅限于美国非洲裔高血压病人，尚需要对其他人种进行研究。
总之，对所有肾功能减退的高血压病人强化降压治疗应当谨慎。
难治性高血压的原因假性难治性高血压的原因
v未察觉的继发原因单纯性诊所（白大衣）高血压
v治疗依从性差病人胳膊较粗时未使用较大的袖带
v仍在应用升血压药物
v不良状态
--体重增加
--重度饮酒（NB狂饮）
v容量负荷过重
--利尿剂治疗不充分
--进展性肾功能不全
--高盐摄入
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