药品监督管理文档格式.docx
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31.行政处理决定审批表
32.当场行政处罚决定书
33.行政处罚决定书
34.不予行政处罚决定书
35.延期/分期缴纳罚款通知书
36.行政处罚决定履行催告书
37.送达回证
38.涉案物品处理记录
39.结案审批表
40.行政处罚案件卷宗封面
41.卷内文件目录
42.卷内备考表
山西省药品监督管理局
案件来源登记表
登记号：
登记时间
年月日时分
来源分类
□监督检查□投诉、举报
□其他部门移送□上级交办□其他
案
源
提
供
人
监督检查人
姓名
所属单位
投诉人、
举报人
单位
名称
法定代表人（负责人）
个人
身份证（其他
有效证件）号码
联系电话
其他联系方式
联系地址
移送、
交办部门
联系人
当
事
名称（姓名）
住所（地址）
登
记
内
容
登记人：
年月日
处
理
意
见
办案机构负责人：
备
注
案件移送函
晋药监〔〕号
：
一案/违法线索，因
，不属于我局管辖/我局管辖困难。
依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第条（第款）的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。
附件：
（相关材料）
联系人：
联系电话：
山西省药品监督管理局
（印章）
年月日
本文书一式份，份送达，一份归档，。
涉嫌犯罪案件移送书
晋药监〔〕号
一案/案件线索，经调查，当事人的行为涉嫌构成犯罪。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现将该案移送你单位。
联系人：
山西省药品监督管理局
抄送：
人民检察院
立案/不予立案审批表
当事人
统一社会信用代码
个体工商户／个人
字号名称
统一社会信用代码（注册号）
身份证（其他有效证件）号码
住所（住址）
案由
案源登记
时间
核查情况及立案（不予立案）理由
经办人：
年月日
办案机构
负责人意见
办案机构负责人：
部门负责人意见
部门负责人：
备注
行政处罚案件有关事项审批表
案件名称
审批事项
提请审批的
理由、依据
及处理意见
经办机构
负责人
意见
部门负责人
备注
现场笔录
时间：
年月日时分至年月日时分
地点：
检查人员：
执法证号：
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码（注册号）：
住所（住址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证（其他有效证件）号码：
联系电话：
其他联系方式：
联系地址：
通知当事人到场情况：
我们是的执法人员。
现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
你有权进行陈述和申辩。
你应当如实回答询问，并协
当事人（签名或者盖章）：
见证人（签名或者盖章）：
、年月日第页共页
助调查或者检查，不得阻挠。
你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。
你是否申请检查人员回避？
（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：
当事人的陈述和申辩：
）
现场情况：
当事人（签名或者盖章）：
、年月日第页共页
（尾页）
以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。
如果属实请签名。
当事人送达地址确认书
告
知
项
依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第七十四条第四项、第七十五条的规定，告知如下：
一、为便于及时收到市场监督管理部门的相关文书，保证案件调查的顺利进行，市场监督管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。
二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知市场监督管理部门；
未及时告知的，市场监督管理部门按原地址送达，视为依法送达。
三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知市场监督管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；
邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。
四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书（行政处罚决定书除外），手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
送
达
地
址
及
方
式
是否接受电子送达
□是□否
（送达行政处罚决定书除外）
□手机号码：
□传真号码：
□电子邮件地址：
□即时通讯账号：
以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。
送达地址
收件人
收件人联系电话
邮政编码
确
认
本人已阅读（巳向本人宣读）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义，并保证以上送达地址及送达方式准确、有效。
当事人（委托代理人）签名、盖章：
询问通知书
晋药监〔〕号
为调查了解
，请于年月日时分到
接受询问调查。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料：
1.
2.
3.
