前列腺癌治疗规范-钱立庭.ppt

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前列腺癌治疗规范和前列腺癌治疗规范和放射治疗进展放射治疗进展钱立庭安徽省立医院n前列腺癌发病概况n前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标n前列腺癌的治疗原则n与前列腺癌放射治疗有关的循证医学证据n2011年NCCN前列腺癌治疗指南前列腺癌发病情况前列腺癌发病情况nn前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占男性肿瘤第一位男性肿瘤第一位,发病率高达发病率高达100/10100/10万以上，万以上，死亡率占第二、三位。

中国前列腺癌发病死亡率占第二、三位。

中国前列腺癌发病率和死亡率呈上升趋势。

在中国男性肿瘤率和死亡率呈上升趋势。

在中国男性肿瘤中，前列腺癌发病率居第中，前列腺癌发病率居第1111位，死亡率居位，死亡率居第第1616位。

目前中国前列腺癌发病率正在不位。

目前中国前列腺癌发病率正在不断升高。

断升高。

前列腺癌治疗方案选择的前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标重要参考指标n前列腺癌的临床分期前列腺癌的临床分期n组织学分级组织学分级（G）（G）n预期寿命预期寿命n预后分组标准预后分组标准（综合前几项内容）综合前几项内容）20112011年年NCCNNCCN指南仍采用指南仍采用20022002年年AJCCAJCCTNMTNM分期标准分期标准nnTxTx原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估nnT0T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据nnT1T1T1T1临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现nnT1aT1a切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的前列腺组织的5%5%nnT1bT1b切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的前列腺组织的5%5%nnT1cT1c肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于PSAPSA升高）升高）nnT2T2T2T2肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺nn*T2aT2a肿瘤累及一叶的一半或更少肿瘤累及一叶的一半或更少nnT2bT2b肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶nnT2cT2c肿瘤累及两叶肿瘤累及两叶nnT3T3T3T3肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜*nnT3aT3a单侧或双侧前列腺包膜受侵单侧或双侧前列腺包膜受侵nnT3bT3b精囊受侵精囊受侵nnT4T4T4T4肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：

膀胱颈部、尿道外括肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：

膀胱颈部、尿道外括肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：

膀胱颈部、尿道外括肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：

膀胱颈部、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和约肌、直肠、肛提肌和约肌、直肠、肛提肌和约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁或盆壁或盆壁或盆壁病理（病理（pTpT）nn没有没有pT1pT1分级分级nnpT2pT2局限于前列腺内局限于前列腺内pT2apT2a肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少少pT2bpT2b肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半pT2cpT2c肿瘤累及前列腺两叶肿瘤累及前列腺两叶nnpT3pT3前列腺外侵犯前列腺外侵犯pT3apT3a单侧或双侧前列腺包膜侵犯单侧或双侧前列腺包膜侵犯*pT3bpT3b精囊侵犯精囊侵犯nnpT4pT4侵犯膀胱或直肠侵犯膀胱或直肠区域淋巴结（区域淋巴结（NN）nnNX区域淋巴结无法评估nnN0无区域淋巴结转移nnN1有区域淋巴结转移（一个或多个）病理病理（N）（N）nnpNX无区域淋巴结标本nnpN0无阳性的区域淋巴结nnpN1有区域淋巴结转移（一个或多个）远处转移（远处转移（MM）nnMXMX远处转移无法评估远处转移无法评估nnM0M0无远处转移无远处转移nnM1M1有远处转移有远处转移M1aM1a非区域淋巴结转移非区域淋巴结转移M1bM1b骨转移骨转移M1cM1c其他部位远处转移其他部位远处转移前列腺癌的解剖分期与预后分组前列腺癌的解剖分期与预后分组组织学分级组织学分级（G）（G）nnGXGX分级无法评估分级无法评估nnGleasonGleason评分评分6高分化（轻度间变）高分化（轻度间变）nnGleasonGleason评分评分77中分化（中度间变）中分化（中度间变）nnGleasonGleason评分评分8-108-10低分化低分化/未分化（重度间变）未分化（重度间变）解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流膀胱膀胱直直肠肠耻骨耻骨前列腺前列腺淋巴引流淋巴引流前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率临床病理特征临床病理特征淋巴结转移淋巴结转移（%）（%）临床分期临床分期T210-25%T342-60%PSA10ng/ml63%Gleason2-4分分15%5-7分分40%8-10分分60%预后分组及其标准预后分组及其标准局限期很低危险局限期很低危险组（预后很好）组（预后很好）T1cT1c，Gleason6Gleason6分，分，PSA10ng/ml,PSA10ng/ml,活检活检阳性点少于阳性点少于33个，每个阳性点肿瘤范围少个，每个阳性点肿瘤范围少于于50%50%局限期低危险组局限期低危险组（预后好）（预后好）T1-2aT1-2a，Gleason2-6Gleason2-6分，分，PSA10ng/mlPSA20ng/mlPSA20ng/ml，局，局部晚期：

