电子病历等级评审4级解读.ppt
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医疗机构电子病历应用4级解读,阜外医院赵韡2014.6,目录,4级功能的整体要求,19个基本项18个选择项中至少实现8个,4级功能的位置,4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助；,1,0,2,3,6,7,4,5,4级功能考查原则,4级功能分布,病人管理与评估,处方书写,门诊检验申请,门诊检验报告,门诊检查申请,申请与预约,标本处理,治疗记录,手术预约与登记,血液准备,配血与用血,病历质量控制,门诊检查报告,门诊药品准备与调剂,医嘱执行,门诊病历记录,门诊医疗知识,检查记录,检验结果记录,麻醉信息,监护数据,病房药品配置,病历数据存储,电子认证与签名,病历数据访问控制,系统灾难恢复体系,报告生成,检查报告,检查图象,护理记录,病房医嘱处理,病房检验申请,病房检验报告,病房检查申请,病房病历记录,病房医疗知识,病房检查报告,目录,病房医生,01.01.4病房医生病房医嘱处理,功能要求：
医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。
抽查内容、方法、实证：
查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查的注意事项。
查看开写药品时是否有相互作用的提示。
随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件,01.03.4病房医生病房检验报告,功能要求：
（1）可获得检验科室报告数据；抽查内容、方法、实证：
检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。
看是否可以查看3个月内的检验报告。
01.03.4病房医生病房检验报告,功能要求：
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形抽查内容、方法、实证：
检查是否可以查看患者历次的检验结果（包括以前的门诊与住院）。
检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
01.03.4病房医生病房检验报告,功能要求：
（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容、方法、实证：
检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
01.05.4病房医生病房检查报告,功能要求：
（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。
抽查内容、方法、实证：
检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。
01.05.4病房医生病房检查报告,功能要求：
（2）能够显示测量结果参考范围抽查内容、方法、实证：
检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。
例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。
01.06.4病房医生病房病历记录,功能要求：
（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项抽查内容、方法、实证：
检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括入院志、手术记录、出院记录等。
现病史、既往史、生命体征等内容应结构化；检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义；检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；,01.06.4病房医生病房病历记录,功能要求：
（2）病历记录能够全院共享抽查内容、方法、实证：
检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政管理部门、病案管理部门是否可见，内容是否一致；检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否可以查看，内容是否一致。
01.06.4病房医生病房病历记录,功能要求：
（3）可针对病历内容进行检索抽查内容、方法、实证：
检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。
查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；,01.07.4病房医生病房医疗知识,功能要求：
具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。
抽查内容、方法、实证：
检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有与医嘱对应的编码进行索引。
病房护士,02.03.4病房护士护理记录,功能要求：
（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据抽查内容、方法、实证：
检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内容。
02.03.4病房护士护理记录,功能要求：
（2）有护理计划模版并可按时间提醒抽查内容、方法、实证：
可按照计划时间提示需填写的护理记录，如入院时提示进行患者宣教，提示患者每日4次测量体温。
提示项目为固定维护即可，不需按照病情等因素提示。
门诊医生,03.01.4门诊医生处方书写,功能要求：
（1）下达处方能够全院共享抽查内容、方法、实证：
考察门诊医生开写的处方，是否可在门诊收费、门诊发药窗口、门诊药品审核、门诊治疗室查看。
03.01.4门诊医生处方书写,功能要求：
（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示抽查内容、方法、实证：
检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
03.03.4门诊医生门诊检验报告,功能要求：
（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告抽查内容、方法、实证：
检查是否可在门诊医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。
检查是否可见至少3个月内的检验报告。
03.03.4门诊医生门诊检验报告,功能要求：
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形抽查内容、方法、实证：
检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
检查是否可见至少3个月内的检验报告。
03.03.4门诊医生门诊检验报告,功能要求：
（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容、方法、实证：
检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
03.05.4门诊医生门诊检查报告,功能要求：
