急诊分诊方法与技巧Word文档下载推荐.docx
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②问清:
与发病或创伤有关的细节;
③看清:
与主诉相符合的症状及体征。
(一)分诊评估运用的手段与技巧
1、分析病人主诉分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析,但不宜做诊断。
除耐心仔细地听取病人的主诉外,要用眼、鼻、手进行看、问、闻、触的初步评估,使之成为一种观察病人的习惯。
(1)用眼去看:
主诉的症状表现程度如何,哪些病人未提到;
观察病人的面色,有无苍白、发绀,颈静脉有无怒张等。
(2)用手去摸:
测脉搏,了解心率、心律变化及周围血管的充盈度;
可探知皮温、毛细血管充盈度;
触疼痛部位,了解涉及范围及程度。
(3)用鼻去闻:
病人是否有异样的呼吸气味,如酒精味、呼吸的酸味、化脓性伤口的气味等。
(4)用耳去听:
听病人的呼吸、咳嗽,有无异常杂音或短促呼吸。
此外,诱导问诊可能使你得到最有价值的主诉,诱问的基础在于护士的观察,用这种方法来证实可能的判断。
2、LanyWeed的SOAP公式
(1)S(subjective,主诉):
收集病人告诉的所有资料。
(2)O(objective,观察):
实际上看到的是什么。
(3)A(assess,评估):
综合上述情况对病情进行分析与判断。
(4)P(plan,计划):
组织抢救程序和进行专科分诊。
SOAP公式简单易记,有很好的实用效果,是分诊工作中常用的方法之一。
3、PQRST公式常用于疼痛病人的评估。
(1)P(provokes,诱因):
疼痛的诱因是什么,怎样可使之缓解,怎样使之加重。
(2)Q(quality,性质):
疼痛是怎样的,病人是否可以描述。
(3)R(radiates,放射):
疼痛位于什么地方,是否向其他部位放射。
(4)S(severity,程序):
疼痛的程度如何,如果把无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为1-10的数字,病人的疼痛相当于哪个数字。
(5)T(time,时间):
疼痛的时间有多长,何时开始,何时终止,持续多长的时间。
(二)评估内容
1、一般情况评估年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。
2、生命体征气道、呼吸、循环、体温、有无出血。
3、清醒程度AVPU评分,评估双侧瞳孔变化,包括对光反应、大小、是否相等。
4、皮肤情况评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。
5、不同病人的评估重点
(1)头部外伤或脑血管外病人需评估有无颅内高压症状,评估意识及双侧瞳孔。
(2)外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。
(3)急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症状,年龄大者应排除心肺问题。
(4)疼痛病人要评估疼痛持续的间、部位及有无放射痛,鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。
(5)昏迷病人要详细询问现病史、既往史、评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
(三)清醒程度评估法
分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估,包括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。
AVPU方法是一种描述意识的简单方法:
A、警觉(alert)
V、对声音刺激的反应(respondwvocalstimuli)
P、只对疼痛的反应(respondsonlypainfulstimuli)
U、无反应(unresponsive)
格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale,GCS)是更详细的神经系统评估,它能快速、准确地监测病人的结果。
在分诊评估时相对AVPU要繁琐。
(四)创伤评估和评分法
1、创伤评估法对病人的评估包括初步评估和进一步评估。
(1)初步评估:
即ABCs评估。
A、颈椎制动和气道维持(airway)
B、检查呼吸和通气(breathing)
C、检查循环、控制出血、建立循环(circulation)
D、神经系统状况——意识水平(disability):
意识、瞳孔