如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
办案人员：
、
询问笔录
年月日时分至年月日时分第次
询问人：
执法证号：
被询问人：
性别：
工作单位：
职务：
你好，我们是山西省药品监督管理局的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。
你是否看清楚？
问：
我们依法就有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。
如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？
答：
你应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。
你是否明白？
（续页）
以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。
限期提供材料通知书
依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第二十七条第
款之规定，请你（单位）在收到本通知书后日内向本局提供以下材料，并在材料上签名或者盖章。
逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
联系电话：
协助调查函
监督管理局：
我局在办理
一案中，因
，依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第四十二条的规定，请你局协助调查以下事项：
请你局在收到协助调查函之日起十五个工作日内将调查结果加盖公章，连同相关证据材料送我局。
需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前告知我局。
协助扣押通知书
一案中，根据《实施行政强制措施决定书》（晋药监〔〕号），需对该决定书所列全部物品/部分物品[详见《场所/设施/财物清单》（文书编号:
）]进行扣押。
依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第三十六条的规定，请你单位予以协助。
附件:
1.实施行政强制措施决定书（晋药监〔〕号）
2.场所/设施/财物清单（文书编号:
（）
先行登记保存证据通知书
为调查你（单位）涉嫌
，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关证据［详见《场所/设施/财物清单》（文书编号：
）］采取先行登记保存措施。
先行登记保存的证据，存放在。
在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
本局将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。
逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。
《场所/设施/财物清单》（文书编号：
解除先行登记保存证据通知书
本局于年月日作出《先行登记保存证据通知书》（晋药监〔〕号），对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施，现决定自年月日起对全部/部分证据[详见《场所/设施/财物清单》（文书编号：
）]予以解除先行登记保存措施。
实施行政强制措施决定书
经查，你（单位）涉嫌，本局依据
的规定，决定对有关场所/设施/财物［详见《场所/设施/财物清单》（文书编号：
）］实施行政强制措施。
1.实施行政强制措的场所/设施/财物地点：
。
2.实施行政强制措施的期限为日。
情况复杂，需要延长强制措施期限的，本局将书面告知。
对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间本局将书面告知。
3.物品保存条件：
查封/扣押的场所/设施/财物应当妥善保管，不得使用或者损毁。
如对本决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向山西省人民政府或者国家药品监督管理局申请行政复议；
也可以在6个月内依法向法院提起行政诉讼。
延长行政强制措施期限决定书
本局于年月日作出《实施行政强制措施决定书》（晋药监〔〕号），对你（单位）有关场所/设施/财物[《场所/设施/财物清单》（文书编号：
）]采取
行政强制措施。
因情况复杂，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批准，决定将该行政强制措施的期限延长至年月日。
你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。
如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向山西省人民政府或者国家药品监督管理局申请行政复议；
也可以在6个月内依法向法院提起行政诉讼。
解除行政强制措施决定书
本局于年月日作出《实施行政强制措施决定书》（晋药监〔〕号），对你（单位）有关场所/设施/财物采取行政强制措施[并于年月日作出《延长行政强制措施期限决定书》（晋药监〔〕号），将行政强制措施期限延长至年月日]。
依据
的规定，本局决定自年月日起对全部/部分物品[详见《场所/设施/财物清单》（文书编号：
）]予以解除行政强制措施。
场所/设施/财物清单
文书编号：
序号
标称名称/
场所
规格（型号）/
场所地址
数量
执法人员（签名或者盖章）：
第页共页
抽样记录
当事人
主体资格证照名称
法定代表人
（负责人、经营者）
被抽样产品及抽样情况
产品名称
型号规格
标称商标
保质期
标称生产者
标称价格
生产日期或出厂批号
产品执行标准编号
标称存储条件
生产许可证编号
标称产品等级
包装方式
抽样方式
□按规定方式抽样（抽样依据的标准编号）：
□以其他方式抽样（可使用附页）：
抽取样品数量
抽样基数
抽样地点
抽取样品过程：
样品封样情况：
样品储存条件：
办案人员：
年月日
当事人签名或盖章：
受委托抽样人员签名或盖章：
见证人签名或盖章：
检测/检验/检疫/鉴定委托书
：
本局现委托你单位对下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定:
样品
规格/
型号
等级
生产日期
/批号
适用标准
或者规则
检验
项目
委托检测/检验/检疫/鉴定事项：
请你单位于年月日前提交由检测/检验/检疫/鉴定人员及你单位签名盖章的报告一式份，并在出具的报告中载明以下内容：
本局向你单位提供的相关材料，检测/检验/检疫/鉴定的内容、依据、使用的科学技术手段、过程及明确结论，以及你单位和检测/检验/检疫/鉴定人员资格的说明。
检测/检验/检疫/鉴定期间告知书
本局于年月日作出《实施行政强制措施决定书》（晋药监〔〕号），查封/扣押你（单位）的有关场所/设施/财物。
本局现决定依法委托相关机构对有关物品进行检测/检验/检疫/鉴定。
检测/检验/检疫/鉴定期间自年月日至年月日。
依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款的规定，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫、鉴定的期间。
检测/检验/检疫/鉴定结果告知书
晋药监字〔〕号
本局依法委托对你（单位）的下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定。
1.
2.
3.
检测/检验/检疫/鉴定结果为
[你（单位）如对该检测/检验/检疫/鉴定结果有异议，可自接到本告知书之日起日内，向提出。
]
检测/检验/检疫/鉴定报告书份
报告书编号：
责令改正通知书
经查，你（单位）
的行为，违反了
的规定。
依据的规定，现责令你（单位）立即予以改正/在年月日前改正。
（逾期不改的，本局将依据的规定，。
）
（改正内容及要求：
如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起六十日内向山西省人民政府或者国家药品监督管理局申请行政复议；
也可以在六个月内依法向法院提起行政诉讼。
案件调查终结报告
因当事人因涉嫌
，我局于年月日予以立案调查，指定、为办案人员。
现已调查终结，报告如下。
当事人基本情况：
案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：
调查认定的事实：
上述事实，主要有以下证据证明：
1.，证明
2.，证明
3.，证明
案件性质：
自由裁量理由等其他需要说明的事项：
处理意见及依据：
办案人员（签名）：
办案机构负责人（签名）：
案件合议记录
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