产前诊断质控标准打印版1022doc.docx
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产前诊断质控标准打印版1022doc
浙江省产前诊断（筛查）质量控制标准
项目分值具体内容和要求检查方法分值分配扣分值备注
一、产前诊断管理组250
1、组织结构201、院领导直接负责产前诊断工作，做1、查看文件及资料。
院领导未直接负责工作，
5分
好统筹协调。
扣2分。
院领导协调工作记录（如无协调会记录、
2、组织框架合理（含管理组、临床组、无措施等扣3分）。
检验组、超声组），各组人员职责权2.查看文件及资料，缺1组扣1分，各组人员
5分
限明确。
职责未明确扣1分。
3、中心每年有工作计划，计划实施的3.查看工作计划（3分）和工作总结（4分），计
10分
监督和记录，有工作总结。
划实施督导记录（3）。
2、产前诊断管理办公451、办公室专职人员≥2名，其中至少有1、现场查看人员考勤，人员不足扣5分，资质
10分
室1名为中级及以上职称的卫技人员。
不符扣5分。
2、办公室工作人员职责。
2、查资料，缺少办公室工作职责扣5分。
5分
3、按照职责制度开展相关工作，资料
3、管理组中人员分工明确（12条要具体）；按30分
完整。
（①负责产前诊断中心的日常工作职责逐项查看各项工作的执行情况，查
管理，如工作环境管理、按相关文看现场及台账资料，开展工作缺一项扣3分，
件处理和安排工作，起好上传下达至扣完该项总分。
作用；②负责各类人员资格证书登
记或保管；③负责各类人员继续教
育、培训经历、论文科研成果的登
记；④负责产前筛查专科档案的管
理；⑤负责高风险孕妇的召回及妊
娠结局的追踪随访；⑥负责会诊随
访病人的登记，并进行定期汇总分
析；⑦负责各学组日常工作统计每
季汇总、相关信息及时上报上级部
门；⑧负责每年组织至少一次对本
1
浙江省产前诊断（筛查）质量控制标准
中心的安全质量监督及分析；⑨负
责对各分中心或筛查采血点的督
查、质控和培训。
⑩负责板报科普、
宣传资料的制作。
○11协助主任做好
年终总结，会议筹备等事务工作。
○12
办公室人员要参与有关培训，熟悉
相关规范和政策及工作安排。
）
3、人员配备及资格要1、查看从事产前诊断技术相关专业人员资质证10分
351、从事产前诊断技术的卫生专业技术
人员，必须获得从事产前诊断技术
求
书，并随机抽取5份产前诊断病历核对人员
的《母婴保健技术考核合格证书》
并定期复训。
2、临床组医师要求医学院校本科以上
学历，具有妇产科或其他相关临床
资质，未取得合格证书或者未在取得合格证
书人员指导下工作者，发现1例扣10分，可
累计扣分至本项不得分。
查看定期培训记录，
未参加定期复训，酌情扣分。
学科5年以上临床经验，接受过临
床遗传学专业技术培训。
2、查看临床组医师相关资料，发现一例人员不5分
3、检验组实验室技术人员要求具备以符合条件扣1分，可累计扣分至本项不得分。
下条件之一：
①大专以上学历，从
事实验室工作2年以上，接受过产
前诊断相关实验室技术培训。
②中
级以上技术职称，接受过产前诊断
3、查看检验组实验室技术人员相关资料，发现
一例人员不符合条件扣1分，可累计扣分至
本项不得分。
5分
4、查看超声组医师相关资料，发现一例人员不
相关实验室技术培训。
符合条件扣1分，可累计扣分至本项不得分。
5分
4、超声组医师要求大专以上学历，具
有中级以上技术职称，从事妇产科5、从事遗传咨询的临床医师名，具有副高以超声检查工作5年以上，接受过超
上职称的名（不足2名扣2分）；妇产科
声产前诊断的系统培训。
医师名，具有副高以上职称的名（不
5、中心人员基本配备要求：
2名具有副
足2名扣2分）；儿科医师名，具有副高
高以上职称的从事遗传咨询的临床
以上职称的名（不足1名扣2分）；从事
医师，2名具有副高以上职称的妇产
超声产前诊断的临床医师名，具有副高以
科医师，1名具有副高以上职称的儿
10分
2
浙江省产前诊断（筛查）质量控制标准
科医师，1名具有副高以上职称的从
上职称的名（不足1名扣2分）；细胞遗
事超声产前诊断的临床医师，2名具
传学实验技术人员和生化免疫学实验技术人
有中级以上职称的细胞遗传学实验
技术人员和生化免疫学实验技术人
员。
员名，具有中级以上职称的名（不足
2名扣2分）。
每项5分4、流程、规范和制度101、有结合本地区和本院工作实际的产1、查看相关流程、规范、制度。
未建立扣5分，
前筛查及产前诊断工作流程、规范、
不健全扣2分。
制度。
2、查看培训记录，未及时培训发现1次扣2分，
2、对新从事该工作人员或辅助人员需
可累计扣分至本项不得分。
进行工作流程、规范、制度的上岗
培训。
5、专科档案管理201、对每位产前诊断的孕妇建立专科档1、现场查看专科档案的存放，对照门诊日志随15分
案。
专科档案由首诊医生或专职人
机抽查5份专科档案，未建立专科档案1份
员负责建立，办公室专人负责管理，
扣5分，可累计扣分至本项不得分。
专科档
每份专科档案资料完整。
案资料不完整每份扣1分。
2、注意保护病人隐私，有严格的档案
2、查看制度，无专科档案外借相关规定，扣55分
外借手续。
分；同时询问相关人员，对制度不知晓，扣
5分。
6、质量管理301、中心建立筛查信息系统，做好登记1、现场查看并询问，未建立信息系统扣5分，10分
资料的整理、分析，专人负责管理。
无专人负责管理，扣5分。