E、暴露和环境控制(exposure/environmentcontrol)
(2)进一步评估:
从头到脚评估步骤
2、创伤评分法评估创伤严重程度的方法有CRAMS、TS评分法和LSS,其中最简单的一种是CRAMS法。
(1)CRAMS评分法:
CRAMS分别代表评分时检测的5个部分的首写字母。
C:
circulatilon——循环
R:
respiration——呼吸
A:
abdomen——腹部
M:
motor——运动
S:
speech——语言
将5个部分得分相加,以总分区别创伤轻重。
三、分诊
经过必要的护理评估,初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急,并安排合适的救治程序或相应的专科就诊,发现传染病人应立即隔离或转到传染病专科医院。
主要目标是在大约5分钟内,以简单而迅速的评估来分辨及找出(明显的)需要接受急救的病人,明确:
①现存问题;
②详细的资料;
③生命体征评估;
④指定优先秩序及治疗范围。
鉴别“急危”症的类别后,应尽快到复苏室实施急救及提供资料做一个治疗分诊评估。
(一)病情的分类或分级
分诊时可根据病情的轻、重、缓、急决定就诊顺序,对不同分类用不同颜色做标记以示区分。
病情分类
1、I级(一类)即急危症
(1)病人情况:
有生命危险,生命体征不稳定需要立即急救,进入绿色通道或复苏急救室。
此类病人如得不到紧急救治,很快会危及生命,如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重的心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒以及老年复合伤等。
(2)目标反应时间:
即时(刻),每个病人都在目标反应时间内得到治疗。
2、II级(二类)即急重症
有潜在的生命危险,病情有可能急剧变化,需要紧急处理及马上紧密观察。
如:
心、脑血管意外,严重骨折,腹痛持续36小时以上,突发而剧烈的头痛,开放性创伤,儿童高热等。
少于15分钟(即在15分钟内给予处理),能在目标反应时间内处理95%的病人。
3、III级(三类)即紧急
生命体征尚稳定但有可能病情转差,急性症状持续不缓解的病人。
如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。
少于30分钟,能在目标反应时间内处理90%的病人。
4、IV级(四类)即亚紧急
病情稳定,没有严重的并发症,故可等候一段时间。
慢性疾病急性发作的病人,如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反应等。
少于90分钟,能在目标反应时间内处理90%的病人。
5、V级(五类)即非急诊
情况不会转差,可等候也可到门诊诊治。
少于180分钟,能在目标反应时间内处理90%的病人。
三分诊原则
分诊是急诊护理工作中重要的专业技术,所有的急诊就诊病人均要先通过分诊台护士分诊后,才能得到专科医生的诊治。
如果分诊错误,则有可能延误抢救治疗时机,甚至危急病人生命。
1、护士必须熟悉分诊程序,坚守工作岗位,责任心强。
2、热情接待,简要了解病情,重点观察体征,测量并记录生命体征,进行必要的检查和初步判断。
3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊,对需抢救的危重病人开放绿色通道,并立即通知有关医生进行急救处理,病情稳定后再行挂号付费。
4、对危急病人,在医生到来之前,护士应酌情预以急救处理,如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。
四分诊程序
心搏骤停
心搏骤停
图解:
1、A—气道;
B—呼吸;
C—循环;
D—意识;
E—暴露/环境控制。
2、5H—低血容量、缺氧、酸中毒、低/高血押、低体温;
5T—毒物/药物中毒、心包填塞、气胸、血栓、冠状动脉、血栓-肺。
头痛
头痛
1、A、B、C、D、E同一图解。
2、颅内、外动脉血管扩张引起跳动性痛,用缩血管剂后可减轻。
3、高血压性头痛为持续性、紧张性跳痛或胀痛,位于前额、后枕伴头晕。
4、颅内占位性病变为弥漫性钝痛,咳嗽或用力时加重伴恶心、呕吐。
5、偏头痛起病快,为局限于一侧眼眶、额、颞部的剧烈跳痛。
胸痛
病史:
●胸部器官缺血、缺氧
●炎性病变
●胸腔占位病变
●物理、化学刺激等
胸痛
2、心绞痛表现为胸骨后窒息样剧痛,紧张、劳累等诱发,舌下含服硝酸甘油可缓解。
3、心肌梗死时疼痛放射至左肩,不缓解,伴呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、大汗、晕厥。
