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1、31.行政处理决定审批表32.当场行政处罚决定书33.行政处罚决定书34.不予行政处罚决定书35.延期/分期缴纳罚款通知书36.行政处罚决定履行催告书37.送达回证38.涉案物品处理记录39.结案审批表40.行政处罚案件卷宗封面41.卷内文件目录42.卷内备考表山西省药品监督管理局案件来源登记表登记号： 登记时间 年 月 日 时 分来源分类监督检查 投诉、举报其他部门移送 上级交办 其他 案源提供人监督检查人姓名所属单位投诉人、举报人单位名称法定代表人（负责人）个人身份证（其他有效证件）号码联系电话其他联系方式联系地址移送、交办部门联系人当事名称（姓名）住所（地址）登记内容 登记人： 年 月

2、日处理意见办案机构负责人：备注案件移送函晋药监 号 ： 一案/违法线索，因 ，不属于我局管辖/我局管辖困难。依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第 条（第 款）的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。附件：（相关材料） 联系人： 联系电话：山西省药品监督管理局 （印 章） 年 月 日 本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。涉嫌犯罪案件移送书 晋药监 号 一案/案件线索，经调查，当事人的行为涉嫌构成犯罪。依据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现将该案移送你单位。联系人： 山西省药品监督管理局 抄送： 人民检察院立案/不予立案审批表当 事 人统

3、一社会信用代码个体工商户个人字号名称统一社会信用代码（注册号）身份证（其他有效证件）号码住所（住址）案由案源登记时间核查情况及立案（不予立案）理由 经办人： 年 月 日 办案机构负责人意见 办案机构负责人：部门负责人意见 部门负责人：备 注行政处罚案件有关事项审批表案件名称审批事项提请审批的理由、依据及处理意见经办机构负责人意见部门负责人备注现场笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点：检查人员： 执法证号：当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话： 其他联系方式：联系地址：通知当事人

4、到场情况：我们是 的执法人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚? 你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并协当事人（签名或者盖章）：见证人（签名或者盖章）： 、 年 月 日 第 页共 页助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避？（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：当事人的陈述和申辩： ）现场情况： 当事人（签名或者盖章）： 、 年 月 日第 页共 页（尾页）以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。如果属实请签名。当事人送达地址确认书告知项依

5、据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第七十四条第四项、第七十五条的规定，告知如下：一、为便于及时收到市场监督管理部门的相关文书，保证案件调查的顺利进行，市场监督管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知市场监督管理部门；未及时告知的，市场监督管理部门按原地址送达，视为依法送达。三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知市场监督管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的， 执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。四、经受送达人同意，可以采用手机

6、短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书（行政处罚决定书除外），手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。送达地址及方式是否接受电子送达是否（送达行政处罚决定书除外）手机号码：传真号码：电子邮件地址：即时通讯账号：以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。送达地址收件人收件人联系电话邮政编码确认本人已阅读（巳向本人宣读）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义，并保证以上送达地址及送达方式准确、有效。当事人（委托代理人）签名、盖章：询问通知书晋药监 号为调查了解 ，请于 年 月 日 时 分到 接受询问调查。依据中华人民

7、共和国行政处罚法第三十七条第一款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。请携带以下材料：1. 2. 3. 如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。办案人员： 、 询问笔录 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分第 次询问人： 执法证号：被询问人： 性别：工作单位： 职务：你好，我们是山西省药品监督管理局的执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？问：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？答：你应当

8、如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？（续页）以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。限期提供材料通知书依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第二十七条第 款之规定，请你（单位）在收到本通知书后 日内向本局提供以下材料，并在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。 联系电话：协助调查函 监督管理局：我局在办理 一案中，因 ，依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第四十二条的规定，请你局协助调查以下事项：请你局在收到协助调查函之日起十五个工作日内将调查结果加盖公章，连同相关证据材料送我局。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前告知我局。协助扣押通

9、知书 一案中，根据实施行政强制措施决定书（晋药监 号），需对该决定书所列全部物品/部分物品详见场所/设施/财物清单（文书编号: ）进行扣押。依据市场监督管理行政处罚程序暂行规定第三十六条的规定，请你单位予以协助。附件:1. 实施行政强制措施决定书（晋药监 号）2. 场所/设施/财物清单（文书编号:（ ）先行登记保存证据通知书为调查你（单位）涉嫌 ，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本局决定对你（单位）有关证据详见场所/设施/财物清单（文书编号： ）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在 。在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。本局将在七日内对先

