医学诊断实验室工作安全指南Word文件下载.docx
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1、简介：
诊断实验室的安全文化
2、生物安全风险评估与安全指南
3、诊断实验室基本安全守则
4、结核病实验室
5、解剖、外科病理学
6、寄生虫学实验室
7、真菌学实验室
8、病毒学实验室
9、化学实验室
10、血液学和放血实验室
11、血库
12、兽医诊断实验室
13、传染性物质的存储、包装和运输、
14、应急措施与职责
15、生物安全教育
16、质量持续改进
参考文献：
222个略
图1：
生物危害风险评估流程图
表1：
实验室活动与暴露部位对照表
表2：
实验室工作与风险优先级对照表
表3：
诊断实验室工作人员安全分析与危险和控制措施实例
表4：
传染性病原体与推荐生物安全水平（BSL）总结表
表5：
各级别生物安全柜特性参数对照表
表6：
不同ACH值空气传播病原体99％和99.9％去除率所需时间表
表7：
医院或诊断实验室可能传播的寄生虫种类与传播模式对应表
表8：
微生物与寄生虫对消毒剂耐受性序列表（从高到底排序）：
朊病毒、球形虫、微孢子虫、分枝杆菌、虫胞囊、小非包膜病毒（脊灰病毒）、滋养体（棘阿米巴）、革兰氏阴性细菌、真菌、大非包膜病毒（肠道病毒）、革兰氏阳性菌、脂质包膜病毒。
表9:
组织和细胞培养试剂表
表10:
需要通报主管或实验室主任的突发事件表（Triggerevents）
表11：
有效氯（次氯酸钠）配伍禁忌化合物清单
表12：
世界动物卫生组织风险组和疾病预防控制中心/美国国立卫生研究院生物安全水平（BSL）分类表
表13：
CDC/NIHBSL工作内容与所需设备对照表
表14：
美国狂犬病暴露前预防指南-2008
表15：
国际航协6.2感染性物质类型和级别划分
图2：
航协运输传染性物质类别判定流程框图
表16:
运输人体标本、A、B类物质的包装要求表
表17：
质量体系要素（QSE）、定义、以及生物安全措施要点：
组织机构、文档记录、设施和安全、人员、设备、采购与库存、过程控制、信息管理、事件管理、分析评估、员工服务、过程改进。
缩略词汇总：
PPE：
个人防护装备BSC：
生物安全柜UV：
紫外线
POC：
点护理SOP：
标准操作规程LAIS：
实验室相关感染
BSL：
生物安全水平ACH：
每小时换气次数HEPA：
高效空气过滤器
PAPR：
电动送风过滤式呼吸器
背景资料
随着诊断技术的不断进步，实验室规模与技术类别越来越宽泛。
从管理的角度预防职业伤害和职业感染更加引起高度关注。
监测不良事件和非惩罚性报告已经迫切需要成为日常必需活动。
美国报道实验室人员的职业感染（LAIS）高发于普通人群。
例如乙肝暴露4/1000的比例，为普通人群2-4倍。
肺结核为3-9倍。
英国实验室感染率为18/10000。
感染源细菌、病毒、真菌孢子、寄生虫均有，其中细菌占40%。
不当操作产生气溶胶或受污染手套也会导致LAIS。
其他职业伤害常见的有针刺伤，酸碱泄漏，玻璃飞溅眼伤害和。
即使非病原体相关临床检测操作，由于容易忽视生物安全意识和不正确使用PPE，也会导致LAIS发生。
这种问题更常发生在新技术引入和临床POC（点护理，PointofCare）诊断操作期间。
制定符合实际的医院生物安全准则，落实规范化操作规程，是解决实验室安全的必由之路。
专家公认在临床诊断实验室工作属于有多种风险职业。
诊断实验室是一个非常具有挑战性的工作环境。
但如果大家熟悉并遵守安全防范措施，风险就会很低。
安全目标是降低至零风险，只要努力并不是高不可攀。
实验室暴露需要建立监测系统，不记名报告收集相关信息，为分析评价与培训干预提供依据。
实验室感染的五个最主要的途径是：
污染利器损伤；
皮肤粘膜溅污；
口鼻接触沾污；
动物咬抓伤；
吸入感染性气溶胶。
前4个约占20%，但不可否认的是，不明原因LAIS能够占到一半以上。
数据表明，无法预料的传染性气溶胶在LAIS中不容忽视。
临床诊断实验室与医学研究实验室在风险度上具有明显差异。
建立实验室“安全文化”，是临检部门负责人必须履行的职责。
