医学诊断实验室工作安全指南Word文件下载.docx
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1、简介:
诊断实验室的安全文化
2、生物安全风险评估与安全指南
3、诊断实验室基本安全守则
4、结核病实验室
5、解剖、外科病理学
6、寄生虫学实验室
7、真菌学实验室
8、病毒学实验室
9、化学实验室
10、血液学和放血实验室
11、血库
12、兽医诊断实验室
13、传染性物质的存储、包装和运输、
14、应急措施与职责
15、生物安全教育
16、质量持续改进
参考文献:
222个略
图1:
生物危害风险评估流程图
表1:
实验室活动与暴露部位对照表
表2:
实验室工作与风险优先级对照表
表3:
诊断实验室工作人员安全分析与危险和控制措施实例
表4:
传染性病原体与推荐生物安全水平(BSL)总结表
表5:
各级别生物安全柜特性参数对照表
表6:
不同ACH值空气传播病原体99%和99.9%去除率所需时间表
表7:
医院或诊断实验室可能传播的寄生虫种类与传播模式对应表
表8:
微生物与寄生虫对消毒剂耐受性序列表(从高到底排序):
朊病毒、球形虫、微孢子虫、分枝杆菌、虫胞囊、小非包膜病毒(脊灰病毒)、滋养体(棘阿米巴)、革兰氏阴性细菌、真菌、大非包膜病毒(肠道病毒)、革兰氏阳性菌、脂质包膜病毒。
表9:
组织和细胞培养试剂表
表10:
需要通报主管或实验室主任的突发事件表(Triggerevents)
表11:
有效氯(次氯酸钠)配伍禁忌化合物清单
表12:
世界动物卫生组织风险组和疾病预防控制中心/美国国立卫生研究院生物安全水平(BSL)分类表
表13:
CDC/NIHBSL工作内容与所需设备对照表
表14:
美国狂犬病暴露前预防指南-2008
表15:
国际航协6.2感染性物质类型和级别划分
图2:
航协运输传染性物质类别判定流程框图
表16:
运输人体标本、A、B类物质的包装要求表
表17:
质量体系要素(QSE)、定义、以及生物安全措施要点:
组织机构、文档记录、设施和安全、人员、设备、采购与库存、过程控制、信息管理、事件管理、分析评估、员工服务、过程改进。
缩略词汇总:
PPE:
个人防护装备BSC:
生物安全柜UV:
紫外线
POC:
点护理SOP:
标准操作规程LAIS:
实验室相关感染
BSL:
生物安全水平ACH:
每小时换气次数HEPA:
高效空气过滤器
PAPR:
电动送风过滤式呼吸器
背景资料
随着诊断技术的不断进步,实验室规模与技术类别越来越宽泛。
从管理的角度预防职业伤害和职业感染更加引起高度关注。
监测不良事件和非惩罚性报告已经迫切需要成为日常必需活动。
美国报道实验室人员的职业感染(LAIS)高发于普通人群。
例如乙肝暴露4/1000的比例,为普通人群2-4倍。
肺结核为3-9倍。
英国实验室感染率为18/10000。
感染源细菌、病毒、真菌孢子、寄生虫均有,其中细菌占40%。
不当操作产生气溶胶或受污染手套也会导致LAIS。
其他职业伤害常见的有针刺伤,酸碱泄漏,玻璃飞溅眼伤害和。
即使非病原体相关临床检测操作,由于容易忽视生物安全意识和不正确使用PPE,也会导致LAIS发生。
这种问题更常发生在新技术引入和临床POC(点护理,PointofCare)诊断操作期间。
制定符合实际的医院生物安全准则,落实规范化操作规程,是解决实验室安全的必由之路。
专家公认在临床诊断实验室工作属于有多种风险职业。
诊断实验室是一个非常具有挑战性的工作环境。
但如果大家熟悉并遵守安全防范措施,风险就会很低。
安全目标是降低至零风险,只要努力并不是高不可攀。
实验室暴露需要建立监测系统,不记名报告收集相关信息,为分析评价与培训干预提供依据。
实验室感染的五个最主要的途径是:
污染利器损伤;
皮肤粘膜溅污;
口鼻接触沾污;
动物咬抓伤;
吸入感染性气溶胶。
前4个约占20%,但不可否认的是,不明原因LAIS能够占到一半以上。
数据表明,无法预料的传染性气溶胶在LAIS中不容忽视。
临床诊断实验室与医学研究实验室在风险度上具有明显差异。
建立实验室“安全文化”,是临检部门负责人必须履行的职责。
鼓励各实验室责任人识别相关风险,规范工作流程及严格执行SOP,为降低风险开展系统风险评估活动。
