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三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房。

要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。

分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特别护理

1、适用对象：

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。

2、护理要求：

（1）设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

（2）制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

（3）备齐急救药品和器材，以便随时急用。

（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

（5）了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

二、一级护理

病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

（1）每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

（3）按需准备抢救药品和器材。

（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

三、二级护理

病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

（1）每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

（2）生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

（3）生活上给予必要的协助。

（4）按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

四、三级护理

病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

（1）每日巡视患者两次，观察病情。

（2）按护理常规护理。

（3）督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

（4）做好健康教育。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

转会诊制度

一、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重病人抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术制度及手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：

1、四级手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三级手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二级手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一级手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

（2）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：

熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：

熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：

熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。

亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：

熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术：

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项，患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；

特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；

尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度—~六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

七、针灸理疗科

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、（心电图、脑电图、超声波等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

医护值班交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制：

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

病情告知和签字同意制度

一、医患双方享有平等法律地位，患者拥有知情权。

为提高医疗服务质量，避免医疗纠纷，在医疗活动中，医务人员有将病情及其相关内容和知识向患者告知的责任和义务。

即让患者明白：

自己的病情；

自己做何种检查项目；

如何选择看病医生；

可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项。

让患者知道：

看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；

看病时应尊重医护人员诊治权；

自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；

发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。

二、医务人员在履行告知责任和义务的同时，应注意执行《保护性医疗制度》，在特殊情况下（如患者精神极脆弱或身体情况极差时）应选择恰当的时机和方式暂缓或委婉告知并严格保护患者隐私，以免对其治疗和康复产生不良影响。

三、当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，医务人员应向其家属（或委托人）告知，视为患者个人独立自主决定能力的延伸。

四、在某些情况下，医务人员在履行告知责任和义务之后，还必须要求患者或其家属在相关文件上签字，以示确认。

如《病危通知》、《死亡通知书》等。

五、患者在拥有知情权的同时，还拥有同意权。

医务人员在实施具有医疗风险，有可能给患者造成意外创伤和损害的医疗措施之前，在明确告知的前提下，必须征得患者或其家属（或委托人）的同意并在有效医学文书上签字认可后方可执行。

如手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等。

（一）临床常用的此类医学文书有：

1、手术同意书

（1）概念：

在手术前，经管医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

（2）内容：

术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2、麻醉同意书

经管麻醉医师在医患双方共同签署《手术同意书》后，应与患者进行麻醉前谈话，告知实施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。

患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、麻醉可能发生的危险和意外及并发症、所用药物的不良反应、患者签名、医师签名等。

3、输血治疗同意书

经管医师在给患者实行输血治疗时，应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。

患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病、受血者和医师签名等。

4、特殊检查、特殊治疗同意书

在实施特殊检查、特殊治疗前，经管医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。

特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

（二）所谓特殊检查，可能产生不良后果的检查和治疗。

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查治疗。

2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济济负担的检查和治疗。

六、对于上述各类医学签字同意书，原则上应由患者本人签署。

如患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应由其近亲属签字；

无近亲属者，由其关系人签字；

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由患者所住科室科主任签字并上报医务科备案。

如因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

七、在患者知情同意的前提下，纯粹技术性的决定一般应以医务人员的意见为主，但涉及个人生活方式和观念方面的问题应尊重患者的意愿。

八、负责病情告知和签字同意的医务人员必须是患者的经管医师及手术、麻醉、检查、治疗或操作的具体实施者。

告知时在注意执行《保护性医疗制度》的基础上，务必做到清楚明白、详实准确，使患者及其家属能够充分理解后予以认同。

医疗技术准入管理制度

我院根据医院管理的要求，为了从根本上杜绝因医疗技术不规范而引起的医疗纠纷或是医疗事故，最大限度地保障人民群众的医疗安全，特制定医疗技术准入制度如下：

1、外科、骨外科、妇产科和五官科新开展的手术项目，不论手术的大小或是医疗技术含量的高低，都要向医务科提出项目开展的书面申请，并详细说明此项业务的技术含量、需要的技术支持、目前我院所具备的技术能力、当下患者的手术指征和可能存在的风险等情况。

并要求此类手术在术前都要进行讨论，必要时请其他科室医生进行会诊或是参与。

医务科在全面了解具体情况后报院部，由院部定夺后，才可进行具体的操作。

手术项目不属于我院新开展的，但患者的病情较特殊或是体质特殊或是存在着可能引发医疗纠纷的，也要求按以上制度执行。

2、各科新开展的非手术治疗或