鼓励各实验室责任人识别相关风险，规范工作流程及严格执行SOP，为降低风险开展系统风险评估活动。
建立实验室安全文化，在完善基础设施的同时，必须接受管理部门督导，促进员工安全行为。
临检实验室负责人必须履行的安全责任有：
1、制订安全制度，组织建立并实施临检实验室安全文化；
2、梳理实验室安全隐患，制定SOP及杜绝措施;
3、开展风险评估，确保所有人员能够识别隐患；
4、开展培训教育，确保所有人员掌握防控技术方法；
5、培训识别隐患方法，并制定降低风险的管理策略；
6、对临检人员和临床医护人员进行标本采集和转运、接收安全教育。
一、临检实验室设计与建筑布局规划
实验室规范设计是保障安全的前提。
工作区设计不当后期改造非常困难，甚至是不可能的。
因此设计必须考虑安全问题审慎规划。
虽然国家对实验室面积没有做强制性规定，但提供一个安全的工作区域，实验室30平米/人是一个比较合理的面积。
操作区工作椅后面的空间距离障碍物不小于1.5米。
实验室独立门禁系统设计，内气流由洁到污。
普通BSL-2级微生物实验室门关设计，必须能够限制非工作人员进入。
清洗设施，非手触碰式水龙头（感应或脚踏操作）洗手池、医疗废物处置设施，BSL-2水平生物安全柜，防渗工作台面，冰箱，紧急洗眼站，每个工作站安装集成模块化电话，电脑和电源插座，1厘米翘沿仓储货架，工作区域照明等做为基础设施必须提供。
设计不再建议使用明火燃气灶（Gasburnersarenolongeruniversallyrecommended）。
血培养仪，自动培养仪，自动化酶免疫测定，冰箱，自动化革兰氏染色，核酸检测以及足量移液工具等等是必需设施设备。
标本处理，报告打印等等工作需要留足摆放与操作的空间。
建议规划预留2平米的厌氧室备用。
二、生物安全风险评估
风险评估涉及到一个专业判断的主观过程。
识别风险，制定措施，减少伤害，是风险评估工作的目的。
临检实验室需要符合生物安全水平2级（BSL-2）标准，并根据具体情况实施标准预防，是生物安全遵循的基本原则。
阅读相关文献资料可以提供风险评估的进一步帮助。
实验室危害的风险贯穿于标本采集到最终处置的整个过程。
由于信息数据的不完整性，存在评估偏差是可以理解的。
风险评估没有一个标准的或正确的方法，但评估技术策略是基本相似的。
风险评估的标准化可大大提高评估质量。
风险评估过程一般包括以下五个步骤：
1、风险识别，确定各种实验室相关隐患。
如：
割伤，针刺，咬伤；
粘膜直接接触，以及吸入气雾剂，经口吸入液体等等。
2、梳理识别可能导致暴露的操作活动。
工作区空间不足，生物安全柜外操作产生气溶胶，离心管破裂，高压灭菌器维护不当，锐器盒装得太满，使用锐器，使用明火，PPE使用不当，一人单独实验室工作。
等等。
3、评估实验室人员防范能力和经验。
年轻体弱，过敏体质，未免疫接种，服药行动反应迟缓，经验不足，培训不佳等等，均会增加风险。
同时精神状态，工作压力，团队认知，责任心等问题也与风险相关。
4、确定风险优先级。
对于确定的风险活动进行发生可能性和后果严重性进行分析评价。
后果依赖于伤害暴露的时间与频率，并与有无疫苗接种和能否治疗等综合因素相关。
发生可能性分级（肯定-可能-不确定-不可能-罕见）与后果严重性分级（以LAIS为例：
定植-感染-就医-后遗症-死亡），综合评价排序。
5、制定防范措施，实施和评估监控，以减少暴露风险。
针对各种风险事件制定干预计划是尽量减少暴露伤害的必要程序。
加强防范的首要任务是完善基础设施。
生物安全柜，锐器盒，离心机安全杯，防溅板，安全吸液工具等等逐一排查。
然后梳理工作区域设计问题，比如：
区域划分与工作污染度对应、定向气流或负压，洗手池，门禁，洁污双门进出等等。
加强管理和SOP控制是必要手段。
环境清洁、通风、手卫生、PPE、气溶胶预防、禁止饮食、限制使用锐器并禁止针头回套、操作飞溅最小化、从洁到污强制流程、职业健康档案，免疫接种，事故报告与急救，暴露处置、应急预案、培训教育等等，加强监管，落实到位。
风险评估是一个持续的过程，至少需要根据技术与人员的变更而变化。