建立实验室安全文化,在完善基础设施的同时,必须接受管理部门督导,促进员工安全行为。
临检实验室负责人必须履行的安全责任有:
1、制订安全制度,组织建立并实施临检实验室安全文化;
2、梳理实验室安全隐患,制定SOP及杜绝措施;
3、开展风险评估,确保所有人员能够识别隐患;
4、开展培训教育,确保所有人员掌握防控技术方法;
5、培训识别隐患方法,并制定降低风险的管理策略;
6、对临检人员和临床医护人员进行标本采集和转运、接收安全教育。
一、临检实验室设计与建筑布局规划
实验室规范设计是保障安全的前提。
工作区设计不当后期改造非常困难,甚至是不可能的。
因此设计必须考虑安全问题审慎规划。
虽然国家对实验室面积没有做强制性规定,但提供一个安全的工作区域,实验室30平米/人是一个比较合理的面积。
操作区工作椅后面的空间距离障碍物不小于1.5米。
实验室独立门禁系统设计,内气流由洁到污。
普通BSL-2级微生物实验室门关设计,必须能够限制非工作人员进入。
清洗设施,非手触碰式水龙头(感应或脚踏操作)洗手池、医疗废物处置设施,BSL-2水平生物安全柜,防渗工作台面,冰箱,紧急洗眼站,每个工作站安装集成模块化电话,电脑和电源插座,1厘米翘沿仓储货架,工作区域照明等做为基础设施必须提供。
设计不再建议使用明火燃气灶(Gasburnersarenolongeruniversallyrecommended)。
血培养仪,自动培养仪,自动化酶免疫测定,冰箱,自动化革兰氏染色,核酸检测以及足量移液工具等等是必需设施设备。
标本处理,报告打印等等工作需要留足摆放与操作的空间。
建议规划预留2平米的厌氧室备用。
二、生物安全风险评估
风险评估涉及到一个专业判断的主观过程。
识别风险,制定措施,减少伤害,是风险评估工作的目的。
临检实验室需要符合生物安全水平2级(BSL-2)标准,并根据具体情况实施标准预防,是生物安全遵循的基本原则。
阅读相关文献资料可以提供风险评估的进一步帮助。
实验室危害的风险贯穿于标本采集到最终处置的整个过程。
由于信息数据的不完整性,存在评估偏差是可以理解的。
风险评估没有一个标准的或正确的方法,但评估技术策略是基本相似的。
风险评估的标准化可大大提高评估质量。
风险评估过程一般包括以下五个步骤:
1、风险识别,确定各种实验室相关隐患。
如:
割伤,针刺,咬伤;
粘膜直接接触,以及吸入气雾剂,经口吸入液体等等。
2、梳理识别可能导致暴露的操作活动。
工作区空间不足,生物安全柜外操作产生气溶胶,离心管破裂,高压灭菌器维护不当,锐器盒装得太满,使用锐器,使用明火,PPE使用不当,一人单独实验室工作。
等等。
3、评估实验室人员防范能力和经验。
年轻体弱,过敏体质,未免疫接种,服药行动反应迟缓,经验不足,培训不佳等等,均会增加风险。
同时精神状态,工作压力,团队认知,责任心等问题也与风险相关。
4、确定风险优先级。
对于确定的风险活动进行发生可能性和后果严重性进行分析评价。
后果依赖于伤害暴露的时间与频率,并与有无疫苗接种和能否治疗等综合因素相关。
发生可能性分级(肯定-可能-不确定-不可能-罕见)与后果严重性分级(以LAIS为例:
定植-感染-就医-后遗症-死亡),综合评价排序。
5、制定防范措施,实施和评估监控,以减少暴露风险。
针对各种风险事件制定干预计划是尽量减少暴露伤害的必要程序。
加强防范的首要任务是完善基础设施。
生物安全柜,锐器盒,离心机安全杯,防溅板,安全吸液工具等等逐一排查。
然后梳理工作区域设计问题,比如:
区域划分与工作污染度对应、定向气流或负压,洗手池,门禁,洁污双门进出等等。
加强管理和SOP控制是必要手段。
环境清洁、通风、手卫生、PPE、气溶胶预防、禁止饮食、限制使用锐器并禁止针头回套、操作飞溅最小化、从洁到污强制流程、职业健康档案,免疫接种,事故报告与急救,暴露处置、应急预案、培训教育等等,加强监管,落实到位。
风险评估是一个持续的过程,至少需要根据技术与人员的变更而变化。
针对新问题新情况不断完善与更新并进行年度审查。
职业安全主要依赖于基础设施与制度落实。
常规着装需要实验室工作服,以防止个人外衣暴露污染。
使用个人防护装备(PPE)是最后的保护屏障。
接触表面污染的任何器具物品,都需要戴手套。
