检验科规范与制度Word文档下载推荐.docx

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3.2各专业组负责本专业组标本的处理和保存。

4工作程序

4.1标本的核收

4.1.1检验科标本接收人员必须明确本科室接收标本的范围，非本科室接收范围内的标本不予受理。

4.1.2标本接收人员将标本收集人员收集来的标本进行检查和验收，并仔细检查标本的标识、容器、抗凝剂、标本量、标本状态（如凝块、溶血等）是否符合有关检测要求，以及标本是否与检验申请相符。

4.1.3对标本信息不详，或标记错误，或使用抗凝剂和采血管不当，严重溶血或脂血，或与检验申请单不符的标本视为不合格标本。

对不合格的标本，标本接收人员应填写《不合格标本记录表》，并录入l．IS系统中即可立即将此信息传给护士站，以便及时做出快速处理，必要时电话通知相关采样人员。

必要时发回检验申请单，标本保留检验科，标本做好醒目的不符合标记。

4.1.4如果接收了不合格临床标本，应在检验报告中说明问题的性质，如果必要，在解释结果时也应说明。

4.1.5标本的核收登记

送到检验科的标本交给检验科标本接收人员，接收人员进入l。

IS系统标本接收模块，通过扫描送检清单上批次条码，l。

IS系统列出本批次所有标本。

接收人员再扫描每一个标本的条码，l。

IS系统会自动与清单上的标本进行核对，当不一致时会给出提示。

然后，点击确认，l。

IS系统自动记录接收人和接收时间。

如果是来自住院患者的标本同时传送记账信息给医院信息系统（HIS）。

临床护工需要将送来的急诊标本在《急诊标本核收登记表》上登记，检验科标本接收人员同时核对验收并在1，IS系统中进行扫描条码确认。

门诊体液标本和末梢血标本由患者送至检验科或在检验科采集，接收人员同样要在LIS系统中接收确认。

对绿色通道等原因不能及时计费的标本，需要进行登记，并跟踪。

4.1.6转检标本的登记

由送检人员登记在《转检标本核收登记表》上并签名，接收标本人员核收后签字确认。

4.1.7委托检验标本的登记

需要委托到其他外部实验室检验的标本，由各专业组负责登记在《委托检验标本登记表》上，收取标本的人员核收后签字确认。

4.2口头申请标本

对临床医师口头申请的标本，检验人员应予接收并登记，申请者必须在结果报告之前将正式的检验申请单送至检验科。

4.3标本的处理

对合格标本应及时处理，包括标本的编号、离心和分发等。

取自原始标本的部分样本如血清、血浆等，应可以追溯到最初的原始标本。

对不合格的标本由接收人员或检测人员在《不合格标本记录表》上登记，并录入LIS系统，即可通知临床相关医护人员及时进一步处理，必要时电话通知。

4.4急诊检验标本

检验科对申请单或标本上标记有“紧急”或“急”应在核收、登记、检验和报告的各个环节进行优先处理，尽可能缩短标本检验周期，尽快发出检验报告，并及时通知临床医护人员领取报告。

