GOLD主要更新和慢阻肺的个体化药物治疗.ppt

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GOLD2014主要更新与慢阻肺的个体化治疗,王治华,2014版GOLD更新说明,2014年在GOLD2013修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD官方网站（www.goldcopd.org）公布。

该更新主要参考了从2013年1月1日至2013年12月31日发表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版物，共计292篇，其中的30篇对GOLD（2014更新版）产生了重要影响。

GOLD2014更新版，延续了GOLD2013修订版的框架和中心内容，并对COPD的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。

GOLD2014.,增添的内容

（1）：

疾病进展,17页,左栏，最后段，第5行:

“死亡前一年运动耐受力可能明显下降”,增添的内容

（2）：

LAMA,23页,右栏，第二段，第13行，抗胆碱能药物阿迪溴胺（aclidinium）的作用时间超过12小时，而噻托溴铵和格隆溴铵作用超过24小时23页,右栏，第二段，增加阿迪溴胺和格隆溴铵在改善肺功能和气促方法与噻托溴铵相似，但其他终点的数据很少,增添的内容（3）：

LAMA安全性,24页,左栏，第一段最后，修改为在TIOSPIR试验中显示病死率和急性加重频率在噻托溴铵干粉吸入和软雾吸入之间无差异。

有报道经全面罩吸入雾化溶液诱发急性青光眼，可能与溶液对眼睛的直接作用有关。

增添的内容（4）LAMA+LABA,24页,右栏，第二段最后，增加“联合LABA和LAMA显著增加肺功能，但对患者报告的其他终点的影响有限。

太少的证据评估是否联合的长效支气管舒张剂比单用噻托溴铵在预防急性加重方面更加有效”。

增添的内容（5）：

运动耐力与营养支持,26页,右栏，最后段结尾，增加“然而，运动耐力的增加不一定体现为日常体力活动的增加”28页,右栏，第二段，修改为营养不良者中，低-中度的依据提示，营养支持显著增加慢阻肺患者体重和非脂肪体块、6分钟步行距离、呼吸肌肉力量和SGRQ比基线显著改善。

但补充的最佳的量和周期仍然不明确。

增添的内容（6）：

治疗的建议,35页,左栏，第三段，第4行，修改为“然而，对于所有A组病人，依据其对肺功能和气促的作用，短效支气管舒张剂按需使用被推荐为首选治疗”37页,左栏，监控与随访部分的第一段结尾部分，增加“在慢阻肺的日常医疗中，与常规的医疗相比，综合的自我管理或规律的监控在生活质量和自我效能方面没有显示出长期的益处。

”,增添的内容（7）：

关于急性加重的治疗,42页,右栏，第一行，删除“推荐用30-40mg强的松龙，10-14天（依据D）”,增加“推荐用40mg强的松龙，5天（依据B）”42页,右栏，第一段的结尾部分，增加“在AECOPD中，雾化吸入沙丁胺醇中添加镁对FEV1无作用”,2014GOLD加重期管理中关于糖皮质激素的更新1,推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管关于激素治疗AECOPD的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。

单独雾化布地奈德可替代口服激素。

1.GOLD2014.2.GroenewegenKH,etal.Mortalityandmortality-relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD.Chest,2003,124

（2）:

459-467.,长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素2,REDUCE研究：

短期vs.传统激素治疗,多中心，双盲，随机,AECOPD患者（N=314）,Day1甲强龙40mgivDay25泼尼松40mg/d,Day1甲强龙40mgivDay214泼尼松（40mg/d）,结果：

达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效非劣于14天组,主要终点指标：

到下次急性发作的时间，随访半年,LeuppiJD，etal.JAMA,2013,309（21）：

2223-31.,增添的内容（8）：

其他,43页，辅助治疗段的结尾，增加“住院的AECOPD患者中深静脉栓塞和肺栓塞的风险增加，预防栓塞的措施需要加强”45页,左栏，急性加重家庭治疗部分的最后，增加“来源于不同研究的逐渐增加的数据提示，现有的各种远程医疗没有显示使慢阻肺患者获益。

因此，慢阻肺中不推荐远程医疗。

”,2014版GOLD新增第7章的说明,呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是COPD引起。

很大一部分慢性气道疾病的患者，既有哮喘又有COPD的症状特点，因此，“重叠症状”被广泛关注。

这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。

研究表明：

有“重叠症状”的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。

1555%的患者出现“重叠症状”，最终，1520%患者确诊为哮喘和COPD。

GOLD和GINA科学委员会提出了区分哮喘和COPD以及“重叠症状”的新理念AsthmaCOPDOverlapSyndrome（ACOS）。

用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。

哮喘COPD重叠综合征（ACOS）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗传学进一步验证。

GOLD2014.,慢阻肺的个体化优化药物治疗,稳定期的药物治疗急性加重期的药物治疗,

（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：

ICS+长效支气管舒张剂；

（2）非频繁加重表型：

长效支气管舒张剂和/或茶碱；（3）以慢支炎为主频繁加重表型:

长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等；（4）以肺气肿为主的频繁加重表型：

长效支气管舒张剂（+ICS）;（5）局部肺气肿特别明显：

肺减容术,一、COPD临床表型与治疗选择,MiravitllesM,etal.TreatmentofCOPDbyclinicalphenotypes:

puttingoldevidenceintoclinicalpractice.EurRespirJ2013,41:

1252-1256.,初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型,二、稳定期慢阻肺对治疗的反应,COPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）,COPD肺功能的动态变化（使用支气管扩张剂后FEV1）,校正的平均FEV1变化量（mL）,0,24,48,72,96,120,156,时间（周）,1524152115341533,1248131713461375,受试者人数,1128121812301281,1049112711571180,979105410781139,906101210061073,819934908975,*与安慰剂相比p0.001;与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p0.001,Calverleyetal.NEJM2007,COPD治疗的目标与评价,临床症状改善（一定程度）：

短期：

症状、运动耐受能力、生活质量（有限的）长期：

急性发作、病死率等（相对的）生理学指标：

FEV1：

改善轻微肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：

改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关呼吸动力学变化：

呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动新的评价指标：

HRCT，炎症介质谱等,GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD三、药物治疗的发展与选择应用,21,SABA：

短效2受体激动剂LABA：

长效2受体激动剂SAMA：

短效胆碱能受体拮抗剂LAMA：

长效胆碱能受体拮抗剂ICS：

吸入性糖皮质激素,GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease（GOLD）2014Availablefromwww.goldcopd.org,COPD稳定期药物治疗方案（2014年GOLD治疗指南）,2受体激动剂的发展,DiamantZ,etal.RespirMed.2007Mar;101（3）:

378-88.,22,支气管舒张剂的发展方向,DiamantZ,etal.RespirMed.2007Mar;101（3）:

378-88.,23,快起效长效多种作用途径联合安全,五、COPD抗炎治疗的探索,单纯吸入激素（不再推荐）支气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用）支气管舒张剂+吸入激素发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂+炎症介质的拮抗剂等）,六、COPD共患病的认识与处理,GOLD2011的主要更新之一（新添章节）新指南重点关注：

心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病全身表现（Systemicmanifestation）：

体重下降、营养不良、骨骼肌功能异常等传统的并发症（complications）：

自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、,COPD伴发病和全身表现的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:

C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:

11651185,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:

C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,缺血性心脏病,心力衰竭,抑郁,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,IL-6：

白介素6IL-1：

白介素1TNF-：

肿瘤抑制因子,共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？

共同的易感基因？

COPD伴发病处理：

总体原则,伴发病存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种伴发病的治疗方案,GOLD2011,COPD合并缺血性心脏病（IHD）处理原则,COPD患者中IHD发病率增加，但容易被忽略/诊断不足一、COPD患者合并IHD治疗：

应该按照IHD指南进行治疗。

应用阻断剂：

如果有1阻断剂应用指征，推荐使用选择性1阻断剂治疗，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。

二、IHD患者的COPD治疗：

按COPD常规治疗进行在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的2激动剂。

（注意个体化的问题）,GOLD2011,合并心力衰竭（HF）的处理原则,常见：

30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF（与AECOPD鉴别）大约30%的HF患者临床上合并COPD（住院需求增加）HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因（尤其是老年人）一、COPD患者合并HF治疗：

HF应该按照常规HF的指南进行治疗（临床上常因为COPD使HF不能获得充分治疗）选择性1阻断剂：

改善HF的生存率，而且安全比索洛尔（bisoprolol）治疗COPD患者合并HF时，FEV1有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化，临床获益明显高于潜在风险二、HF患者的COPD治疗：

COPD应该按常规进行治疗重症HF患者吸入2激动剂治疗需要密切观察随诊（有个别研究报道HF患者吸入2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险）,GOLD2011,合并高血压（HBP）的处理原则,高血压是COPD最为常见的伴发病，对疾病预后有影响。

一、COPD患者合并高血压的治疗：

高血压应该按照高血压指南进行常规治疗有指征应用时，应该选择选择性1阻断剂。

二、高血压患者的COPD治疗：

COPD应该按常规进行治疗,GOLD2011,小结：

稳定期慢阻肺的治疗,研究热点：

临床表型和生物