电子病历基础上的临床路径建立.docx
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电子病历基础上的临床路径建立
电子病历基础上的临床路径建立
中联南宁公司何海翔
摘要：
临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物，…………。
关键词：
病例分型。
Abstract:
Aclinicalpathwayisaprintedguidelinetousualcareprovidedforapatienthavingacertainproceduredoneorapatientwhohasacertainillness.Sinceallpatientsareunique,everyone’scarewillbecustomizedtomeettheirneedswhilekeepingtheguidelinesinmind.
Keywords:
Clinicalpathway
第一章背景:
临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物
第二章临床路径的定义
第三章推行临床路径的意义和目的
第四章现行医生诊治和临床路径的差异
第五章基于数字化医院的临床路径系统的开发与实施建立
第一节临床路径管理系统流程图及五大特点
第二节临床路径系统的设计和结构
第三节推行临床路径的实施工作要求和模式的换变
第四节设计临床路径表内容
第五节临床路径的四要素
第六章病例分型
第七章开展临床路径的步骤和效果
第八章今后临床路径努力方向
综述
参考文献
一、背景:
临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物
20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。
自20世纪90年代开始，临床路径已成为有通行标准的医疗程序，广泛地被美国、澳大利亚、日本等国家的一些医院采用，并逐渐推广到世界各地，特别是新加坡等东南亚国家广泛采用。
1995年我国台湾地区实施全民健康保险，医疗费用实行按病例计酬支付后，一些医院纷纷采用临床路径来应对由此带来的医院经营管理问题。
2006年初，“看病难、看病贵”已成为全社会公开讨论的热点话题之一，构建和谐的医患关系当然成为卫生系统乃至全社会共同责任。
配合卫生部和国家中医药管理局提出的“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，医院将“深入细节管理，优化工作流程”确定为当年医院管理年活动的主题，同时也是本年度开展的重点项目。
其实，“病种临床路径管理”模式的引入在这个时候也就开始了。
引入这一模式的直接目的，就是使医院收费更加公开、透明，杜绝大处方、大检查，从而缓解群众“看病难、看病贵”的问题；促使医院合理检查、合理用药、合理收费，提高医疗技术水平，防止过度医疗服务；在群众满意的同时使医院步入良性、健康的发展轨道。
我认为时机是成熟的，医院也正需要注入一股新的血液。
1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。
北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试。
首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩4种疾病进入临床路径。
总体上实施临床路径的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日呈显著下降的趋势，住院费用也有大幅度下降，最高达58.31%，即要比路径实施前节省一半以上的费用。
中外医学史证明，临床医学及其临床医疗实践在不断发展的历史长河中，历经坎坷，不断地迎接着各方面的挑战，并不断地纠正自身的发展偏向和克服自身存在的缺陷。
为克服上述缺陷因素，首先由美国波士顿NewEnglanddeaconesshospital与NewEnglandmedicalcenter研究推出了临床路径。
二.临床路径的定义
临床路径是医院里的一组人员，包括管理決策者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。
是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。
其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。
是一种设计好的多专业合作的标准计划。
在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。
是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。
是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一。
临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量。
