食品经营许可证申请材料Word格式.docx

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食品安全管理制度文本

15

其他附件资料（有特殊要求的经营项目）

徐云食许（）年第号

《食品经营许可证》

申

请

材

料

申请人：

市云龙区食品药品监督管理局印制

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。

尊敬的申请人：

按照《中华人民国食品安全法》规定，经营食品应当取得《食

品经营许可证》，申办《食品经营许证》应当注意以下事项：

一、申请食品经营许可，应当先行取得营业执照等合法主体资格

证明文件。

二、申请食品经营许可，应当具备符合业态分类及项目要求的场

所、设施设备和人员。

具体标准可向辖区分局咨询或登录省食品

药品监督管理局查询。

三、申请办理食品经营许可证，应按要求提交反映证实情况的申

请资料以供审查，申请资料应一式2份，符合规定格式。

您应当对您

所提交申请材料的合法性和真实性负责。

四、申请限制条款：

1、被吊证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管

人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起5年不得申请食品

生产经营许可。

2、申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料，被发现后给予警告，

申请人在1年不得再次申请许可。

3、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得许可证的，被发现后，

在3年不得再次申请食品经营许可。

请你（单位）达到以上条件后再向本局正式提出许可申请。

你（单位）隐瞒有关情况或提供虚假材料的，本局发现后将给予

警告，你（单位）在1年不得再次申请食品经营许可。

你（单位）未取得有效《食品经营许可证》不得开展食品经营活

动，否则我局将依法进行查处。

我局可根据您的需要，为您提供相应的免费行政指导服务。

行政指导联系人：

联系：

特此告知，感您对我局工作的支持和理解。

市云龙区食品药品监督管理局

特别提醒：

食品经营许可审查是对从事食品经营活的设施设备、场所布局和卫生

条件，人员配备等事项的审查，不涉及其他与食品安全无关事项的审查，

您应当在符合环保、规划建设等法律法规规定的场所申请从事食品经营

活动，如因经营场所违反环保、城乡规划建设等法律法规规定被相关部门

依法查处，致使经营场所不再符合申请条件和技术要求的，我局将依法处

理，由此造成的法律责任和经济损失将由您自行承担。

1、根据《江省大气污染防治条例》第五十九条第一款的规定，禁

止在下列场所新建、扩建排放油烟的饮食服务项目：

（一）居民住宅楼等

非商用建筑；

（二）未设立配套规划专用烟道的商住综合楼；

（三）商住综

合楼与居住层相邻的楼层。

2、根据《江省城乡规划条例》第五十条的规定，业主不得违反法

律、法规以及管理规约，擅自将住宅改变为经营性用房。

食品经营许可业态项目分类对照参考表

主营业态及标注（只可单选一种）

可选经营项目（项目可多选）

主营

业态

业态标注

食品经营

销售

1、食品批发配送商

（如品牌食品代理商、总经销商等）

2、食品批发销售商

（如食品批发部等）

3、商场超市

（食品经营面积大于200㎡的）

4、食杂店

（食品经营面积小于200㎡的）

5、食品自动售货商

（包括网吧、量贩式KTV、电影院等从事食品销售经营的场所以及炒货店等）

预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

散装熟食销售

保健食品销售

特殊医学用途配方食品销售；

婴幼儿配方乳粉销售；

其他婴幼儿配方食品销售；

其他食品销售

餐饮服务经营者

1、特大型餐饮

2、大型餐饮

3、中型餐饮

4、小型餐饮

5、微型餐饮

6、集体用餐配送单位

7、中央厨房

（如综合型酒店、餐馆、农家馆、酒吧、快餐店、茶馆、乐、汤面馆、茶餐厅、咖啡以及提供简餐、果盘等的KTV、足浴房、浴室休闲中心和提供餐饮的便捷式酒店、垂钓休闲场所等）

热食类食品制售

冷食类食品制售

生食类食品制售

糕点类食品制售（含裱花蛋糕）

糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）

自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒）

其他类食品制售

单位

食堂

1、学校（含托幼机构）食堂

自制饮品制售（不含使用压力容器制作

饮品、不含自酿白酒）

2、学校食堂（申请人为高等教育学校的

3、机关企事业单位食堂

4、养老机构食堂

5、工地食堂

6、其他食堂

食品

经营

制现

（现售）

食杂店

（经营面积小于200㎡）

如蛋糕店、卤菜店、奶茶提供爆米花、烤肠、自制店，以及电影院、商场等饮料等即制即食食品的经营者

餐饮

服务

（现制现售）

小型餐饮

微型餐饮

如：

盒饭店、寿司店等无就餐场所仅进行外卖的经营者

《

食

品经

营

许

可

证》

申

请

书

经营者名称：

申请日期：

年月日

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（）栏参照营业执照填写社会信用代码，

无社会信用代码的填写营业执照；

无营业执照的机关、企、

事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；

个

体经营者填写相关件。

3.本申请书所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定

代表人；

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合

伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农

民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房

间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关件）容

一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书所称食品安全管理人员是指企业部专职或兼职的食

品质量安全负责人。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（）

住所

省市镇/街道（乡）村（路/弄）门牌

经营场所

仓库地址（如有）

申请的主体业态分类及括号标注类别

□食品销售经营者

（经营场所面积㎡）

□批发

□食品批发配送商；

□食品批发销售商

□零售

□商场超市；

□食杂店；

□食品自动售货商

□餐饮服务经营者

□特大型；

□大型；

□中型；

□小型；

□微型；

□集体供餐配送单位；

□中央厨房

□单位食堂

（供餐人数：

人）

□学校（托幼机构）食堂；

□养老机构食堂；

□建筑工地食堂；

□其他单位食堂

申请的食品经营项目

食品销售类经营项目

□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□散装熟食销售

□特殊食品销售

□保健食品销售；

□特殊医学用途配方食品销售；

□婴幼儿配方乳粉销售；

□其他婴幼儿配方食品销售

□其他食品销售

餐饮服务类经营项目

□热食类食品制售；

□冷食类食品制售；

□生食类食品制售；

□糕点类食品制售；

□自制饮品制售（□是，□否含自酿酒制售）；

□其他食品制售

其他特殊经营项目

□是，□否网络经营

□有，□无实体门店

（网址：

）

□是，□否现场制售

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

主体合法照复印件黏贴页

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性别

民族

职务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定

移动

法定代表人（负责人）签字：

年月日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关重声明：

过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（件复印件粘贴处）

、

食品安全管理人员（□专职□兼职）情况登记表

聘任单位名称：

年月日

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关重声明：

过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

（培训证复印件黏贴处）

序

号

姓名

性别

民族

证件

类型

证件号

联系

任免单位

健康证编号

工种

发证单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

设备名称

数量

位置

备注

水池（水槽）

切配台

冰箱（冰柜、冷藏箱）

保洁柜

消毒柜

油烟机（油烟净化机）

空调

紫外线灯

防虫防鼠设施

转运设施

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单

位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

委托书

兹委托向你局办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定

移动

委托人签字或加盖公章：

年

月

日

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人

签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权容自

行填写。

（被委托人黏贴处）