10、行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。场所/设施/财物清单（文书编号：解除先行登记保存证据通知书本局于 年 月 日作出先行登记保存证据通知书（晋药监 号），对你（单位）有关证据采取先行登记保存措施，现决定自 年 月 日起对全部/部分证据详见场所/设施/财物清单（文书编号： ）予以解除先行登记保存措施。实施行政强制措施决定书经查，你（单位）涉嫌 ，本局依据 的规定，决定对有关场所/设施/财物详见场所/设施/财物清单（文书编号： ）实施 行政强制措施。1. 实施行政强制措的场所/设施/财物地点： 。2. 实施行政强制措施的期限为 日。情况复杂，需要延长强

11、制措施期限的，本局将书面告知。对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间本局将书面告知。3. 物品保存条件：查封/扣押的场所/设施/财物应当妥善保管，不得使用或者损毁。如对本决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向山西省人民政府或者国家药品监督管理局申请行政复议；也可以在6个月 内依法向 法院提起行政诉讼。延长行政强制措施期限决定书本局于 年 月 日作出实施行政强制措施决定书（晋药监 号），对你（单位）有关场所/设施/财物场所/设施/财物清单（文书编号： ）采取 行政强制措施。因情况复杂，依据中华

12、人民共和国行政强制法第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批准，决定将该行政强制措施的期限延长至 年 月 日。你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向山西省人民政府或者国家药品监督管理局申请行政复议；也可以在6个月内依法向 法院提起行政诉讼。解除行政强制措施决定书本局于 年 月 日作出实施行政强制措施决定书（晋药监 号），对你（单位）有关场所/设施/财物采取 行政强制措施并于 年 月 日作出延长行政强制措施期限决定书（晋药监 号），将行政强制措施期限延长至 年 月 日。依据 的规定，本局决定自 年 月

13、日起对全部/部分物品详见场所/设施/财物清单（文书编号： ）予以解除行政强制措施。场所/设施/财物清单 文书编号：序号标称名称/场所规格（型号）/场所地址数量执法人员（签名或者盖章）：第 页共 页抽样记录当事人主体资格证照名称法定代表人（负责人、经营者）被抽样产品及抽样情况产品名称型号规格标称商标保质期标称生产者标称价格生产日期或出厂批号产品执行标准编号标称存储条件生产许可证编号标称产品等级包装方式抽样方式按规定方式抽样（抽样依据的标准编号）：以其他方式抽样（可使用附页）：抽取样品数量抽样基数抽样地点抽取样品过程：样品封样情况：样品储存条件： 办案人员：年 月 日当事人签名或盖章：受委托抽样人

14、员签名或盖章：见证人签名或盖章：检测/检验/检疫/鉴定委托书 ：本局现委托你单位对下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定:样品规格/型号等级生产日期/批号适用标准或者规则检验项目委托检测/检验/检疫/鉴定事项：请你单位于 年 月 日前提交由检测/检验/检疫/鉴定人员及你单位签名盖章的报告一式 份，并在出具的报告中载明以下内容：本局向你单位提供的相关材料，检测/检验/检疫/鉴定的内容、依据、使用的科学技术手段、过程及明确结论，以及你单位和检测/检验/检疫/鉴定人员资格的说明。检测/检验/检疫/鉴定期间告知书本局于 年 月 日作出实施行政强制措施决定书（晋药监 号），查封/扣押你（单位）的有关场所/设

15、施/财物。本局现决定依法委托相关机构对有关物品进行检测/检验/检疫/鉴定。检测/检验/检疫/鉴定期间自 年 月 日至 年 月 日。依据中华人民共和国行政强制法第二十五条第三款的规定，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫、鉴定的期间。检测/检验/检疫/鉴定结果告知书晋药监 字 号本局依法委托 对你（单位）的下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定。1. 2. 3. 检测/检验/检疫/鉴定结果为 你（单位）如对该检测/检验/检疫/鉴定结果有异议，可自接到本告知书之日起 日内，向 提出。检测/检验/检疫/鉴定报告书 份 报告书编号：责令改正通知书经查，你（单位） 的行为，违反了 的规定。依据 的规定，现

16、责令你（单位）立即予以改正/在 年 月 日前改正。（逾期不改的，本局将依据 的规定， 。）（改正内容及要求：如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起六十日内向山西省人民政府或者国家药品监督管理局申请行政复议；也可以在六个月内依法向 法院提起行政诉讼。案件调查终结报告因当事人因涉嫌 ，我局于 年 月 日予以立案调查，指定 、 为办案人员。现已调查终结，报告如下。当事人基本情况：案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：调查认定的事实：上述事实，主要有以下证据证明：1. ，证明 2. ，证明 3. ，证明 案件性质：自由裁量理由等其他需要说明的事项：处理意见及依据：办案人员（签名）：办案机构负责人（签名）：案件合议记录