4.5标本的保存

4.5.1各专业组作业指导书中应规定检测前标本和检测后标本的保存条件和保存时间。

在保存期内，其保存的环境条件应得到保障，以保证标本性能稳定、不变质。

检验科仅对在保存期内的标本进行复检或核对，不负责对超过保存期或无保存价值的标本进行复检或核对。

4.5.2对性能不稳定标本或标本部分测定参数在保存过程中有效期较短以及无法保存的标本，应在作业指导书中予以说明。

4.5.3对标本保存的条件进行有效监控。

当环境条件失控时，报告检验科质量负责人，按《处置不符合检测要求的政策与程序》进行处理。

5支持性文件

LAB-PF-008《不符合项识别与控制程序》

1AK-PF-016《设施和环境管理程序》

LAB-PF-019《样本采集与运输管理程序》《检验标本采集手册》

6质量记录

LAB-PF-020—01《急诊标本核收登记表》

LAB-PF-020—02《转检标本核收登记表》

LAB-PF-020—03《委托检验标本核收登记表》

LAB-PF-020—04《不合格标本记录表》

LAB-PF一020-05《欠费标本登记表》

医院检验科值班人员岗位职责

1.急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。

必须强调优质服务，及时准确地发出报告。

2、检验科值班人员，接到急诊检验通知或标本，应立即检查标本是否符合要求，然后立即进行检验，对大出血等危及生命的急诊检验要优先从速。

3．各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。

登记检验结果，以备查询。

报告时间：

三大常规30分钟，生化30至60分钟。

4、急诊检验项目：

常规：

血常规、大便常规，隐血，小便常规，各类穿刺液常规，涂片检查、生化：

钾、钠、氯、血尿淀粉酶、尿素、肌酐、糖、肌钙蛋白、心肌酶谱、胆碱酯酶。

凝血常规。

其它项目根据临床病情需要，临床医师可向检验科值班人员联系。

5、急诊检验24小时运行，交接班时间如下：

上午7：

30－11：

30，倒班11：

30－6：

00，夜班：

6：

00－次日7：

30。

检验工作人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应用明显标志指明去向，交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代清楚。

检验科下收标本下送报告单制度

为贯彻以病人为中心的服务宗旨，最大限度的满足临床需要，为此制定如下制度：

一、各种血液检验标本由检验科指派专人到临床科室收取，时间为早晨7：

20——7：

45，标本收取后，由生化室根据检验项目分类，各实验室到为贯彻以病人为中心的服务宗旨，最大限度的满足临床需要，为此制定如下制度：

45，标本收取后，由生化室根据检验项目分类，各实验室到生化室取走本室标本。

二、大、小便等体液标本每天早晨由临床科室护工收取后送检验科体液室进行检验。

三、急诊检验报告单一小时报告，报告单检验科派专人送临床科室，或电话报告检验结果。

四、平诊检验当日下午下班前发出报告，全科全部报告单集中于临检室，检验科指派专人送往各临床科室。

废弃物管理及处理程序

1目的

将操作，收集、运输、处理废弃物的危险减少至最小；

将其对环境的有害作用减少至最小。

2适用范围

为认真贯彻落实生物安全及医疗废物管理的有关法律、法规，我科对废物管理、产生、运输、处理等办法规定如下，请全科人员遵照执行。

3操作程序

3.1医疗废物与生活垃圾严格分开，严禁混放。

装入符合规定的医院统一发放的垃圾袋中，装量或容量反限与装袋的四分之三并有效封口，已放入袋内的废物不得取出。

3.2隔离传染病人或疑似传染病人产生的标本如排泄物、呕吐物，必须用含氯消毒剂200mg/L消毒30分钟至1小时，方可运出。

3.3一次性医用废物使用后立即将针头、针管分开，浸泡于1500-200mg/L,含氯消毒剂消毒1小时以上，方可转运。

含氯消毒液每日更换一次。

3.4血液标本转运走前，需要高压消毒。

装入医用垃圾袋，封口转运。

3.5对于特殊标本，如培养基、HIV检测后的废弃物需装入医用垃圾袋内，高压消毒后，方可转运，并做记录。

3.6检验科的一切废物，垃圾，统一由医院负责垃圾的处理的专门人员，定时到科内登统、处理、转运。

3.7记录《废弃物记录》

附表：

相关消毒液浓度配置标准（400mg/L）

实验室生物污染物处置程序

1目的

实验室生物污染物（医疗废物）的正确处理事关人民健康问题，也是社会高度关注的问题，本科室对其规范处置，负有不可推卸的责任，为此特制定本程序，以健全规范实验室生物污染物处理工作。

实验室内所有废弃物。

各业务组的医疗垃圾的处理，由组长制定措施负责实施，院感小组负责监督。

4程序

4.1实验室医用废弃物与生活废物分不同垃圾桶，医用废弃物放置在有专用黄色垃圾袋的桶中；

生活废弃物放置在有黑色垃圾袋的桶中。

4.2每天至少清理垃圾一次，实验工作区内废弃物品存量不要太大。

4.3有潜在传染性的样品（如血、尿、便、培养基等）视为生物污染物品，实验室将此类样品，统一交由专人负责，经专职人员密封、贴分类标签后，交医院医疗废物暂存处，按医院规定统一处理。

4.4用过的吸管、棉签、小棒、吸头、反应板、吸水纸、注射器、采血针等实验室物品，均视为具有潜在传染性的物品，与临床样品同等对待，按医院规定统一处理。

4.5对尖锐物品的处理尖锐物品必须放在不易刺破的容器中，放满容器按医院规定统一处理。

。

5流程（见下图）

科内废弃物→科内专人收集→贴专用标签→交接登记→院医疗废物暂存处→交接登记

实验室生物安全管理程序

医学实验室的特殊环境通常会造成一定程序的生物污染，包括对实验室内工作人员和环境的污染，这些污染通常主要由处理污染性物质时的操作不当造成。

针对实验室生物污染，采取适当的生物安全防护是十分必要的。

医学实验室生物安全防护是指实验室工作人员所处理的实验对象含有致病的微生物的其毒素时，通过在实验室设计建造，个体防护装置，严格遵从标准化的工作及操作程序和规程等方面采取综合措施，确保实验室工作人员不受实验对象侵染，确保周围环境不受其污染。

