医疗机构校验登记表docWord文件下载.docx

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出院人数

13、表５平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

１4、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

1５、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:

　　　平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1　医疗机构简况

医疗机构名称：

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式　

（1）全民

（2）集体　（3）私人（4）中外合资合作　（５）其他　　（　）

隶属

（1）中央属（２）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（５）县（旗）属（６）街道办事处属（7）乡镇属

（8）村属　（9）其他

　　　　　　　　　　　　　　　　（　）

主管单位名称：

服务对象（１）社会（２）内部（３）境外人员（4）社会+境外人员　　（　）

医疗机构地址:

电话：

　　　　　　传真：

　　　　邮政编码:

姓名　性别□男□女　姓名　　　性别□男□女

法　　　　　　　　　　　　主

定　　出生年月　　　年　　月　　　　要出生年月年　月

代　　　　　　　　　　　负

表专业　　　　　　　　　　责专业　　　　　

人　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

职务　　　　职称　　　　　职务　　　职称　

　　　最高学历:

　　　　　　　　　最高学历：

占地　　　　建筑　　　　　　　建筑面积中

面积　㎡　面积　　　　㎡业务用房面积　　　㎡

资金总计　　万元　　　固定资金　万元　流动资金　万元

服务方式　□门诊　□急诊□住院□家庭病床　□巡诊　□其他　

床位数　　　　　　　　　　牙科诊椅数　　　　　　

备注

表２　执业许可证登记事项

项目

登记内容

名　　称

地址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

合计

固定资金

流动资金

诊疗科目

床位（牙椅）

备　注

表3　人员情况

职工总数　　　人　其中卫生技术人员数　　人　　行政后勤人员数

医

　生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

空员

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员　　　　　　工人

营养师　　　　　　　　营养土

康复治疗人员　　　　　助产土

乡术医生　　　　　　村卫生员

其他人员

表4　仪器设备情况

名　　　　称

数量

名　　　　　称

大

型

仪器

设备

（１）伽玛刀

（１０）照相机

（2）核磁共掁成像仪

（１1）体外循环机

（3）全身

（１２）腹腔镜（手术用）

（４）头部

（13）碎石机

（5）钻－６0治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（１5）自动生化分析仪（10万元以上）

（７）500光机

（16）血液透析机

（8）800光机

（1７）环氧乙烷消毒设备

（9）100０以上X光机

普

通

设

备

诊察床

药品柜

诊察桌

紫外线灯

诊察凳

高压灭菌设备

血压计

体温计

压舌板

注射器（一次性）

纱布罐

方盘

听诊器

出诊箱

污物桶

处置台

注：

普通设备栏如不够,请自行另附页。

表５　上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗人次

急诊诊

疗人次

入院病人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用率％

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

国家拨款

业务

集

资

捐

款

贷

其

它

经常性拨款

专款

（万元）

业务收入

分类

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支

出

　人员开支

药品

购置

购置

消耗品购置

维

修

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理　□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理　□财务管理□人事管理□其他

表6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请校验　

提　　交　

的文件、　　　

证　件　

上级主管

部门签署

意见　　　　　　　　　

签字：

　　　　　年　月　　　日

表7　　审查、主管领导意见、局长核批

审查

意见

签字:

　　　年　　月　日

主管领导

　　　　　年　　月　　日

局长核批

　年月　　　日

表8　核准登记事项

执业许可证登记号:

医疗机构类别:

　　　　名称：

地址:

　　　　　　　　　　邮编:

法定代表人（主要负责人）：

　　　所有制形式:

注册资金（资本）：

　　　　　　　　　　　　　职工人数:

服务对象:

　　　　　　　　　　　　　服务方式:

占地面积：

　　㎡　　　　建筑面积：

　　　㎡

诊疗科目：

床位数：

　　　　　　　　牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

兵团十二师卫生政务网下载中心　　请A4纸双面打印，手工填写