针对新问题新情况不断完善与更新并进行年度审查。
职业安全主要依赖于基础设施与制度落实。
常规着装需要实验室工作服，以防止个人外衣暴露污染。
使用个人防护装备（PPE）是最后的保护屏障。
接触表面污染的任何器具物品，都需要戴手套。
如果生物安全柜（BSC）或防溅板都没有，则需要做口面部防护（戴口罩，带护目镜口罩，戴内置眼罩口罩，）。
但是面部防护并不能完全代替BSC。
在BSL-2以上操作时，必须使用BSC或类似装置预防飞溅或气溶胶。
进行风险评估如有必要采用其他呼吸系统保护装置。
实验室负责人负责按1-4级确定各类操作所需的BSL与对应的实验室安全工作环境。
并负责起草与更新生物安全手册，记录安全手册培训使用情况。
三、诊断实验室基本安全守则
1、标本接收登记点:
标本容器无污染并保持完好，验收符合接收原则。
大多数标本可以气动管传输，但无密封盖的标本及SOP确认的不适宜标本除外。
标本处理均在生物安全水平BSL-2下的BSC内进行，如果BSC无法使用，标本处置必须穿实验室工作服和戴手套，使用防溅板。
必须遵循普遍防护原则。
标本处理最好配置大空间的能够允许双人操作的BSC。
实验室普通操作区最低个人防护装备是工作服和手套。
在微生物室工作建议佩戴外科口罩，如果在BSC内操作可视情况选择（MinimalPPEforthegeneralsetupareaisgownandgloves.Inmicrobiology,asurgical-typemaskisrecommended,butoptionaliftheBSCisused.）。
对于结核实验室和病毒实验室，技术人员应佩戴N95口罩并做密合性测试，或选择其他经风险评估确认的适当呼吸系统保护装置。
外科口罩提供口面部保护，但不是呼吸道个人防护装备。
虽然N95口罩比外科口罩提供更高程度的保护，但BSL-2生物防护水平下操作，通常并不需要佩戴N95口罩，生物安全柜内操作能够提供全方位全天候保护。
分枝杆菌，真菌，病毒和分子标本处理，需要考虑提供针对性的额外保护措施。
2、标本容器泄露：
交接的患者标本必须一人一袋，以防误认和交叉污染。
标本容器破损或泄露，由于标本可能已被污染故拒收，建议重新采集标本。
如果发生暴露，记录事件并通知主管。
所有标本在处理环节泄露，则立即戴手套做污染部位处理和消毒。
根据标本的采集难易程度和是否被污染，决定是否丢弃重新采集标本还是继续处理，记录并报告。
标本容器有外污染，评估所有标本容器是否会有潜在污染。
使用毛巾或纱布蘸实验室消毒剂擦拭外污染。
确保标签和条码检测前完好。
手拿标本管或容器，始终握标本容器，不得拿捏标本塞子或盖子，防止泄漏和破损。
确保检测或存储前，盖子紧固。
标本处置按SOP进行，确保由洁到污。
个人防护用品使用说明，尽可能在SOP手册的相同页码位置记录，并在每个操作地点张贴PPE使用要求。
微生物实验室主要有化学和生物两种危险类型。
革兰氏染色的结晶紫，亚甲基蓝，碘化钾和乙醇都是刺激物；
结晶紫还是致癌物，乙醇是肝毒素。
处理活体标本有产生气溶胶，皮肤和环境污染的可能。
染色或涂片制备建议戴一次性手套和做眼部防护（安全眼镜或化学护目镜）。
标本袋一次性使用按医疗废物处理。
设备清洗消毒，检查维修的污染防护方法，与制造商联系。
针对飞溅或气溶胶问题，如果BSC、离心安全杯、负压实验室等操作程序控制到位，经风险评估PPE使用可以弱化。
在开放性操作台工作，由于工作各不相同，要有针对性的建立SOP程序。
每个操作台旁均要安装热水洗手池，提供手消剂方便随时进行手卫生，吸水垫处理意外泄漏。
提供安全眼镜，防溅罩，呼吸保护装置，安全手套以备不时之需。
普通微生物实验室，不需要在实验室开放区域戴口罩和一次性手套。
但可以根据个人意愿使用。
如果使用手套，很容易在日常使用过程中被污染，因此手套不得复用或洗涤。
离开操作台脱去，需要时换双新的手套。
（Inthegeneralmicrobiologylaboratory,masksanddisposableglovesarenotrequiredintheopenlaboratorybutmaybevoluntarilyused.Ifglovesareused,theycaneasilybecomecontaminatedduringroutineuse；