医学实验室生物安全防护的内容包括：

安全设备、个体防护装置和措施（一级防护），严格的管理制度和标准化的操作及规程。

1、目的，有效地针对科室进行全面的生物安全管理，确保工作人员的安全。

2、范围适用于科室各专业实验室。

注

（1）、本实验室除HIV初筛实验室为二级生物实验室外，其他实验室均为一级生物实验室。

（2）、本科室成立了生物安全小组，由7人组成。

3、职责

3.1、科主任负责任命生物安全小组，指导，规范其工作。

3.2、生物安全小组组长负责安全小组日常工作的安排。

3.3、生物安全小组负责科室安全的具体工作。

4、工作程序

4.1、生物安全小组组成

4.1.1、科主任指定安全小组组长

4.1.2、经年度考核，从科室成员中选拨具有高度责任心和实验室知识的技术骨干，由科主任命为生物安全小组安全成员。

由7人组成。

安全小组成员任期一年，任期中出现特殊情况科主任可对之罢免。

4.2、实验室生物安全的维护和检查

4.2.1、生物安全小组指定针对安全操作和安全装备的检查方案，至少每年检查一次。

4.2.2、生物安全小组建立安全清单，为回顾性检查提供资料并进行记录，形成《安全记录》。

4.2.3、对危险品、危险区进行鉴定并加以标志。

4.2.4、实验室应按规定及时报告所有的事件和潜在的危险因素。

4.2.5、安全小组应定期对工作人员进行安全培训教育，并对各种紧急情况下应急措施进行培训。

4.2.6、若发生职业暴露应及时报告科主任和生物安全小组人员。

4.3、警告标记和标签的建立。

4.3.1、对不因危险程度的实验工作区进行标志。

4.3.2、对高度危险性区域要张贴危险公告。

4.3.3、装存危险物质的容器必须贴上标签，其内容应详细。

5、安全操作规程

5.1、一级生物安全防护实验室

5.1.1、在实验室工作区禁止吸烟

5.1.2、禁止在实验室放置食物、饮料及类似的存在有潜在的从手

到口的接触途径的其他物质。

禁止用实验室的冰箱（柜）储存食物。

5.1.3、处理腐蚀性或毒性物质时必须做好防护工作。

应使用安全镜、面罩或其他的眼睛和面部防护用品。

5.1.4、在实验室工作区，病区应穿白大衣或隔离衣，服装应符合实验室设备的要求。

5.1.5、应穿着舒适，防滑并能保护整个脚面的鞋子。

5.1.6、在实验工作区头发不可下垂，避免与污染物质接触或影响实验操作，有此类危险的饰物应避免带入工作区。

不可留长胡须。

5.1.7、由实验工作区进入非污染区要洗手，接触污染物后要立即洗手。

5.1.8、实验室禁止堆积过多的垃圾，至少应每日清理一次。

5.1.9、禁止在实验工作区存放个人物品。

5.1.10、在实验室指定清洁区和非清洁区，非本室工作人员禁止进入工作区。

5.1.11、从移液器吸取液体、禁止口吸。

5.1.12、按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。

5.1.13、每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

5.1.14、所有培养物，废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，高压灭活。

需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭容器内。

5.1.15、生活垃圾和医用垃圾一定要分开装放。

5.2、二级生物安全防护实验室我科二级生物安全实验室为HIV初筛实验室。

5.2.1、与5.1.1~5.1.15相同

5.2.2、实验室入口贴有生物危险标志，内部显著位置须贴上有关的生物危险信息，注明危险因子，生物安全级别，负责人姓名。

5.2.3、禁止非工作人员人进入实验室，或必须经实验室负责人同意后方可进入。

5.2.4、工作人员应接受必须的免疫接种和检测（如乙型肝炎疫苗、卡介苗），建立工作人员的健康档案。

5.2.5、必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理。

5.2.6、将生物安全程序纳入标准操作规范或生物安全手册，由实验室负责人专门保管，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