（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像
（2）门诊医师站系统记录检查数据抽查内容、方法、实证：
检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图。
03.05.4门诊医生门诊检查报告,功能要求：
（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围抽查内容、方法、实证：
检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。
03.06.4门诊医生门诊病历记录,功能要求：
（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项抽查内容、方法、实证：
检查病历记录的终端内容是否已经结构化，至少包括门诊病历记录。
现病史、既往史、生命体征等内容应结构化。
检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义。
检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储。
03.06.4门诊医生门诊病历记录,功能要求：
（2）能够全院共享和进行内容检索抽查内容、方法、实证：
检查患者门诊病历记录，在不同临床科室是否可以查看，内容是否一致。
检查是否具有病历结构内容的查询功能。
查询范围不小于3个月。
03.07.4门诊医生门诊医疗知识,功能要求：
具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。
抽查内容、方法、实证：
检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，包括医嘱注意事项和药品说明。
检查科室,04.04.4检查科室检查图像,功能要求：
（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系抽查内容、方法、实证：
检查图像是否以DICOM格式存储。
检查3个月的数据，包括放射、超声等影像科室,04.04.4检查科室检查图像,功能要求：
（2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整抽查内容、方法、实证：
检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、心脏平扫应具有不同的窗位。
04.04.4检查科室检查图像,功能要求：
（3）具有图像质控功能抽查内容、方法、实证：
检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。
04.04.4检查科室检查图像,功能要求：
（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制抽查内容、方法、实证：
检查图像访问是否具有权限控制，可按照不同科室进行控制。
例如可控制不同临床检验科室可见图像不同。
检验处理,05.02.4检验处理检验结果记录,功能要求：
（1）检验结果可在全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口抽查内容、方法、实证：
检查是否可在住院、门诊医生工作站中查看检验报告，包括数值、图形、图像等（未集成在医生站系统中为不合格）。
检查3个月内的图像是否可见。
05.02.4检验处理检验结果记录,功能要求：
（2）出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示抽查内容、方法、实证：
检查危机值的处理方式，是否可以对医生站发出警示，检查近3个月的危机值警示数据。
治疗信息处理,06.01.4治疗信息处理治疗记录,功能要求：
治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口抽查内容、方法、实证：
检查治疗记录可否在住院、门诊医生工作站、医务处等相关部门系统中查看，数据接口应支持数据交换，不可为界面集成。
检查近3个月的数据,06.03.4治疗信息处理麻醉信息,功能要求：
（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口抽查内容、方法、实证：
麻醉记录可否在住院、门诊医生工作站、医务处等相关部门系统中查看，数据接口应支持数据交换，不可为界面集成。
检查近3个月的麻醉记录数据,06.03.4治疗信息处理麻醉信息,功能要求：
（2）可提供1种以上自动风险评分功能抽查内容、方法、实证：
检查是否有明确的麻醉风险评估，麻醉系统是否能够根据获得的患者生命体征数据、临床或病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据进行至少1种风险评估；检查近3个月的风险评估记录；,医疗保障,07.02.4医疗保障配血与备血,功能要求：
临床申请用血、血库配血时，有与患者用血相关的信息提示，帮助医师完成血液配型工作。
抽查内容、方法、实证：
系统是否会根据具体情况作出与患者血液相关的信息提示。
如患者申请血液是否符合要求，是否存在输血危险等；系统是否会根据血液申请和患者血液情况及配血结果给配血人相应的信息提示，加强配血工作的准确性、安全性。
07.03.4医疗保障门诊药品准备与调剂,功能要求：
（1）有统一药品字典抽查内容、方法、实证：
检查门诊药房涉及科室（门诊医生站、门诊治疗室、门诊检查科室等）使用的药品字典是否一致。
07.03.4医疗保障门诊药品准备与调剂,功能要求：
（2）可获得门诊、其他科室的处方数据抽查内容、方法、实证：
检查门诊药房系统可否获得临床开写的处方，包括门诊医生站、临床检查科室（如造影剂、小儿的枸橼酸等）开写的处方，检查处方内容是否一致,07.03.4医疗保障门诊药品准备与调剂,功能要求：
（3）能够调用患者基本情况、体征、药敏数据抽查内容、方法、实证：
检查发放处方时，是否可以查看患者的摘要信息，至少包括基本情况、生命体征、过敏情况。
07.03.4医疗保障门诊药品准备与调剂,功能要求：
（4）能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查抽查内容、方法、实证：
检查审方或发药环节是否具有合理用药系统支持。
07.03.4医疗保障门诊药品准备与调剂,功能要求：
（5）具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录抽查内容、方法、实证：
检查药房是否具有处方抽查、记录系统，对用药存在风险的处方是否有记录。
07.04.4医疗保障病房药品配置,功能要求：
（1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等）抽查内容、方法、实证：
检查不同科室住院医生工作站，查看药品相关信息是否相同。
07.04.5医疗保障病房药品配置,功能要求：
（2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记录抽查内容、方法、实证：
检查药剂科集中摆药、配液界面，检查近3个月的发药记录。
07.04.5医疗保障病房药品配置,功能要求：
（3）准备过程中有联机用药核查抽查内容、方法、实证：
检查住院药房发药环节，是否能够调阅患者药品医嘱和处方、诊疗信息（如诊断信息、药敏信息）等内容，检查发药环节是否具有合理用药系统支持。
07.04.5医疗保障病房药品
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