制度环境变迁和公立医院的道路抉择精品文档.pptx

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高级卫生经济学第一讲：

制度环境变迁和公立医院的道路抉择主讲人：

陈永聪兰州大学公共卫生学院第2页中共中央，国务院2009年关于深化医药卫生体制改革的意见着重强调了五个方面的改革重点：

建设基本医疗保障制度初建国家基本药物制度基本公共卫生服务均等化健全基层医疗服务体系推进公立医院体制机制改革试点推进公立医院体制机制改革试点2010年2月五部门联合发布关于公立医院改革试点的指导意见，明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、实施步骤、主要内容和组织领导。

指导意见指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务为目标，重点围绕完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面进行探索。

第4页要解决好公立医院目前存在的难题，首先要从中国经济体制的大背景上去考虑，从中国目前的国情出发，因地制宜去解决医疗卫生中存在的主要矛盾。

中国公立医院的改革是随着中国经济经济体制的改革步伐同步进行的，医院必然要适应经济体制的要求进行改革，而不是游离于经济体制改革之外。

5公立医院是政府对全体公民的关怀；是弱势人群就医的最后依靠；是保证全体公民享受基本医疗卫生服务的重要砝码；是维护基本医疗公平和人人可及的基本手段。

公立医院的服务，应当是基本的、低价的、应急的，应当被社会称颂和感恩。

6然而，中国当前的公立医院，有着太多的被社会指责的行为：

乱收费、大处方、滥检查、吃回扣、收红包、态度冷漠、事故不断、见死不救逐利，成为当前中国公立医院的行为特征，公立医院不公益，已经成为社会对公立医院的概括性评价。

近年来，一些医院在改革进程中，逐渐背离了公益性质，把商品市场中的利润最大化原则奉为圭臬，利用现行以药养医体制，盲目追求高收入。

一些医院将创收指标分解到科室，科室再分解到医生。

一些医生为了私利，置职业道德于不顾，对患者开大处方、重复检查、滥用药物、强制服务，大大加重了患者及家属的经济负担，严重侵害了患者的利益。

案例：

“走廊医生”和她的医院四川绵阳市人民医院女医生兰越峰，因多次反映所在医院“过度医疗”而被迫沦为“走廊医生”长达22个月。

2014年6月，有媒体报道兰越峰在被解聘后仍常穿白大褂坐医院走廊。

兰越峰已经不是绵阳市人民医院的职工，但医院作为一个公众场所，谁也阻止不了兰越峰照常出现在医院，与来看病的病人不同的是，她依旧穿着她那件白大褂，只是坐在走廊的椅子上。

尽管没有一个病人上前找她看病，但兰越峰完全无视这些遭遇。

公立医院创收潜规则http:

/三类支出的基本目的是一致的，都是为了满足病人的诊疗需要，但在细节上有所差别，差别在于对医院利益的贡献。

48药品材料消耗对医院的发展无直接作用，仅仅是一个医院增加收入的重要载体；设施设备添置既是医院增加收入的重要载体，更是一个医院发展壮大的形态标志，体现的是硬实力；人头费则是吸引人才、发展学科、提高医院技术水平的关键，体现的是软实力。

49任何一个成功的医院管理者，都会在两个方向上作最大的努力：

改善医院硬件条件，壮大硬实力加强医院学科建设，增强软实力任何一个想这么做的医院管理者，都会面临这样的难题：

支出要增加，钱从哪里来？

50计划经济时代，不考虑这些问题设施设备由国家统一规划和调配；医务人员的收入实行国家工资制度，没有奖金；医务人员的进出，实行国家编制制度。

51计划经济体制对中国医药卫生事业的发展，有功绩也有不足：

功绩在于，功绩在于，通过国家统一规划和投资，建立起了覆盖城乡居民的三级医疗预防保健网络和相应的医疗卫生机构，使得老百姓有医可就。

不足之处在于，不足之处在于，长期的计划经济体制，使得建立起的医院设备设施陈旧，医务人员缺乏工作积极性。

5270年代末到80年代初，公立医院维持主要依赖四条途径：

1.低工资制度；2.政府确保公立医院医务人员人头费支出的财政投入政策；3.政府统一规划医院设施建设、设备配置和药品供应，设施设备购置资金基本来源于政府；4.按成本（甚至低于成本）收费的医疗服务价格制度。