5.2.7、工作人员要接受有关的潜在危险知道的培训，掌握预防职业暴露以及暴露后的处理程序。

每年要接受一次最新的培训。

5.2.8、尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。

5.2.9、应用一次性注射器，用过的针头禁止折弯，剪断，折断，重新盖帽，从注射器取下，禁止用手直接操作。

用过的针头、注射器必须直接分开防入放穿透的容器中，消毒浸泡。

由医院专门负责部门人员进行处理。

5.2.10、禁止用手处理破碎的玻璃器具，装有污染针，利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒。

5.2.11、实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

5.2.12、人员暴露感染性物质时，及时向科主任或安全管理小组人员汇报，并记录事故经过和处理方案。

6、记录《安全记录》

6.1、实验室工作人员健康档案记录

6.2、实验室消毒记录

6.3、实验室废弃物处理记录。

附录1生物安全术语与定义

1、生物安全：

避免危险因子造成实验人员暴露，向实验室外扩散并导致危害的综合措施。

2、生物因子：

一切微生物和生物活性物质。

3、病原体：

可使人、动物或植物致病的生物因子。

4、危害废弃物：

有潜在的生物危险、可燃、腐蚀、有毒、放射和起破坏作用的对人、环境有害的一切废弃物。

5、气溶胶：

悬浮于气体介质中的粒径一般为0.001-100微米的固态或液态微笑粒子形成的相对稳定的分散体系。

6、一级屏障：

是操作者和被操作对象之间的隔离，也称一级隔离。

如生物安全柜、手套、口罩、眼镜、个体防护装备等。

7、二极屏障：

是生物安全实验室和外部环境的隔离，也称二级隔离。

8、生物安全实验室：

通过防护屏障，达到生物安全要求的生物实验室和动物实验室。

附录2微生物危害程度分级

1、危害等级1（低个体危害，低群体危害）：

不会导致健康工作者和动物致病的细菌、真菌、病毒和寄生虫等生物因子。

2、危害等级2（中等个体危害，有限群体危害）：

能引起人或动物发病，但一般情况下对健康工作者，群体，家畜或环境不会引起严重危害的病原体。

实验室感染不导致严重致病，具备有效治疗和预防措施，并且传播奉贤有限。

3危害等级3（高个体危害，低群体危害）：

能引起人类或动物严重疾病，或造成严重经济损失，但通常不能因偶然接触而在个体间传播，或能使用抗生素、抗寄生虫药治疗的病原体。

4危害等级4（高个体危害、高群体危害）：

能引起人类或动物非常严重的疾病，一般不能治愈，容易直接或间接或因偶然接触在人与人，或动物与人，或人与动物，或动物与动物之间传播的病原体。

实验室污染及安全事故应急处置预案

一总则

（一）目的对中心医学工作者健康与安全负责的精神，加强中心实验室生物安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在实验室发生生物安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，指挥系统有效，反应机制灵敏，从而遏制生物安全事件危害的进一步扩大，保证中心相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。

（二）工作原则

1.预防为主常备不懈

2.设施规范管理到位

3.主动监测反应及时

4.依法处理措施果断

5.机制通畅遏制危害

（三）、适用范围

本预案适用于发生于检验科内部的、与实验室安全相关的、危害中心工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。

主要包括：

1.病原微生物和有毒有害化学试剂的实验室污染事件；

2.工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害；

3.病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出实验室事件。

4.由于停电、火灾等不可预测因素所引起的实验室其他污染事件。

（四）编制依据

1.《中华人民共和国传染病防治法》

2.《突发公共卫生事件应急条例》

3.《实验室生物安全通用要求》

（五）预案启动当出现“（三）、适用范围”中的任意情况，启动本预案。

二、组织指挥体系及职责任务

（一）组织机构

中医院生物安全应急领导小组：

组长：

郭毛贵，

成员：

陈兰芳　赵丽芬　吕娟娟刘富科　胡峰峰

中医院检验科生物安全事件应急处理工作组

XX

XXX　XX　XXX　XXX　XXX

（二）职能与工作

领导小组：

制定实验室生物安全防护指导方针，规划对实验室的硬件建设、组织实施科学管理。

在实验室生物安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。

应急处理工作组：

制定中心实验室生物安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对中心各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；

