一例病毒性脑炎伴血小板减少的个体化药学监护.ppt
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一例病毒性脑炎伴血小板减一例病毒性脑炎伴血小板减少的个体化药学监护少的个体化药学监护晋城市人民医院药剂科晋城市人民医院药剂科杨李华杨李华某某患患者者，男男，4747岁岁，主主因因“发发热热头头痛痛22天天，伴伴恶心、呕吐恶心、呕吐11天天”入院。
入院。
首首发发症症状状为为发发热热头头痛痛，体体温温波波动动于于37.537.538.538.5，持持续续不不降降，后后出出现现左左下下肢肢带带状状分分布布的的簇簇集集状状疱疱疹疹，伴伴疼疼痛痛感感，继继而而出出现现头头晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，首首次次呕呕吐吐呈呈喷喷射射性性，恶恶心心持持续续不不缓缓解解。
经经进进一一步步检检查查，心心肺肺无无异异常常，脾脾大大，位于肋下位于肋下6cm6cm，质硬。
，质硬。
病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要既往史：
既往史：
88年前病毒性脑炎。
年前病毒性脑炎。
66年前发现脾大。
年前发现脾大。
近几年血小板计数近几年血小板计数8080110110101099/L/L。
无高血压、糖尿病等病史。
无高血压、糖尿病等病史。
否认外伤史。
否认外伤史。
过敏史：
过敏史：
对磺胺类药物过敏。
对磺胺类药物过敏。
个人史：
个人史：
吸烟吸烟3232年，年，2020支支/日，偶尔饮酒。
日，偶尔饮酒。
病例摘要病例摘要脑脑脊脊液液：
颜颜色色澄澄清清透透明明，压压力力265mmH265mmH22OO，蛋蛋白白含含量量0.67g/L0.67g/L，淋淋巴巴细细胞胞90%90%，白白细细胞胞110110101066/L/L，糖和氯化物含量正常。
糖和氯化物含量正常。
脑电图：
脑电图：
未见明显慢活动，轻度异常范围脑电图。
未见明显慢活动，轻度异常范围脑电图。
血常规血常规：
血小板：
血小板85.185.1101099/L/L。
诊断：
诊断：
病毒性脑炎，带状疱疹。
病毒性脑炎，带状疱疹。
药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗一、药物选择：
一、药物选择：
医师选择：
医师选择：
注射用更昔洛韦注射用更昔洛韦0.5g/0.5g/次，次，Q12hQ12h。
选选择择理理由由：
依依据据人人民民卫卫生生出出版版社社出出版版的的神神经经病病学学第第六六版版，更更昔昔洛洛韦韦抗抗单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒（HSVHSV）的疗效是阿昔洛韦的的疗效是阿昔洛韦的25-10025-100倍，毒性更低。
倍，毒性更低。
药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗临床药师查阅资料：
临床药师查阅资料：
20052005年年版版临临床床用用药药须须知知和和第第55版版药药理理学学认认为为更更昔昔洛洛韦韦主主要要为抗巨细胞病毒，特别是合并免疫力低下的感染为抗巨细胞病毒，特别是合并免疫力低下的感染,如艾滋病。
如艾滋病。
第第1616版版新新编编药药物物学学指指出出：
更更昔昔洛洛韦韦适适用用于于巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染的的治治疗和预防，也可试用于疗和预防，也可试用于HSVHSV感染。
感染。
不良反应比较：
不良反应比较：
更昔洛韦：
骨髓抑制，粒细胞、更昔洛韦：
骨髓抑制，粒细胞、血小板减少血小板减少，中枢神经系统症，中枢神经系统症状状阿昔洛韦：
皮疹、发热，肾脏毒性作用阿昔洛韦：
皮疹、发热，肾脏毒性作用药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗临床药师结合患者情况建议：
临床药师结合患者情况建议：
阿阿昔昔洛洛韦韦抑抑制制单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒及及水水痘痘-带带状状疱疱疹疹病病毒的复制，对患者血小板无影响，应选用。
毒的复制，对患者血小板无影响，应选用。
医师采纳后治疗方案：
医师采纳后治疗方案：
注射用阿昔洛韦：
注射用阿昔洛韦：
0.25g0.25g，Q8hQ8h，ivgttivgtt药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗二、溶媒选择：