如果生物安全柜(BSC)或防溅板都没有,则需要做口面部防护(戴口罩,带护目镜口罩,戴内置眼罩口罩,)。
但是面部防护并不能完全代替BSC。
在BSL-2以上操作时,必须使用BSC或类似装置预防飞溅或气溶胶。
进行风险评估如有必要采用其他呼吸系统保护装置。
实验室负责人负责按1-4级确定各类操作所需的BSL与对应的实验室安全工作环境。
并负责起草与更新生物安全手册,记录安全手册培训使用情况。
三、诊断实验室基本安全守则
1、标本接收登记点:
标本容器无污染并保持完好,验收符合接收原则。
大多数标本可以气动管传输,但无密封盖的标本及SOP确认的不适宜标本除外。
标本处理均在生物安全水平BSL-2下的BSC内进行,如果BSC无法使用,标本处置必须穿实验室工作服和戴手套,使用防溅板。
必须遵循普遍防护原则。
标本处理最好配置大空间的能够允许双人操作的BSC。
实验室普通操作区最低个人防护装备是工作服和手套。
在微生物室工作建议佩戴外科口罩,如果在BSC内操作可视情况选择(MinimalPPEforthegeneralsetupareaisgownandgloves.Inmicrobiology,asurgical-typemaskisrecommended,butoptionaliftheBSCisused.)。
对于结核实验室和病毒实验室,技术人员应佩戴N95口罩并做密合性测试,或选择其他经风险评估确认的适当呼吸系统保护装置。
外科口罩提供口面部保护,但不是呼吸道个人防护装备。
虽然N95口罩比外科口罩提供更高程度的保护,但BSL-2生物防护水平下操作,通常并不需要佩戴N95口罩,生物安全柜内操作能够提供全方位全天候保护。
分枝杆菌,真菌,病毒和分子标本处理,需要考虑提供针对性的额外保护措施。
2、标本容器泄露:
交接的患者标本必须一人一袋,以防误认和交叉污染。
标本容器破损或泄露,由于标本可能已被污染故拒收,建议重新采集标本。
如果发生暴露,记录事件并通知主管。
所有标本在处理环节泄露,则立即戴手套做污染部位处理和消毒。
根据标本的采集难易程度和是否被污染,决定是否丢弃重新采集标本还是继续处理,记录并报告。
标本容器有外污染,评估所有标本容器是否会有潜在污染。
使用毛巾或纱布蘸实验室消毒剂擦拭外污染。
确保标签和条码检测前完好。
手拿标本管或容器,始终握标本容器,不得拿捏标本塞子或盖子,防止泄漏和破损。
确保检测或存储前,盖子紧固。
标本处置按SOP进行,确保由洁到污。
个人防护用品使用说明,尽可能在SOP手册的相同页码位置记录,并在每个操作地点张贴PPE使用要求。
微生物实验室主要有化学和生物两种危险类型。
革兰氏染色的结晶紫,亚甲基蓝,碘化钾和乙醇都是刺激物;
结晶紫还是致癌物,乙醇是肝毒素。
处理活体标本有产生气溶胶,皮肤和环境污染的可能。
染色或涂片制备建议戴一次性手套和做眼部防护(安全眼镜或化学护目镜)。
标本袋一次性使用按医疗废物处理。
设备清洗消毒,检查维修的污染防护方法,与制造商联系。
针对飞溅或气溶胶问题,如果BSC、离心安全杯、负压实验室等操作程序控制到位,经风险评估PPE使用可以弱化。
在开放性操作台工作,由于工作各不相同,要有针对性的建立SOP程序。
每个操作台旁均要安装热水洗手池,提供手消剂方便随时进行手卫生,吸水垫处理意外泄漏。
提供安全眼镜,防溅罩,呼吸保护装置,安全手套以备不时之需。
普通微生物实验室,不需要在实验室开放区域戴口罩和一次性手套。
但可以根据个人意愿使用。
如果使用手套,很容易在日常使用过程中被污染,因此手套不得复用或洗涤。
离开操作台脱去,需要时换双新的手套。
(Inthegeneralmicrobiologylaboratory,masksanddisposableglovesarenotrequiredintheopenlaboratorybutmaybevoluntarilyused.Ifglovesareused,theycaneasilybecomecontaminatedduringroutineuse;
therefore,glovesarenottobewashedandreused.Discardgloves,anddonanewpairwhenleavingtheworkstation.)