53改革开放后，公立医院的外部制度环境发生的变化：

1.政府对医药卫生的投入逐年减少；2.公立医院的交易对象越来越市场化；3.政府放开公立医院的经营自主权，鼓励公立医院资金自筹；4.政府在减少投入的同时，对公立医院提出了更高的要求。

54改革开放初期，公立医院的制度环境可以归结为：

1.自由定价的市场经济制度，迫使公立医院必须支付越来越高的人力成本和物质成本；2.高速扩容的医学教育制度，迫使公立医院在应付越来越高的单位人力成本的同时，还得应付人力数量带来的成本增加；3.淡化责任的财政投入制度，将公立医院归入有条件自收自支单位，公立医院获得的财政投入越来越少；4.鼓励创收的医院管理制度，给处于经营困难的公立医院一条“艰苦奋斗，自力更生”的道路。

55公立医院为什么要逐利，至此可以做出一公立医院为什么要逐利，至此可以做出一个总结。

那就是，环境逼迫，政府鼓励，个总结。

那就是，环境逼迫，政府鼓励，医院不得已而为之医院不得已而为之。

要解决我国公立医院的逐利问题要解决我国公立医院的逐利问题,促使公立促使公立医院回归公益性医院回归公益性,必须从了解和破解公立医必须从了解和破解公立医院逐利背后的支撑系统入手。

院逐利背后的支撑系统入手。

我们可以得到一个基本的印象。

公立医院我们可以得到一个基本的印象。

公立医院一旦被要求逐利一旦被要求逐利,就总是能够从当时的政策就总是能够从当时的政策体系中寻找到适宜的途径体系中寻找到适宜的途径,并将其拓宽和发并将其拓宽和发展壮大。

回顾公立医院逐利的历程展壮大。

回顾公立医院逐利的历程,从药品从药品到检查、从检查到材料到检查、从检查到材料,不同历史阶段不同历史阶段,特色特色各不相同各不相同,结果则基本一致结果则基本一致:

医院发展、社会医院发展、社会指责。

原因在于上述三条途径都带来医疗指责。

原因在于上述三条途径都带来医疗资源的极大浪费。

资源的极大浪费。

公立医院先后探索上述三条逐利途径的前公立医院先后探索上述三条逐利途径的前提提,是政府财政减少了对公立医院的投入是政府财政减少了对公立医院的投入,公公立医院又面临着人力、物力等运营成本刚立医院又面临着人力、物力等运营成本刚性增加的困境。

性增加的困境。

第二节推动公立医院行为变化的外部条件59公立医院通过什么途径达到逐利的目的？

多开展那些收入大于支出的医疗服务项目；重点开展那些收入远远大于支出的医疗服务项目；少开展那些收不抵支的医疗项目；停止开展那些收入远远小于支出的医疗服务项目，除非是法定项目。

60改革开放初期按成本或低于成本的定价制度仍然继续执行。

几乎所有医疗服务项目都是收不抵支、多做多亏。

在财政投入相对减少的情况下，留给公立医院的唯一途径，只有药物加成收入。

计划经济时代，药物本身计划生产、计划调拨、计划供应，供应量是有限的。

改革开放后，药品企业走向市场，公立医院药品供应不再有限。

61返利：

卖方将商品卖给买方，买方按照商品价格付款给卖方，卖方又从所得款中按成交价格的一定比例返还一部分钱给买方。

绝大部分药品只有通过公立医院才能到达患者手中。

公立医院对药品企业提出返利的要求，经济学中，称为折扣。

公立医院获得更多的药品收益药品企业借助这一手段敲开更多公立医院的大门62改革开放初期，国有药品企业占绝大多数，必须执行国家药品指令性价格，公立医院索要药品折扣收入的行为，削减了药品企业的利润率。