突发事件发生时，在领导小组的指挥下实施全面的应急工作。

一、目的为了有效的预防实验室污染，有效的应对实验室突发污染事件，保证实验结果的科学准确，保障实验工作人员的健康、生命安全和国家财产，防止和杜绝实验室污染对周围环境造成严重污染，为了加强检验工作的质量控制和实验室的管理，特制定本预案，确保一旦发生实验室污染事件及安全事故时，能及时、规范、科学、迅速有效地控制。

二、适用范围本预案适用于本单位检验实验室及实验室周围环境。

三、组织管理机构和人员职责

（一）相关科室及有关人员的职责按照内疾控[2005]120号文件《关于调整充实公共卫生突发事件应急队伍的通知》执行。

（二）实验室污染预防及应急处置专业小组职责

1、在医院应急队的统一领导指挥下，负责组织本小组的全体成员开展日常督促检查实验室污染预防与应急处理的组织建立、人员培训、技术和物资等的落实，指挥实验室污染突发事件的现场和调查处理工作。

2、负责防止实验污染的日常工作，完善制度、规范措施、责任到人和检查督促，按中心统一安排办好一切防止实验室污染及安全事故的管理工作。

3、加强预防工作，每个人都要认真负责执行实验室的各项制度，特别是实验室安全管理制度、各种有毒有害易污染实验室和其周围环境的物品及废物的管理制度等的执行；

对安全隐患及时排除，对不能排除的应及时报告有关部门及时排除，对可能突发的实验室污染事件而存在的安全隐患应采取快速有效的控制措施，并及时向实验室污染预防及应急处置专业小组报告；

同时期采取有效的防范措施，向中心应急队后勤保障组报告控制实验室污染预防及应急处理所需物资清单并及时领取保管等。

4、发生突发事件后应急处理技术小组全体成员,应立即按实验室污染突发事件处理的技术规范，采取有效措施控制事件、调查原因，减少人员伤亡的国家财产损失。

四、应急处理程序

（一）、病原微生物污染应急处置措施

1、实验室如果发生一般病原微生物泼溅或泄漏事故，按生物安全的有关要求，根据病原微生物的抵抗力选择敏感的消毒液进行消毒处理。

（1）如果病原微生物泼溅在实验室工作人员皮肤上，立即用75%的酒精或碘伏进行消毒，然后用清水冲洗。

（2）如果病原微生物泼溅在实验室工作人员眼内，立即用生理盐水或洗眼液冲洗，然后用清水冲洗。

（3）如果病原微生物泼溅在实验室工作人员的衣服、鞋帽上或实验室桌面、地面，立即选用75%的酒精、碘伏、0.2-0.5%的过氧乙酸、500-10000mg/L有效氯消毒液等进行消毒。

2、实验室实发生高致病性病原微生物泄漏、污染时，实验室工作人员应及时向实验室污染预防及应急处置专业小组报告，在2小时内向卫生主管部门报告，并立即采取以下控制措施，防止高致病性病原微生物扩散。

（1）封闭被污染的实验室或者可能造成病原微生物扩散的场所；

（2）开展流行病学调查；

（3）对病人进行隔离治疗，对相关人员进行医学检查；

（4）对密切接触者进行医学院观察；

（5）进行现场消毒；

（6）对染疫或者疑似染疫的动物采取隔离、捕杀抢救等措施。

（7）其他需要采取的预防、控制措施。

3、如果工作人员通过意外吸入、意外损伤或接触暴露，应立即紧急处理，并及时报告实验室污染预防及应急处置专业小组。

如工作人员操作过程中被污染的注射器针刺伤、金属锐器损伤，解剖感染力动物时操作不慎被锐器损伤或被动物咬伤或被昆虫叮咬等，应立即实行急救。

首先用肥皂和清水冲洗伤口，然后挤伤口的血液，再用消毒液（如75%酒精、2000mg/L次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%的碘伏）浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口（厌氧微生物感染不包扎伤口）。

必要时服用预防药物，如果发生HIV职业暴露时，应在一到两个小时以内服用HIV抗病毒药。

（二）化学性污染应急处置措施

1、一般化学性污染应急处置措施

（1）、如果实验室发生有毒、有害物质泼溅在工作人员皮肤或衣物上，立即用自来水冲洗，再根据毒物的性质采取相应的有效处理措施。

（2）、如果实验室发生有毒、有害物质泼溅或泄漏在工作台面或地面，先用抹布或拖布擦拭，然后用清水冲洗或时用中和试剂进行中和后用清水冲洗。

（3）、如果实验室发生有毒气体泄漏，应立