最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日數，在一定时间內不会因同一种疾病再次住院，而且是大部份的医师都可以接受的治疗方法。
但是值得注意的是，目前国内临床路径开展和应用并不广泛，部分报告仅仅处于研究状态。
分析其主要原因一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除完成病案外还要填写《临床路径表单》，增加医生负担而实施无法坚持。
二是临床路径中的每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计，实际上无法实现。
因此，如何建立一套临床路径信息系统，克服和解决上述问题是开展临床路径的关键。
三、推行临床路径的意义和目的
尽管最早推出临床路径的背景是应对医疗费用亟剧上涨和应对医疗保险制度对医疗实践造成的经济压力，但是，临床路径绝对不是一种消极的应对措施；恰恰相反，它是临床医学及临床医疗实践当代积极发展的必然产物。
临床路径的更加重要的意义，是它可使传统的“单纯技术型医疗模式”转变为“管理型医疗照顾”的新型医疗服务模式，从而使它具有临床医疗实践发展的里程碑意义。
所谓“管理型医疗服务模式”是指为病人提供的医疗服务应是以全方位人性化管理为前提，以确保医疗服务的优质、低耗和高效率。
为此，医务人员的医疗行为必须成为医疗服务全过程的参与管理和自主自我管理的主体，以有效的管理活动来保证医疗技术实施的可及性、连续性和有效性。
施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望依据每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗方法，而这种治疗方法是可以减少医疗费用，又可以维持或改进医疗质量的治疗模式，并且是大部份病人可以接受的。
综合得出的结论：
1、制定标准住院日，缩短平均住院日；
2、减少治疗上不必要的差异；
3、减少医疗资源的浪费，降低医疗成本，合理支付医疗费用，
4、提高医疗质量，减少医疗差错发生；
5、根据病情需要合理安排时间和费用。
6、规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾；
7、培养护士的自律性，加强医护合作；
8、提高工作效率，减少工作量；
9、通过变异分析，促进质量持续改进；
10、患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理,达到相互理解；
11、促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益
四、现行医生诊治和临床路径的差异
1、现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。
如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。
结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，则医疗质量难能有所进步。
如下图例:
2、临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。
要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。
再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。
由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。
如下图例:
五、基于数字化医院的临床路径系统的开发与实施建立
1、临床路径系统的建立临床路径系统是基于临床信息系统，依赖于临床信息系统的支持。
不是一个独立的系统，是临床信息系统的一部分功能。
流程图如下:
实施“病种临床路径管理系统”。
概括起来具有五大特点：
一是以质量控制为前提。
病种临床路径，是以规范医疗服务行为和流程，减少同一病种不同病人、不同医生的医疗差异，制定出大家遵照执行的病种治疗模式，并实现对其医疗过程的全程监控和实时评价，实现质量管理由终末管理向过程管理的转变，有效地保证了医疗质量和医疗安全。
二是以医疗流程为基础。
病种临床路径的制定，是在优化医疗服务流程的基础上，依据《疾病诊疗护理常规》制定技术规范；依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定合理应用抗菌药物原则；依据病种临床路径的技术路线，确定各种卫材消耗和住院时限；依据医疗服务项目价格，核定费用清单。
真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，从而避免了随意简化医疗服务流程或限定价格的弊端。
三是以病例分型为依据。
病种临床路径的管理，按照病例分型管理的方法，将病例分型管理的方法，将病例分型中的“单纯普通型和单纯急症型”作为病种临床路径的“入路”依据。
同时在治疗过程中根据病种病情的变化或诊断进一步地明确，如果病例分型修正为复杂疑难型或复杂危重型，出现“错路”现象，仍可依据病理分型的原则，解决其“出路”问题，使病种临床路径管理便于操作和执行。
四是以临床路径为核心。
