脑瘫儿童康复训练档案.docx
《脑瘫儿童康复训练档案.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脑瘫儿童康复训练档案.docx(63页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
脑瘫儿童康复训练档案
资料范本
本资料为word版本,可以直接编辑和打印,感谢您的下载
脑瘫儿童康复训练档案
地点:
__________________
时间:
__________________
说明:
本资料适用于约定双方经过谈判,协商而共同承认,共同遵守的责任与义务,仅供参考,文档可直接下载或修改,不需要的部分可直接删除,使用时请详细阅读内容
株洲市一医院康复科
脑瘫儿童康复训练档案A(试行)
姓名
省市
县(市、区)乡镇(街道)
使用说明
脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展,使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况,广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家,在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上,根据新的训练任务要求,结合各地实际工作需要,对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善:
统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容,以提高训练评估的准确性和实用性,更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节,对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明
、康复训练档案的使用及填写说明
(一)训练登记
筛选18岁以下,诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象,纳入重点工程任务,由康复训练人员填写“训练登记”。
(二)训练评估
训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。
按照评估标准,由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估,掌握训练对象目前的障碍和困难情况,为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据;通过中期的评估(在康复训练的中期进行),及时检查训练效果,并针对存在的问题调整训练计划。
通过末期评估,总结实现康复目标的情况,提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份,A表评估内容共11个项目,供医疗康复机构使用,B表评估内容共7个项目,共非医疗康复训练机构使用(详见“评估量表”)。
(三)训练计划
康复训练人员依据初次评估结果,结合机构、社区和家庭康复训练条件,共同确定长期与近期康复目标,制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。
康复训练人员负责填写“训练计划”。
(四)训练记录
由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录,要求每一个月填写一次。
(五)评估与总结
“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。
脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估,转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估,计算由初次评估至阶段评估提高的分数,小结训练计划的执行情况,掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难,训练中存在的问题,并据此调整训练计划。
末期评估与总结栏内,应填写末期分数和初次至末期提高的分数,判断训练效果,总结实现康复目标的情况,提出进一步康复意见。
由康复训练人员负责填写“评估与总结”。
(六)评估标准
评估标准用于康复训练的效果评估,包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。
“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。
“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度,分为四个等级评估计分。
“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差,判定训练效果。
二、康复训练档案使用的注意事项
(一)使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施,各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法,各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
(二)各地在使用康复训练档案前,应对相关人员进行培训,使其掌握正确的使用方法。
(三)康复训练档案的填写要求及时、客观、准确,并妥善保管。
(四)为了更好的发挥康复训练档案的作用,各地在使用中要认真收集意见,并反馈至广东省残疾人康复工作办公室,以便进一步修订和完善。
儿童康复住院病历
(1)次
姓名:
性别:
邮编:
出生:
籍贯:
民族:
病历采集日期:
入院日期:
病历可靠性:
病史陈诉者:
父母工作单位:
父母姓名及职业:
通讯地址:
主诉:
病残史:
既往史:
(外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎)其他史:
预防接种:
(最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它)
个人史:
(母亲孕龄、怀孕周数、胎次)
出生前情况:
(感染、中毒、先兆流产)
出生时情况:
(窒息、早产)
出生后情况:
(持续黄疸,颅内出血)
发育史:
出生体重:
抬头:
(月)翻身:
(月)
认人:
(月)独坐:
(月)爬:
(月)站立:
(月)
走路:
(月)扶站:
(月)说话:
(月)出牙:
(月)
喂养史:
(母乳、人工、混合)辅食添加:
有无
家族史:
父:
母:
已死亡小儿原因:
(流产、早产、死亡情况)
家中其它人的健康情况:
社会生活史:
家庭经济情况:
地区流行病:
生活环境:
住家中()托幼儿机构()日托()全托()
一、一般检查:
身长:
体重:
头围:
体温:
脉搏:
呼吸:
血压:
体位:
步态:
意识状态:
清醒、耆睡、朦胧、昏迷
精神状态:
正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠
行为智力情况:
活动:
注意力:
情绪:
智商:
语言情况:
流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、
失语(感觉性、运动性、混合性)
二、体格检查:
皮肤:
黄染:
皮疹:
皮下结节:
血管痣:
周身淋巴结:
头:
颅形:
前颅:
头发:
头颅叩诊:
血管杂音:
眼:
眼距:
斜视:
眼角:
鼻:
耳:
口腔:
口唇:
牙齿:
舌质:
舌苔:
舌位置:
高颚骨:
颈:
位置:
甲状腺:
颈A博动:
颈肌活动情况:
胸部:
外形:
肺:
心:
腹部:
脊柱腰臀:
外形:
痛:
有无肿物:
四肢:
生殖器:
肛门:
三、检验及其它检查:
四、问题小结:
入院诊断:
康复医生:
检查日期:
训练评估
神经系统评定表
姓名:
性别:
年龄:
病案号:
项目
次
1
2
3
4
项目
次
1
2
3
4
日期
日期
浅
反
射
上腹壁
左
原始
反射
及病理反射
侧弯反射
左
右
右
中腹壁
左
握持反射
左
右
右
下腹壁
左
掌颌反射
左
右
右
提睾
反射
左
髌阵挛
左
右
右
跖反射
左
踝阵挛
左
右
右
深
反
射
肱二
头肌
左
感觉
痛觉
左
右
右
肱三
头肌
左
温度觉
左
右
右
膝腱
反射
左
触觉
左
右
右
跟腱
反射
左
位置觉
左
右
右
原
始
反
射
及
病
理
反射
内收
反射肌
左
共济
运动
指鼻试验
左
右
右
Hoffmann
左
跟膝胫试验
左
右
右
Babinski
左
Romb-Rg征
左
右
右
Chaddcd
左
其它
立直反应
颈
右
躯干
ATNR
左
平衡反应
坐
右
立
STNR
降落伞反应
Moro
吸吮反射
注:
表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性,用“+”表示阳性。
深反射记录方法:
消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示,异常或不能用“AN”表示。
检查者签名:
上肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
肩胛骨
外展
前锯肌
上举
斜方肌上部
下掣
斜方肌下部
内收
斜方肌中部
菱形肌
肩
屈曲
三角肌前部
伸展
背阔肌
大圆肌
外展
三角肌中部
水平外展
三角肌后部
水平内收
胸大肌
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
肘
屈曲
肱二头肌
肱桡肌
伸展
肱三头肌
前臂
旋前
旋前肌群
旋后
旋后肌群
腕
掌屈
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
背伸
桡侧腕长、短伸肌