市场容量尚未饱和时，可以通过增加销量来弥补；市场容量饱和后，药品企业必须另想办法增加利润。

最终，药品企业找到了一条最优途径掌握药掌握药品定价的主导权。

品定价的主导权。

药品定价双轨制：

国有药品企业继续执行国家指令性价格，但中外合资、独资药厂可自行制定药物价格。

药品企业通过变更商品名、更换包装、改变剂型等手段重新申报调高药价。

63药品价格的提高，既满足了药品企业增加利润率的要求，也使得公立医院药品加成收入和折扣收入上了一个新台阶，双方皆大欢喜。

大处方、高价药这两个名词进入社会视野，国人吃药多、吃药贵成为社会共识，药品费用层层攀高，社会负担日益沉重，最终招致社会各方面的强烈谴责。

虽然药品出厂价不高，但一到患者手中，药价就高很多。

据了解，药品流通环节层层加价是主要原因。

我们都知道，药品流通一般要经过8道关口：

生产企业总经销医药公司省级代理商地市级代理商医药代表医院主管院长药剂科主任医生患者，中间商的利润都是羊毛出在羊身上。

6520世纪90年代初期，政府意识到公立医院单纯依赖药品收入维持正常运营的弊端，并开始着手制定政策解决。

其最初的设想是放开医院检验检测项目的价格，其做法是老项目老价格，新项目新价格。

于是，各级各类公立医院开始了一轮基础建设和设备配置的“运动”，凡是走到前面的，都获得丰厚的回报。

与此同时，卫生部在全国范围内推行“等级医院评审制度”，要求医院搞基建、添设备、配科室，这进一步增加了公立医院更新设施设备的热情。

6690年代中期，社会、政府强烈抨击公立医院追求药品收入的行为之后，公立医院开始将目光转移到检查检验项目。

结果是，滥检查这个名词进入社会视野，看病检查多、医生开单多成为普遍现象，检查检验费用层层攀高，社会负担由此又增加了一个名目，最终也收到社会各方的谴责。

6721世纪初，政府也意识到放开设施配备的严重后果，开始关注大型仪器设备配置，力图通过限制准入的方式，减轻病人就医检查检验费用负担。

公立医院开始把目光投向医用试剂和材料上。

药品销售获益：

15%-30%医用试剂和材料收益可以达到成本的两倍甚至更高从医用试剂和材料上获益行为非常隐蔽医院的“摇钱树”心脏支架一台手术可创收10万元2013年11月06日09:

54中国报告大厅（）据中国报告大厅了解：

不用安装心脏支架的患者，被医生建议甚至要求安装心脏支架。

类似的现象在国内层出不穷。

这样过度医疗的背后，是包括心脏支架在内的医疗耗材暴利的事实，不少心脏支架安装手术背后，都有医生高回扣、医院高利润的身影。

“早晨起床后我感到胸闷去医院检查，医生让留院观察，并建议我安装心脏支架，如果私自出院后果自负。

”来自江苏省的王女士在叙述自己的经历时仍心有余悸，“我的心脏一直以来没有问题，除了高血压外身体也算健康，现在突然要装支架让我很难接受。

”考虑再三后，63岁的王女士在儿子的陪伴下来到北京一家三甲医院咨询：

“这次的治疗方案完全不同，医生告诉我没必要做支架，药物治疗就可以控制。

”同样的病两家医院给出的治疗方案却完全不同，这仅是业务水平上的差异造成的吗?

“在利益的驱使下过度医疗成了常态，医患关系变得越来越紧张跟这也有关。

很多人去医院看病的第一反应就是找熟人。

”从事医务工作近30年的李璐非常清楚其中的潜规则。

“无论是医院方面的负责人还是医生，都更愿意患者装支架。

患者甚至成了医院和医生的摇钱树。

”李璐告诉法治周末记者，“有很多人问我要不要做心脏支架，其实很难说。

要根据具体病情分析，我一般会建议他们多去几家医院咨询后再决定治疗方案。

”但很多人在咨询更多医院尤其是大医院后，得出的结论是，不用装心脏支架。

有消息称，国产心脏支架出厂价一般为3000元，卖到医院价格涨到1.2万元;进口心脏支架的到岸价是6000元，用在病人身上价格就上涨到近2万元，利润堪比毒品。

而这一点，记者也从业内人士那里得到了证实。

专业人士告诉记者：

“心脏支架的溢价体现在流通环节。

一个心脏支架从生产企业生产出来到消费者手中，要经过独家代理商、省级经销商或是地市的次区域各级经销商、医院等多个环节。

环节越多价格越高。

”医用耗材（心脏支架属于高值医用耗材）代理商王磊对于流通环节的溢价十分清楚：

“每一个流通环节都有两成左右的加价，再加上配送费、开票费、医生回扣和医院的返点，医用耗材的溢价通常是5倍，心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。

”医院的“摇钱树”据中国医疗外科植入专业委员会统计，2000年我国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长近20倍。

医院在这一点上起到了推波助澜的作用。

“目前国内安装心脏支架的技术已经比较成熟，手术本身的风险不高，如果患者恢复得好，两天就可以出院，这样的病人是很受医院欢迎的。

”李璐解释说