病种临床路径是单一从确诊入院、检查治疗到治愈出院的全过程，合理选择病种，指导临床路径，是医疗质量管理的核心。
如我院对外科手术病种临床路径的制定，大体分为：
术前路径（包括术前住院时限、检查项目、护理级别、用药种类等），术中路径（包括手术方式、麻醉方式、麻醉用药、术中输血及用药、术中常规卫材消耗、树种特殊用材等），术后路径（包括入住ICU时限、用药种类及时限、化验检查项目、病理检查、换药次数及分类、护理级别等）。
每个病种临床路径都有要求，既有利于修改、补充和完善，又方便于及时评价。
五是以费用控制为目标。
由于病种临床路径清晰明了，每个项目都有严格的医疗服务收费标准，而且对涉及内容较多的护理收费（包括治疗、床位、陪床、空调、暖气、吸氧、输液等），以及平均住院人也有具体的标准。
凡超过病种控制最高费用者，病人不再负担；若低于限制收费，则按实际发生费用结算，从而使病种费用控制的目标在管理实践中成为可能。
特别是病种临床路径，在保证医疗质量和安全的前提下，有效地控制了医疗费用。
从目前来看，这一做法有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题；从长远来讲，对今后以按病种定额结算为主，多种结算方式并存的付费制度转变，甚至为医改方案提供了良好的“对接”条件，具有深远的战略管理意义。
2、临床路径系统的设计和结构
临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统，正如临床路径是贯穿于整个医疗过程，是由医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序地完成的，因此，临床路径系统是把临床路径功能嵌入住院医生工作站和护士工作站等医院信息系统的多个功能构成的系统。
这些功能共同完成如下目标：
①临床路径标准的规划、制定、调整和完善；②临床路径的执行与控制；③临床路径的差异与变异分析；④临床路径的评估。
医疗项目归纳类：
（1）医嘱类项目（检查、检验、处置、药疗、膳食、护理）
（2）非医嘱类项目（监测评估、健康教育、会诊、查房、病例讨论、病人沟通）
（3）临床路径系统功能：
（路径定义、路径执行、路径管理、统计分析）
（4）执行医嘱与病历书写
（5）出院评估与准出处理：
患者完成整个路径的治疗后：
根据出院标准提示对患者进行评估，符合出院标准的进行出院操作。
病情出现变异需要其它治疗的，医生根据出径标准,对患者进行出径处理。
（6）统计分析：
临床路径系统实现了较为系统的统计分析功能。
通过统计分析，进行持续的临床路径改进。
（7）病历质量监控：
质控部门通过质控系统进行全面监控。
添加路径外医嘱的病历系统自动提示质控人员进行查阅。
系统自动记录病历书写中的每个时限、每种操作，质控部门可对其进行监控。
（8）传统电子病历医生可以随时对诊疗方案进行调整。
医生根据提示导入当天的医嘱内容和路径表单。
医生根据提示导入病历内容信息，医生可对产生的病历内容进行改修。
如患者病情出现异常，但不符合出径标准可添加路径外诊疗项目。
若出现变异又符合出径标准，则进行出径操作。
<1>标准化程序软件设计流程内容包括：
（1）医生执行医疗程序：
（2）对病人进行全面体检，开化验检查单，即收集资料；
（3）做出医疗诊断；
（4）开医嘱（依据临床路径表）；
（5）执行部分医嘱如手术、特殊治疗等；
（6）医疗评价。
（7）护士执行护理程序
（8）护理评估；
（9）护理诊断；
（10）制定护理计划；
（11）实施护理计划；
（12）护理评价
实例:
住院诊疗流程分析与系统流程设计
1、住院诊疗流程分析
住院诊疗是一个复杂的系统，运用“过程方法”的思想，对住院诊疗过程进行剖析，可将其分为入院、诊断、治疗、疗效评价、出院5个大过程，见下图。
其中，诊断包括直接对病人所进行的检诊、检查、检验子过程，也包括间接进行的会诊、查房、病例讨论等子过程。
治疗则包括护理、膳食、药疗、处置、手术、心理治疗、教育指导、交流、查房等子过程。
住院诊疗流程图
2、诊疗过程的时间分期
住院诊疗根据其过程特点，可分为入院、诊断、治疗、疗效评价、出院五大阶段。
对于
外科手术患者，也可分为术前、术中、术后三大阶段。
3、诊疗项目分析
将医院诊疗工作首先分为医嘱与非医嘱两大类；再将医嘱类分为药疗、检查、检验、手
术等子类；非医嘱类主要包括：
医疗核心规章制度、宣教、心理咨询等子类。
见下图。
4、临床路径系统工作流程
患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。
在路径执行过程中，定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，适时地进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊状况不再适宜采用临床路径时，退出临床路径，个案处理。
待患者出院后，临床路径管理者要对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。
<2>系统功能结构
临床路径系统的功能结构见下图。
主要包括：
路径管理、路径文书、路径报表以及路径
维护四大功能。