therefore,glovesarenottobewashedandreused.Discardgloves,anddonanewpairwhenleavingtheworkstation.）
血培养等操作必须使用防溅板。
发生飞溅或泄漏必须报告。
检测有气味特征的某些细菌，嗅探细菌培养物是实验室不安全行为。
CDC明令禁止嗅探细菌培养物。
革兰氏阴性球杆菌等需要隔离的细菌应在BSC内操作。
实验室不得使用明火。
提倡使用一次性针头。
操作台就近配备锐器盒。
电脑键盘必须使用易清洗消毒的防护罩，至少每班结束做清洗消毒。
尿标本下水道冲排，粪便、体液、呼吸道标本按医疗废物处理，必要时高压灭菌。
BSL-3实验室标本必须高压灭菌后，做医疗废物处理。
3、个人防护装备（PPE）
正如前述，操作程序控制始终是安全防御的第一道防线，PPE仅是最后的附加保护屏障。
实验室个人防护装备包括手套，实验室工作服，隔离衣，鞋套，工作鞋，口罩，面罩，防护眼镜和护目镜，用来保护实验室工作人员暴露于物理，化学和生物危害。
根据需要给每个员工都配备个人防护装备，有助于个人防护落实。
PPE一般与生物安全柜和其它设备配合使用。
某些情况下在BSC内操作并不现实，个人防护装备，包括飞溅防护板能够提供保护。
PPE定义为“能够阻止感染性物质到达人员的衣服，皮肤，眼睛，嘴，或黏膜而使用的物品”。
建议穿实验室工作服防止污染个人服装。
到非实验室区域（如餐厅、休息室、行政办公室、公共区域）必须脱去。
一次性防护服和其他污染物一起处理，复用工作服洗衣房清洗。
不要把实验室服装和其他个人防护装备带回家或做其他用途。
单位必须提供工作服，并提供复用实验室服装的洗衣服务。
生物安全柜外打开标本容器和移液，培养等可能发生飞溅或喷溅的操作，必须使用眼睛和面部防护用品（护目镜，口罩，面罩，或其他飞溅保护用品）。
无论是眼镜还是隐形眼镜都不是个人防护装备。
戴隐形眼镜的实验室工作人员做上述操作必须使用脸部保护。
由于镜片能够增加化学物质粘膜接触时间，隐形眼镜对化学飞溅可以增加眼睛伤害。
对于需要矫正视力的工作人员，在实验室需要佩戴有护边的安全眼镜。
员工必须接受培训，至少应该知道PPE的正确选择使用与局限性，正确的穿脱与处置方法。
微生物实验室必须配备相应的BSC。
生物安全柜的三种类别与使用范围有明确界定。
I级BSC仅相当于一个化学通风橱，可以在一般的微生物实验室使用。
大多数微生物实验室不处理挥发性化学物和毒素，可使用II级BSC。
病毒实验室可能处理如埃博拉病毒和猴痘病毒等高度传染性病原体，需要使用III级BSC。
所有BSC必须专业人士正确安装，维护年检。
移动BSC必须重新测试。
工作前至少开机4分钟，净化内环境。
每天用毕消毒剂表面擦拭消毒。
紫外线（UV）灯消毒不是必需的。
清洁消毒工作能够保护实验室工作人员，环境与物品。
实验室工作台消毒必须做为每个SOP的构成部分，如必须使用什么个人防护装备，如何清洁表面，用什么消毒液，以及如何处理清洁材料，消毒作用时间等。
并制作单页就近张贴以供随时参考。
工作前与结束后均要做环境表面清洁。
戴手套接触过的任何物品（如计时器，笔，电话，温度计等）都必须清洗消毒。
酒精容易挥发而大大降低效果，所以不得使用酒精或含酒精消毒剂做物体表面消毒。
（Donotusealcoholsoralcohol-basedsolutionsalonetodisinfectsurfaceareas.）建议使用有效氯等环境表面消毒剂。
配备有批件适宜消毒剂用于处理重复使用的医疗器械表面。
工作台面，固定架，染色架，水浴箱，托盘，座椅等每班次结束清洁。
需要清洁的任何表面即使使用了一次性衬垫也不能例外。
座垫必须清洁或每班次一次性使用。
一次性聚乙烯薄膜，高防滑吸水衬垫都容易获得，对防止渗水、染色、腐蚀、污染均有帮助，尽可能使用，并在每班结束时丢弃。
不得使用利器刮残留在表面干的血液或体液，容易产生气溶胶和锐器伤。