血培养等操作必须使用防溅板。
发生飞溅或泄漏必须报告。
检测有气味特征的某些细菌,嗅探细菌培养物是实验室不安全行为。
CDC明令禁止嗅探细菌培养物。
革兰氏阴性球杆菌等需要隔离的细菌应在BSC内操作。
实验室不得使用明火。
提倡使用一次性针头。
操作台就近配备锐器盒。
电脑键盘必须使用易清洗消毒的防护罩,至少每班结束做清洗消毒。
尿标本下水道冲排,粪便、体液、呼吸道标本按医疗废物处理,必要时高压灭菌。
BSL-3实验室标本必须高压灭菌后,做医疗废物处理。
3、个人防护装备(PPE)
正如前述,操作程序控制始终是安全防御的第一道防线,PPE仅是最后的附加保护屏障。
实验室个人防护装备包括手套,实验室工作服,隔离衣,鞋套,工作鞋,口罩,面罩,防护眼镜和护目镜,用来保护实验室工作人员暴露于物理,化学和生物危害。
根据需要给每个员工都配备个人防护装备,有助于个人防护落实。
PPE一般与生物安全柜和其它设备配合使用。
某些情况下在BSC内操作并不现实,个人防护装备,包括飞溅防护板能够提供保护。
PPE定义为“能够阻止感染性物质到达人员的衣服,皮肤,眼睛,嘴,或黏膜而使用的物品”。
建议穿实验室工作服防止污染个人服装。
到非实验室区域(如餐厅、休息室、行政办公室、公共区域)必须脱去。
一次性防护服和其他污染物一起处理,复用工作服洗衣房清洗。
不要把实验室服装和其他个人防护装备带回家或做其他用途。
单位必须提供工作服,并提供复用实验室服装的洗衣服务。
生物安全柜外打开标本容器和移液,培养等可能发生飞溅或喷溅的操作,必须使用眼睛和面部防护用品(护目镜,口罩,面罩,或其他飞溅保护用品)。
无论是眼镜还是隐形眼镜都不是个人防护装备。
戴隐形眼镜的实验室工作人员做上述操作必须使用脸部保护。
由于镜片能够增加化学物质粘膜接触时间,隐形眼镜对化学飞溅可以增加眼睛伤害。
对于需要矫正视力的工作人员,在实验室需要佩戴有护边的安全眼镜。
员工必须接受培训,至少应该知道PPE的正确选择使用与局限性,正确的穿脱与处置方法。
微生物实验室必须配备相应的BSC。
生物安全柜的三种类别与使用范围有明确界定。
I级BSC仅相当于一个化学通风橱,可以在一般的微生物实验室使用。
大多数微生物实验室不处理挥发性化学物和毒素,可使用II级BSC。
病毒实验室可能处理如埃博拉病毒和猴痘病毒等高度传染性病原体,需要使用III级BSC。
所有BSC必须专业人士正确安装,维护年检。
移动BSC必须重新测试。
工作前至少开机4分钟,净化内环境。
每天用毕消毒剂表面擦拭消毒。
紫外线(UV)灯消毒不是必需的。
清洁消毒工作能够保护实验室工作人员,环境与物品。
实验室工作台消毒必须做为每个SOP的构成部分,如必须使用什么个人防护装备,如何清洁表面,用什么消毒液,以及如何处理清洁材料,消毒作用时间等。
并制作单页就近张贴以供随时参考。
工作前与结束后均要做环境表面清洁。
戴手套接触过的任何物品(如计时器,笔,电话,温度计等)都必须清洗消毒。
酒精容易挥发而大大降低效果,所以不得使用酒精或含酒精消毒剂做物体表面消毒。
(Donotusealcoholsoralcohol-basedsolutionsalonetodisinfectsurfaceareas.)建议使用有效氯等环境表面消毒剂。
配备有批件适宜消毒剂用于处理重复使用的医疗器械表面。
工作台面,固定架,染色架,水浴箱,托盘,座椅等每班次结束清洁。
需要清洁的任何表面即使使用了一次性衬垫也不能例外。
座垫必须清洁或每班次一次性使用。
一次性聚乙烯薄膜,高防滑吸水衬垫都容易获得,对防止渗水、染色、腐蚀、污染均有帮助,尽可能使用,并在每班结束时丢弃。
不得使用利器刮残留在表面干的血液或体液,容易产生气溶胶和锐器伤。
有效氯消毒剂常用于表面消毒。
高浓度有效氯有刺激性和腐蚀性。
有效氯与其他酸碱性清洁剂混合使用,能够产生氯气,引起恶心,眼睛刺痛,流泪,头痛和呼吸急促等刺激性,暴露于有效氯气味强烈区域的工作人员,应立即避开该场所,开门通风至气味消除再进入。
对不锈钢的腐蚀性,可通过稀释使用,消毒后水擦拭去除不锈钢表面残留解决。
有效消毒必须使用0.5-2%的次氯酸钠工作液。
市售漂白溶液含有5.25%次氯酸钠,1:
10稀释(含5000ppm也即mg/l的有效氯)会产生0.53%次氯酸钠溶液,每天现配备用。
【Tobeaneffectivedisinfectant,workingbleachsolutionsmustcontain>
0.5%but<
2%sodiumhypochlorite.Manyhouseholdbleachsolutionscontain5.25%sodiumhypochlorite,anda1:
10dilution(5,000ppmCl)willproducea0.53%hypochloritesolution.】备注:
表面消毒常规有效氯浓度范围500-5000PPM,这里的观点是“5000-20000PPM”?