二、溶媒选择：
5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液阿阿昔昔洛洛韦韦易易溶溶于于中中性性或或碱碱性性溶溶液液，溶溶媒媒宜宜选选用用生生理理盐盐水水。
医师方案：
医师方案：
阿昔洛韦溶媒选用阿昔洛韦溶媒选用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml。
临床药师：
临床药师：
考虑患者入院时恶心呕吐，未进食考虑患者入院时恶心呕吐，未进食22日，未干预。
日，未干预。
药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗二、溶媒选择：
二、溶媒选择：
抗抗病病毒毒治治疗疗44天天后后，患患者者恶恶心心症症状状基基本本缓缓解解，体温接近正常，已能正常进食。
体温接近正常，已能正常进食。
临床药师建议将溶媒改为生理盐水。
临床药师建议将溶媒改为生理盐水。
医医师师采采纳纳药药师师建建议议，将将阿阿昔昔洛洛韦韦的的溶溶媒媒5%5%葡葡萄萄糖注射液改换为糖注射液改换为0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液。
药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗临临床床药药师师与与护护士士交交流流：
输输注注阿阿昔昔洛洛韦韦时时应应缓缓慢慢，不不得得少少于于11小小时时。
与与患患者者交交代代：
用用药药期期间间增增加加饮饮水水量量，如如有有不不良良反反应应及及时时与与医医护护人人员员沟沟通通。
同同时时临临床床药药师师关关注注患患者者皮皮肤肤粘粘膜膜是是否否有有新新发发出出血血点点和和肾肾功能检查功能检查，及早发现不良反应。
，及早发现不良反应。
药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗通过临床药师参与抗病毒治疗方案的制定，通过临床药师参与抗病毒治疗方案的制定，改变了医师认为治疗疱疹病毒感染，更昔洛改变了医师认为治疗疱疹病毒感染，更昔洛韦一定比阿昔洛韦效果好的观念，意识到临韦一定比阿昔洛韦效果好的观念，意识到临床药师对患者个体化用药起到的重要作用，床药师对患者个体化用药起到的重要作用，增强了与临床药师的合作。
增强了与临床药师的合作。
三、不同治疗方案的经济学比较：
三、不同治疗方案的经济学比较：
患患者者88年年前前患患过过病病毒毒性性脑脑炎炎，此此次次再再次次患患病病毒毒性性脑脑炎炎，左左下下肢肢带带状状疱疱疹疹较较严严重重，所所以以，该该患患者者的的抗抗病病毒毒治治疗疗疗疗程程相相对对较较长长，为为静静脉脉输输液液33周周，之后改为，之后改为口服序贯治疗口服序贯治疗11周周。
品名品名剂量剂量（gg）单价（元）单价（元）用法用量用法用量33周疗程总计（元）周疗程总计（元）注射用阿昔注射用阿昔洛韦洛韦0.250.253.533.530.250.25TidTid222.39222.39注射用更昔注射用更昔洛韦洛韦0.250.2517.0017.000.5Bid0.5Bid1428.001428.00药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗三、不同治疗方案的经济学比较：
三、不同治疗方案的经济学比较：
口服序贯治疗口服序贯治疗11周周:
品名品名规格（盒）规格（盒）单价（元）单价（元）用法用量用法用量11周疗程总计（元）周疗程总计（元）阿昔洛韦片阿昔洛韦片0.1g*240.1g*24片片6.306.300.4g0.4gTidTid25.2025.20更昔洛韦胶更昔洛韦胶囊囊0.25g*360.25g*36粒粒245.00245.001.0g1.0gTidTid735.00735.00药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗三、不同治疗方案的经济学比较：
三、不同治疗方案的经济学比较：
阿昔洛韦治疗方案共计花费阿昔洛韦治疗方案共计花费247.59247.59元元更昔洛韦治疗方案共计花费更昔洛韦治疗方案共计花费2163.002163.00元元为患者节省医疗费用总计为患者节省医疗费用总计1915.411915.41元元药学监护之一抗病毒治疗药学监护之一抗病毒治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗患患者者入入院院时时头头痛痛剧剧烈烈，带带状状疱疱疹疹引引起起的的皮皮损损虽虽有有疼疼痛痛，但但在在头头痛痛等等主主要要症症状状明明显显时时并并未未引引起起重重视视。