任何部晚期：

任何TT，N+N+，M0M0（盆腔淋巴结转（盆腔淋巴结转移）。

晚期（转移性移）。

晚期（转移性）：

任何：

任何TT任何任何NNM1M1GleasonGleason分级对预后的影响分级对预后的影响T1-2T1-2前列腺癌临床随诊观察结果前列腺癌临床随诊观察结果癌症专项生存率癌症专项生存率（%）无远处转移生存率无远处转移生存率（%）55年年1010年年55年年1010年年Gleason2-4Gleason2-4分分9887988793819381Gleason5-7Gleason5-7分分9787978784588458Gleason8-10Gleason8-10分分6734673451265126不同年龄的预期寿命不同年龄的预期寿命实际年龄实际年龄实际年龄实际年龄（岁）（岁）（岁）（岁）平均预期寿命平均预期寿命平均预期寿命平均预期寿命（年）（年）（年）（年）健康状况很好健康状况很好健康状况很好健康状况很好预期寿命（年预期寿命（年预期寿命（年预期寿命（年）健康状况差健康状况差健康状况差健康状况差预期寿命（年）预期寿命（年）预期寿命（年）预期寿命（年）651517-2011-13701213-178-11751010-146-88078-113-6前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则盆腔淋巴结清扫（盆腔淋巴结清扫（PLNDPLND）nn广泛盆腔淋巴结清扫发现转移的概率是局限性淋巴结清扫的两倍.nn广泛淋巴结清扫可以获得更准确的临床分期，治愈有微小淋巴结转移的患者，因此推荐广泛PLND.nn可以采用剖腹、腹腔镜技术和机器人技术施行广泛淋巴结清扫。

（当转移的可能性小于当转移的可能性小于当转移的可能性小于当转移的可能性小于2%2%时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫）前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则根治性前列腺切除根治性前列腺切除nn手手术术指指征征：

对对可可以以完完全全切切除除的的局局限限性性前前列列腺腺癌癌，没有严重合并症，且预期寿命在没有严重合并症，且预期寿命在1010年以上者。

年以上者。

nn腹腹腔腔镜镜下下和和机机器器人人辅辅助助的的前前列列腺腺癌癌根根治治术术已已经经开开展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。

展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。

nn对对于于外外照照射射后后、近近距距离离治治疗疗、冷冷冻冻手手术术后后局局部部复复发发而而无无远远处处转转移移的的患患者者，可可以以选选择择性性手手术术，但但合合并并症症如如尿尿失失禁禁、勃勃起起功功能能丧丧失失、吻吻合合后后狭狭窄窄，等等，发生率高。

发生率高。

前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗（ADT）nn不鼓励在根治性前列腺癌切除术前采用新辅助ADT治疗。

nn在放射治疗前、疗中、疗后采用ADT治疗可以延长病人的生存期。

nn除了高危患者外，放射治疗后辅助雄激素阻断治疗并非标准治疗。

小体积、高分级的前列腺癌可以考虑使用4-6个月的雄激素阻断治疗，不必使用2-3年。

前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗（ADT）nn迄迄今今，一一项项最最大大的的采采用用高高剂剂量量（150mg150mg）抗抗雄雄激激素素单单药药bicalutamidebicalutamide（比比卡卡鲁鲁胺胺）治治疗疗前前列列腺腺癌癌的的随随机机试试验验表表明明，抗抗雄雄激激素素治治疗疗推推迟迟的的疾疾病病的的复复发发，而而没有改善生存。

还需要进一步随访。

没有改善生存。

还需要进一步随访。

nn淋淋巴巴结结阳阳性性前前列列腺腺癌癌根根治治术术后后立立即即并并持持续续应应用用ADTADT，与与推推迟迟应应用用相相比比，显显著著延延长长总总生生存存期期。

提提示示对对淋淋巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。

巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。

nn随着随着ADTADT应用时间的延长，副作用也增加。

应用时间的延长，副作用也增加。

前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则进展期（进展期（PSAPSA复发或转移）复发或转移）ADTADT治疗的时机治疗的时机nn对仅有PSA升高的患者，使用ADT的时间受PSA速率、病人焦虑程度、还有雄激素阻断近期和长期副作用等因素的影响。

nn这部分患者中的大部分最终死于肿瘤，他们的预后与PSA水平，PSA变化速度（如PSA倍增时间）、最初的临床分期、分级、根治性治疗时PSA水平。

前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则进展期（进展期（进展期（进展期（PSAPSAPSAPSA复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机nn早期雄激素阻断的效果可能优于延迟雄激素阻断。

对PSA大于50ng/ml,和/或PSA倍增时间短，但预期寿命长者，应鼓励尽早接受ADT治疗。

nn对于有肿瘤相关的症状或有明显的转移时，应该立即使用ADT治疗。

早期使用ADT可以推迟转移症状的出现，但是否能延长生存期还不清楚。

前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式nnLHRHLHRH拮拮抗抗剂剂（药药物物去去势势）和和双双侧侧睾睾丸丸切切除除术术（外外科去势）疗效相等。

科去势）疗效相等。

nn对对于于转转移移者者，联联合合雄雄激激素素阻阻断断（药药物物或或外外科科去去势势加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。

加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。

nn对对于于明明显显有有转转移移的的前前列列腺腺癌癌患患者者，抗抗雄雄激激素素治治疗疗应应该该在在应应用用LHRHLHRH