医疗废物管理依据法规分类处置。
实验室负责人对医疗废物管控负责。
每天对产生的医疗废物处置过程登记记录,“制度化、规范化,减量化”处理。
加强人员培训,明确“分类原则、职业暴露、标识登记,交接转运”的基本程序。
实验室废物按风险分级分类处理。
培养物和BLS-3废弃物等需要现场高压灭菌后再交接转运。
高压灭菌器产生大量的热量和压力,灭菌器无热屏蔽可能会烫伤,所有用户都必须了解其相关风险。
操作人必须进行包装,装载、标识、应急等相关培训后使用。
干冰是低温(-79℃)固体的二氧化碳。
二氧化碳蒸气比空气重得多,在密闭通风不良的环境,它可以取代空气造成人员窒息。
直接接触干冰能够瞬间造成严重冻伤,避免皮肤和眼睛与干冰接触。
干冰如果存储在密封容器中可以导致容器破裂或超压发生爆炸。
因此干冰不得在玻璃或密封容器内存储。
处理干冰必须戴绝缘手套和防护眼镜。
使用夹子取干冰块,用勺子舀颗粒状干冰。
处理干冰让其在通风良好的地方升华或蒸发到大气中即可,不得在下水道,水池,厕所处置干冰。
如果干冰下水管冲排,会冻裂陶瓷或聚氯乙烯(PVC)排水管,遇沼气会引起爆炸。
微生物实验室冻结并保存的细胞和病毒标本,病理科冰冻切片,电镜室等常使用液氮。
液氮等低温液体是液化的气体,正常沸点极低(-196℃)。
主要危害有包括冷灼伤和冻结,窒息,爆炸,材料脆化。
始终佩戴防护眼镜(或带护目镜的面罩)。
眼睛对冷冻极为敏感,液氮或液氮蒸气可引起眼损害。
不要让任何未受保护的皮肤接触未绝缘管,软管,钳子,喷淋器,标本盒储物架,或其他金属物体,因为这些接触液态氮的物品温度很低,一旦皮肤粘到下意识躲避会导致皮肤撕裂伤。
电气安全事故可分为触电和火灾两大类。
用电设备,插头插座及时维修,水源附近用电设备和洗眼器、淋浴器等用水设备插座接地或使用继电器,线路不得超载。
尽可能不使用多插座电源板,必须使用需经过电工确认。
维修设备前切断电源,或使用配电箱闭锁装置防止电路被意外接通。
电气设备均会产生火花,其附近不得放置易燃或挥发性气体或液体。
切勿将易燃易挥发液体放置家用冰箱,由于开门激活灯开关会产生火花点燃冰箱内挥发气体,引起爆炸和火灾。
存储有爆炸性、挥发性液体必须使用专业冰箱。
压缩气钢瓶有三大安全隐患:
笨重圆柱体倾倒导致人身伤害;
气阀脆弱易折抛射伤人;
阀门故障有毒或易燃气体发生泄漏。
凡有压缩气体使用区域,必须保持通风良好,气瓶需使用链条或皮带牢固地墙固定,以防止倾倒。
缸体小于50CM可能会放置在操作台面或需要墙壁支架固定,安全性做评估确认。
每种类型气体使用不同的接口和管路,日常安全检查监控。
杜瓦瓶(贮存与运输液态气体的一种隔热保温金属容器)分装操作时穿紧袖口长袖工作服,戴宽松手套,确保一旦接触冷冻液体能够迅速甩掉。
全覆盖鞋能够