4、气胸、肺炎表现为刀割样疼痛,咳嗽或深呼吸时加重,伴发热、寒战。
腹痛
腹痛
2、胆石症、胆囊炎表现为右上腹痛,为阵发性绞痛,向右肩部放射。
3、肠梗阻表现为脐部疼痛,伴呕吐、排便排气停止。
4、急性腹膜炎、肠穿孔表现为右下腹痛,为弥散性或游走性疼痛,伴发热等。
5、泌尿系统疾病等表现为下腹疼痛,向会阴部放射,伴血尿、尿痛、尿急。
咯血
咯血
2、肺部感染、肺结核、肺炎、支气管扩张表现为咯血伴发热、咳嗽、咳痰。
3、肺栓塞表现为咯血伴胸痛、卧床,有深静脉炎史。
4、出血性疾病表现为咯血伴面色苍白、贫血、血小板等异常。
5、心血管病表现为咯血伴高血压病史。
消化道出血
消化道出血
2、肝硬化、门脉高压表现为大量呕血,色红、量多,呈喷射状,伴休克。
3、溃疡病表现为呕血或黑便,伴上腹节律性疼痛,服抗酸剂或进食后缓解。
4、结肠癌表现为进行性贫血、不规则发热、腹泻,大便隐血试验持续阳性,及肿块。
5、急性出血性坏死性小肠炎表现为突发性腹痛、腹泻、便血,暗红色或鲜红色,糊状血便,伴全身衰竭表现。
昏迷
图6-7昏迷
2、颅内压增高表现为昏迷伴体温升高,脉搏变慢,呼吸深慢,血压升高。
3、有机磷农药中毒表现为昏迷伴大蒜味呼吸、双瞳孔缩小等。
4、急性失血、周围循环衰竭、脑的不可逆操作表现为昏迷伴血压下降,脉搏先快后慢,瞳孔散大固定。
中毒
图6-8中毒
2、有机磷农药中毒表现为瞳孔缩小、心率减慢、大蒜味呼吸、肌纤维颤动。
3、巴比妥类药物中毒表现为昏迷、瞳孔缩小、体温下降、呼吸减慢。
4、一氧化磷中毒表现为昏迷,伴皮肤、粘膜樱桃红色。
呼吸困难
呼吸困难
2、急性肺炎、胸膜炎、心包炎表现为呼吸困难伴发热。
3、自发性气胸、大叶性肺炎、心肌梗死表现为呼吸困难伴胸痛。
4、支气管扩张、空洞性肺结核表现为呼吸困难伴咯血。
休克
休克
2、上消化道出血、外伤性肝脾破裂表现为循环血量减少、血压下降、剧烈疼痛。
3、药物过敏表现为喉头水肿、呼吸困难、支气管痉挛、循环衰竭。
4、严重的感染病表现为感染象征,如体温、白细胞上升。
发热
相应的实验室检查:
血常规、胸片等
图6-11发热
2、风疹、水痘、伤寒、药疹等表现为发热伴皮疹。
3、大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎表现为发热伴寒战。
4、中枢神经系统感染、中毒性脑病、脑外伤等表现为发热伴昏迷。
5、病毒等感染、血液病等表现为发热伴淋巴结、肝脾肿大。
头部外伤
头部外伤
2、GCS评分详见第九章第一节。
3、轻度颅脑操作表现:
①GCS13~15分;
②昏迷半小时内;
③神经系统无改变。
4、中度颅脑操作表现:
①GCS9~12分;
②昏迷12小时内;
③神经系统体征阳性(轻度);
④生命体征改变。
5、重度颅脑操作表现:
①GCS≤8分;
②昏迷12小时以上;
③神经系统体征阳性(明显);
④生命体征改变(显着)。
颈部外伤
图6-13颈部外伤
2、血管损伤表现为伤口大量出血、扩张性血肿或搏动性血肿,听诊为血管杂音。
3、喉、气管操作表现为呼吸困难、喘鸣、皮下气肿、伤口有气体进出、声嘶。
4、咽、食管操作表现为吞咽困难、漏出涎液/食物残渣。
5、颈神经操作表现为舌偏斜、口角下垂、颈部感觉消失、Horner征(上眼脸下垂、瞳孔缩小、无汗)阳性。
胸部外伤
胸部外伤
2、肋骨骨折表现为胸痛、压痛、胸廓挤压试验阳性,严重时见反常呼吸。
3、气胸表现:
①胸闷、气管移位(偏向健侧);
②叩诊:
鼓音/过清音;
③听诊:
呼吸音下降(患侧);
④胸穿:
气体;
⑤X线:
胸膜腔积气。
4、血胸表现:
①胸闷、失血征象;
浊音/实音;
不凝血;
胸膜腔积液。
5、肺挫伤表现:
①咯血、咳白色泡沫样痰、气促;
②听诊:
湿罗音;
③X线:
肺野斑点状/片状阴影。
腹部外伤
叩诊:
移动性浊音
听诊:
肠鸣音
诊断性检查:
腹穿(不凝血/气体)、B超、X线、实验室检查(血、尿常规、淀粉酶)
腹部外伤
2、实质性脏器操作表现:
①腹痛;
②腹膜刺激征阳性;
③失血征象;
④腹穿:
横膈升高。
3、空腔脏器操作表现:
①腹痛(剧烈),板状腹;
③腹穿:
气体/混浊液;
④X线:
膈下游离气体。
骨盆、四肢外伤
骨盆、四肢外伤
2、骨盆骨折表现为局倍肿胀、疼痛、骨盆挤压/分离试验阳性或伴血尿、排尿困难。
3、骨折表现为肿胀、疼痛、畸形、异常活动、骨擦音、传导叩击痛、活动功能障碍。
4、脱位表现为关节畸形、疼痛、肿胀、活动功能障碍、强性固定。
脊柱外伤
脊柱外伤
2、颈椎骨折或伴颈髓损伤表现为局部疼痛、压痛、颈椎活动受限,或伴不同程度的受损平面以下感觉、运动障碍、呼吸困难。
3、胸腰椎骨折或伴脊髓损伤表现为局部疼痛、压痛、脊柱活动受限,或伴不同程度的受损平面以下感觉障碍。
多发伤
多发伤
A—气道;