2、每季度进行一次统计上报，内容包
2、查看报表，未及时进行统计总结，少一次扣5分
括检查项目、人次、产前筛查率、3分。
异常结果和随访结局。
3、查看资料，未及时进行分析总结，少一次扣5分
3、每半年和全年分别对统计资料做分
3分。
析总结一次，以进一步提高产前筛4、查看出生缺陷或因出生缺陷的围产儿死亡10分
查和产前诊断工作质量。
个案表。
，少一次扣3分。
4、查阅中心管理范围内主要分娩单位
3
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出生缺陷个案表并进行分析：
从产
时记录、分娩登记，引产登记本等
核查本中心管理辖区胎婴儿出生缺
陷个案，追踪每个案例是否进行过
产前筛查和诊断及诊断是否有延
误。
7、安全管理201、每年至少组织一次对本中心的安全1、查看资料，未组织进行安全质量监督，扣55分
质量监督，提出整改意见并落实。
分。
2、有畅通的投诉渠道。
2、现场查看及询问，缺少有效投诉渠道，扣35分
3、对投诉有完整的记录（被投诉科室分；询问工作人员不知晓，扣3分。
讨论意见、整改措施、、处理经过、3、无投诉管理，扣10分；投诉资料不完整，10分
处理结果）。
扣5分。
每项10分8、科研、学习、培训201、制定年度培训计划，为新进人员和1、查看培训计划，无培训计划及培训记录，扣
管理各专业技术人员提供分批分层次的5分；核对培训记录，未完成三年复训，发
专业培训（包括三年复训、继续教
现一例扣5分，可累计扣分至本项不得分。
育、进修、学术会议等）。
2、查看每月业务学习资料，缺一次扣1分，可
2、每月业务学习一次（病历讨论）。
累计扣分至本项不得分。
1、查看资料，与筛查采血点无签约协议扣5分；每项10分9、辖区管理及宣传301、负责对辖区各分中心或筛查采血点
的业务支持、指导、督查。
未开展业务指导，扣5分；转诊后信息未及
时反馈，扣5分；未进行质量督查，扣5分。
2、承担对基层人员的培训至少每年一
次。
2、查看对基层人员的培训记录，未进行培训，
扣10分。
3、定期召开辖区工作例会，进行工作
开展情况的信息反馈。
3、查看定期召开辖区工作例会记录
1、查看文件，医学伦理委员会成员不合理，扣每项10分
10、医学伦理委员会201、医学伦理委员会成员组成合理。
10分。
2、定期召开会议讨论产前诊断相关事
宜。
2、无医学伦理委员会讨论记录扣10分。
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浙江省产前诊断（筛查）质量控制标准
项目分值具体内容及要求检查方法分值分配扣分值备注
二、产前诊断临床组250
每项10分1、组织结构和管理制301、健全的产前诊断质量管理临床组织1、现场查看产前诊断工作办公室
度（临床部分）2、完善的产前诊断质量管理临床制度2、查看产科临床部分台账，是否已建立产前诊
3、质控中心对产前诊断中心有监管责任
断管理制度，以及该制度的完善度和可执行
度
3、查看台账，质控中心对产前诊断中心的监控
措施是否有相应的活动记录和整改意见，及
整改后续反馈情况，即PDCA，并需在1月
内完成
每项10分2、人员构成以及梯队101、产前诊断中心临床专业人员构成和1、查看台账，了解产前诊断中心产科临床人员
建设（临床部分）梯队合理
构成，是否配备2名副高以上职称从事遗传
咨询的临床医师，2名具有副高以上职称的
产科医师和1名具有副高以上职称的儿科医
师；了解产前诊断中心的梯队构成是否合
理，兼顾老中青三代
每项10分3、人员专业知识要求301、从事产前诊断工作的临床专业人员1、抽查从事产前诊断工作的临床专业人员对产
需掌握产前诊断相关知识前筛查工作流程的掌握情况
2、从事产前诊断工作的临床专业人员2、抽查从事产前诊断工作的临床专业人员对常
需能提供患者关于产前筛查，产前见胎儿致畸因素（包括物理，化学和生物因
诊断以及妊娠期用药方面的合理解素）及相应预防措施的掌握情况；对妊娠期
释用药知识以及常见用药对胎儿的可能影响的
掌握情况；对常见遗传病的分类、临床表现、
异常方式和遗传风险的掌握情况
3、抽查从事产前诊断工作的临床专业人员对
产前筛查高风险和低风险意义的解读及是
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否能提供专业解释；对B超结果的解读，以
及是否能提供进一步处理的意见；对常见产
前诊断技术的选择原则和产前诊断技术风
险防范的掌握情况
每项10分4、产前诊断技术的选201、明确可用于产前诊断的各项技术1、查看高风险孕妇产前诊断技术知情选择文
择2、提供各类产前诊断技术适应证和局限
书
性的咨询2、抽查3份门诊病历对产前诊断技术选择的正
确性进行评价；抽查1-2名专业人员就常见
产前诊断技术的适应证和局限性进行提问
每项10分5、产前筛查跟踪随访201、对所有进行产前筛查的孕妇进行跟1、查看台帐资料，包括高风险孕妇或产前诊断
制度踪回访
异常孕妇召回回访的时间是否在3日内；召
回回访时间是否在孕20－22周、孕32周和/
2、回访由专人负责，并确保回访质量
或婴儿出生后一年内；
2、随机电话抽查2名产前筛查高风险孕妇对回
访以及召回情况进行询问；并查看回访的方
式以及询问回访率
201、从事产前诊断工作的临床医生能对产
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