除实现标准设定、准入准出、执行、变异分析、评估功能以外，还须维护一些相关的字典，形成完整的临床路径文书，以利于对医务人员、患者及其家属进行宣传教育；同时生成路径执行各类记录单和汇总及明细报表，以便于临床路径管理者进行研究分析，从而达到有效的过程管理和持续改进。
准入准出
医嘱执行
路径管理非医嘱执行
变异分析
执行评估
路径文书
临床路径书临床路径执行单
临床路径记录单
临床路径系统
管理汇总表与明细表
路径报表差异汇总表与明细表
溢出原因表
临床路径标准设定
路径维护路径标准展开
字典维护
图临床路径系统功能结构
3.推行临床路径的实施工作要求和模式的换变
（1）实施工作要求:
1、加强沟通交流
在对临床路径的研讨、设计、执行、填表、书写、讨论、评价、说明等过程中，要加强医务人员之间和医患之间的沟通，交流情况，统一认识，达到预期的结果。
2、注意情况变化
在临床路径的研讨、确定、运作过程中，要注意住院天数、医疗费用额度、医疗成本项目、预期效果等出现的问题或偏差。
要留心和用心，详细记录和分析差异情况，不断改进路径标准质量。
3、明确思想认识
临床路径不是要限制医生的治疗行为，而是要以一个平均大家可以接受的医疗行为模式來提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，和消耗，同时提高医疗的质量和安全性。
（2）“传统管理模式”转变为“临床路径管理模式”
实行“三步联动”，即引入病例分型管理，是做好临床路径的重要基础；优化医疗服务流程，是实施临床路径的核心步骤；合理选择疾病种类，是启动临床路径的关键环节。
第一步联动：
病例分型管理，是以病例的病情分类为切入点，将所有的临床病例依据其病情和相应的医疗行为特征，分为A型（单纯普通型）、B型（单纯急症型）、C型（复杂疑难型）、D型（复杂危重型）。
患者在就诊住院时，医师在短时间内根据其病情和特征确定病例分型。
病例分型管理能够规范医疗行为，实施控制并评价医疗质量和医疗费用，很好地解决了病种临床路径的“入路”问题。
我们引入病例分型管理，其中一条重要的管理意图，即将病例分型中的A型和B型者纳入病种临床路径管理，从而使病种临床路径管理具有切实可行的针对性和操作性。
例如:
尘肺病例分型的探讨
第二步联动：
医疗服务流程是管理路线，病种临床路径是技术路线。
管理路线是技术路线推行的前提，技术路线是管理路线落实的保证。
如果没有规范的医疗服务流程意识和管理措施，病种临床路径是很难制定和实现的。
我们在实施病种临床路径前，根据卫生部规定的十二项核心制度，对医院的医院战略、医院营销、院前急救、门诊流程、急救流程、住院流程、临床诊断、麻醉与手术、临床护理、药品管理、跟踪服务等核心流程，进行分析和诊断，优化并制定了各个流程的具体操作标准。
这项工作的开展，即制定了流程标准，规范了医疗行为，又强化了细节管理，培养了流程意识，为整体推进病种临床路径打下了坚实的基础。
第三步联动：
病种临床路径的制定，是一项规范细致的技术路线，病种临床路径的启动，也是一个渐进的推进过程。
我们对病种临床路径的选择制定，本这五个原则进行。
先外后内，即先选择临床外科手术病种，积累经验后再选择临床内科的非手术病种，先高后低，即先选择占科室住院病人覆盖率较高的病种，再根据开展情况逐步向覆盖率较低的病种扩展；先急后慢，极限选择临床科室急性单纯病种，再逐步扩大到慢性复杂性病种；先易后难，即先选择该病种病例分型中的A、B型（单纯普通型和单纯急症型），再逐步扩展到病理分型中的C、D型（复杂疑难型和复杂危重型）；先少后多，即先选择针对性和操作性强的少部分病种，在逐步扩展到大部分病种。
在上述原则的指导下，分期分批选择和推行病种临床路径管理工作，步入病种选择由少到多，应用范围由小到大，病种分形由简单到复杂，接受程度由被动到主动的管理过程
4、设计临床路径表可包括以下内容：
1、住院病人基础信息
2评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；
3、检查和化验；
4、医疗措施和住院日数；
5、治疗和护理；
6、活动；
7、饮食；
8、病情监测；
9、宣教；
10、出院计划；
11、患者或家属知情同意书;
12、治疗护理结果等内容。
支气管肺炎临床路径表
（一）（参考模版）
姓名
性别
年龄
病床
病历号
入院：
年月日
出院：
年月日
R
Vs
过敏药物史
过去病史
住院日数
1（入院第一天）
2（入院第二天）
3（入院第三天）
日期
年月日
年月日
年月日
目标
入院治疗
控制病情
控制病情
检查
（1）血、尿、大便常规
（2）肝肾功能
（3）胸片
（4）痰革兰氏染色涂片
（5）痰培养＋药敏
（6）电解质
（7）心电图
痰培养＋药敏
痰培养＋药敏
处置
（1）呼吸内科护理常规，二级护理
（2）入院告知
（3）主治医师查房
（4）新病人讨论
（5）制定诊疗计划
（1）呼吸内科护理常规，二级护理
（2）或教授查房
（3）检查结果追踪
（1）呼吸内科护理常规，二级护理
（2）或教授查房
药物
①细菌感染时，抗菌素可用：
青霉素或头孢一代、二代或大环内酯类抗生素静滴；
非典型病原体感染：
如支原体、衣原体：
大环内酯类
②补液，根据一般情况、血压、及体温，补液500～2000ml
③退热，物理降温或药物降温
④祛痰止咳，甘草合剂 10ml tid或溴已新等口服药
①细菌感染时，抗菌素可用：
青霉素或头孢一代或大环内酯类抗生素静滴
②补液，根据一般情况、血压、及体温，补液500～2000ml