有效氯消毒剂常用于表面消毒。
高浓度有效氯有刺激性和腐蚀性。
有效氯与其他酸碱性清洁剂混合使用，能够产生氯气，引起恶心，眼睛刺痛，流泪，头痛和呼吸急促等刺激性，暴露于有效氯气味强烈区域的工作人员，应立即避开该场所，开门通风至气味消除再进入。
对不锈钢的腐蚀性，可通过稀释使用，消毒后水擦拭去除不锈钢表面残留解决。
有效消毒必须使用0.5-2%的次氯酸钠工作液。
市售漂白溶液含有5.25％次氯酸钠，1:
10稀释（含5000ppm也即mg/l的有效氯）会产生0.53％次氯酸钠溶液，每天现配备用。
【Tobeaneffectivedisinfectant,workingbleachsolutionsmustcontain>
0.5%but<
2%sodiumhypochlorite.Manyhouseholdbleachsolutionscontain5.25%sodiumhypochlorite,anda1:
10dilution（5,000ppmCl）willproducea0.53%hypochloritesolution.】备注：
表面消毒常规有效氯浓度范围500-5000PPM，这里的观点是“5000-20000PPM”？
医疗废物管理依据法规分类处置。
实验室负责人对医疗废物管控负责。
每天对产生的医疗废物处置过程登记记录，“制度化、规范化，减量化”处理。
加强人员培训，明确“分类原则、职业暴露、标识登记，交接转运”的基本程序。
实验室废物按风险分级分类处理。
培养物和BLS-3废弃物等需要现场高压灭菌后再交接转运。
高压灭菌器产生大量的热量和压力，灭菌器无热屏蔽可能会烫伤，所有用户都必须了解其相关风险。
操作人必须进行包装，装载、标识、应急等相关培训后使用。
干冰是低温（-79℃）固体的二氧化碳。
二氧化碳蒸气比空气重得多，在密闭通风不良的环境，它可以取代空气造成人员窒息。
直接接触干冰能够瞬间造成严重冻伤，避免皮肤和眼睛与干冰接触。
干冰如果存储在密封容器中可以导致容器破裂或超压发生爆炸。
因此干冰不得在玻璃或密封容器内存储。
处理干冰必须戴绝缘手套和防护眼镜。
使用夹子取干冰块，用勺子舀颗粒状干冰。
处理干冰让其在通风良好的地方升华或蒸发到大气中即可，不得在下水道，水池，厕所处置干冰。
如果干冰下水管冲排，会冻裂陶瓷或聚氯乙烯（PVC）排水管，遇沼气会引起爆炸。
微生物实验室冻结并保存的细胞和病毒标本，病理科冰冻切片，电镜室等常使用液氮。
液氮等低温液体是液化的气体，正常沸点极低（-196℃）。
主要危害有包括冷灼伤和冻结，窒息，爆炸，材料脆化。
始终佩戴防护眼镜（或带护目镜的面罩）。
眼睛对冷冻极为敏感，液氮或液氮蒸气可引起眼损害。
不要让任何未受保护的皮肤接触未绝缘管，软管，钳子，喷淋器，标本盒储物架，或其他金属物体，因为这些接触液态氮的物品温度很低，一旦皮肤粘到下意识躲避会导致皮肤撕裂伤。
电气安全事故可分为触电和火灾两大类。
用电设备，插头插座及时维修，水源附近用电设备和洗眼器、淋浴器等用水设备插座接地或使用继电器，线路不得超载。
尽可能不使用多插座电源板，必须使用需经过电工确认。
维修设备前切断电源，或使用配电箱闭锁装置防止电路被意外接通。
电气设备均会产生火花，其附近不得放置易燃或挥发性气体或液体。
切勿将易燃易挥发液体放置家用冰箱，由于开门激活灯开关会产生火花点燃冰箱内挥发气体，引起爆炸和火灾。
存储有爆炸性、挥发性液体必须使用专业冰箱。
压缩气钢瓶有三大安全隐患：
笨重圆柱体倾倒导致人身伤害；
气阀脆弱易折抛射伤人；
阀门故障有毒或易燃气体发生泄漏。
凡有压缩气体使用区域，必须保持通风良好，气瓶需使用链条或皮带牢固地墙固定，以防止倾倒。
缸体小于50CM可能会放置在操作台面或需要墙壁支架固定，安全性做评估确认。
每种类型气体使用不同的接口和管路，日常安全检查监控。
杜瓦瓶（贮存与运输液态气体的一种隔热保温金属容器）分装操作时穿紧袖口长袖工作服，戴宽松手套，确保一旦接触冷冻液体能够迅速甩掉。
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