当当患患者者头头痛痛症症状状缓缓解解后后，左左下下肢肢疱疱疹疹引引起起的的电电击击样样神神经经疼疼痛痛，成成为为影影响响患患者者正正常常生生活活休休息息的的一一大大难难题题。
此此类类疼疼痛痛周周期期长长，出出疹疹前前，出出疹疹中中和和出出疹疹后后均均有有疼疼痛痛，疼疼痛痛期期衔衔接接无无间间期期，疼疼痛痛以以剧剧烈烈难难以以忍忍受受为为特特点点，皮皮肤肤外外用用对对症症治治疗疗的的抗抗病病毒毒膏膏剂剂不能缓解。
不能缓解。
药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药物选择药物选择：
非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药？
卡马西平卡马西平？
加巴喷丁加巴喷丁？
吗啡类镇痛药吗啡类镇痛药？
药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗临床药师分析：
临床药师分析：
非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药已耐受已耐受卡马西平卡马西平可能引起粒细胞减少，骨髓抑制可能引起粒细胞减少，骨髓抑制加巴喷丁加巴喷丁罕见粒细胞减少，无骨髓抑制报道罕见粒细胞减少，无骨髓抑制报道临床药师建议：
临床药师建议：
加巴喷丁加巴喷丁医师采纳：
医师采纳：
加巴喷丁胶囊，加巴喷丁胶囊，0.1g0.1g，TidTid，口服。
，口服。
药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗疼痛教育：
疼痛教育：
患者对用药有顾虑，怕药物影响血小患者对用药有顾虑，怕药物影响血小板，所以未服用药物，强忍疼痛，以至于影响正常生活，板，所以未服用药物，强忍疼痛，以至于影响正常生活，难以入睡或常常疼醒，精神常处于紧张状态，血压升高。
难以入睡或常常疼醒，精神常处于紧张状态，血压升高。
临床药师耐心与患者交流，说明缓解疼痛可消除疼痛临床药师耐心与患者交流，说明缓解疼痛可消除疼痛引起的精神、肌肉紧张，有利于患者良好的休息睡眠，有引起的精神、肌肉紧张，有利于患者良好的休息睡眠，有助于机体的恢复。
助于机体的恢复。
患者听从临床药师建议，服药后疼痛有所缓解。
患者听从临床药师建议，服药后疼痛有所缓解。
患者服用加巴喷丁后止疼效果不够满意：
患者服用加巴喷丁后止疼效果不够满意：
吗啡类镇痛药？
吗啡类镇痛药？
抑制呼吸，颅内高压抑制呼吸，颅内高压禁用禁用。
皮肤科医师会诊：
皮肤科医师会诊：
加加用用复复方方甘甘草草酸酸苷苷，具具有有抗抗病病毒毒、抗抗过过敏敏、抗抗炎炎，抑抑制制VZVVZV的的增增殖殖，而而且且可可直直接接灭灭活活VZVVZV。
用用法法用用量量：
40ml/40ml/次次，QdQd,ivgttivgtt。
用用药药后后第第22天天，患患者疼痛有所缓解，连续使用者疼痛有所缓解，连续使用66天后，疼痛明显好转。
天后，疼痛明显好转。
药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗药学监护之二带状疱疹疼痛治疗在在这这次次疼疼痛痛治治疗疗方方案案的的制制定定与与修修改改中中，临临床床药药师师不不仅仅劝劝导导患患者者正正确确认认识识和和对对待待疼疼痛痛，改改善善了了患患者者的的生生活活质质量量，促促进进了了患患者者的的康康复复，也也开开阔阔了了自自己己的的思思路路，把把止止疼疼治治疗疗用用药药扩扩展展到到镇镇痛痛药药物物以以外外的的范范围围。
同同时时提提示示临临床床药药师师在在临临床床实实践践方方面面存存在在许许多多不不足足，应应虚虚心心向向临临床床医医师师学学习习，不不断断积积累累和丰富临床经验。
和丰富临床经验。
药学监护之三抗菌药物监护药学监护之三抗菌药物监护一、药物选择要求一、药物选择要求：
非磺胺类非磺胺类覆盖覆盖GG+和和GG-菌菌头孢他啶头孢他啶易透过血脑屏障易透过血脑屏障本院耐药率低本院耐药率低用法用量：
用法用量：
1g/1g/次次Q8hQ8hivgttivgtt药学监护之三抗菌药物监护药学监护之三抗菌药物监护二、及时停用抗菌药物：
二、及时停用抗菌药物：
患患者者用用药药后后体体温温逐逐日日下下降降，第第66日日恢恢复复正正常常36.336.3，平稳无波动，平稳无波动。
此此时时患患者者各各种种体体征征、多多项项
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