③退热，物理降温或药物降温
④祛痰止咳，甘草合剂 10ml tid或溴已新等口服药
①细菌感染时，抗菌素可用：
青霉素或头孢一代或大环内酯类抗生素静滴
②补液，根据一般情况、血压、及体温，补液500～2000ml
③退热，物理降温或药物降温
④祛痰止咳，甘草合剂 10ml tid或溴已新等口服药
活动
正常活动
正常活动
正常活动
饮食
普食
普食
普食
特殊医嘱
护理
（1）病房介绍
（2）医院制度及医护人员介绍
（3）建立护患关系，减轻患者焦虑
（4）执行医嘱
（5）健康教育
患者或家属
入院告知签字
住院谈话告知签字
针对临床路径表可参照的诊断标准和治疗原则（以下举神经内科脑出血,妇科早产两个实例做为诊断治疗参考）:
神经内科脑出血
脑出血是指脑血管自发性破裂，血液流人脑实质内，为急性脑血管病中常见的一个类
型，约占全部急性脑血管病的20％～30％。
绝大部分由高血压脑动脉硬化引起，其他原因
有颅内血管畸形、先天性动脉瘤等，少见原因有凝血机制障碍、脑瘤、动脉炎等。
【诊断标准】
（一）临床表现
1．起病年龄中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。
2．起病形式急性起病，症状在数分钟至数小时达到高峰。
3．病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。
4．症状突然发生的剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍（嗜睡至昏迷）。
因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪、麻木、言语困难、偏侧视野缺损等。
5．体征根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。
（1）壳核出血表现为不同程度的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。
病灶在优势半球可有失语。
（2）丘脑出血偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。
血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。
（3）脑干出血不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。
重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。
（4）小脑出血眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大者颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。
（5）脑叶出血不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。
额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。
颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。
（二）辅助检查
1．头颅CT血肿一经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血
肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。
目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。
2．头颅MRI对于后颅凹（脑干、小脑）出血，MRI显示病灶优于头CT。
3．脑血管造影可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤。
同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。
【治疗原则】
（一）脱水降低颅内压
1．20％甘露醇125～250ml静脉滴注，每6～8～t2小时一次，视病情严重程度而定。
2．呋塞米（速尿）20~40mg，静脉注射或入输液小壶中，每日1～4次，可与甘露醇交替使用。
（二）适度降低血压
1．脑出血急性期（1～3天内，根据病情可7天内）不急于降低血压。
2．血压>180／100mmHg或平均动脉压>130mmHg时，应采取降压措施。
3．降压原则应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳的降压药物。
α受体拮抗剂：
乌拉地尔（压宁定）25~50mg加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中缓慢滴注（有条件最好用输液泵）调整滴速，使血压维持在正常水平。
硝普钠、拉内洛尔或血管紧张素转换酶抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维持在理想水平。
4．血压控制在140～
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