普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔Word格式文档下载.docx
《普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔Word格式文档下载.docx（32页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反
跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线
第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
5.实验室及器械检查结果：
胸腹联透（2007-05-19）:
急检血常规
（2007-05-19）：
病情分析及鉴别诊断：
本病人诊断为消化道穿孔，但应除外以下几种疾病1、急性胰腺炎：
此病患者上
腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹胀，血、尿淀粉酶升高，CT及彩超有助于诊断。
2.急性阑尾炎：
此
病患者典型特点为转移性右下腹痛，右下腹压痛阳性，膈下无游离气体，考虑此病可能行不大，待术
中剖腹探查进一步排除。
3、消化道肿瘤：
消化道恶性肿瘤也可引起穿孔，该患既往有溃疡病史，但近期无明显体重减轻及贫血症状，考虑此病可能性不大，有待术中剖腹探查进一步排除。
4、胆囊结石、
急性胆囊炎：
起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。
体检时右上腹有压痛及肌紧张，莫菲氏征阳性。
超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。
初步诊断：
弥漫性腹膜炎上消化道穿孔诊疗计划
1、二级护理、禁食水。
2、胃肠减压。
3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2小时内完成）。
4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。
5、请上级医生会诊。
2008-07-11主任医师查房
张东宝主任医师查房：
患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。
体温37.0'
C,血压140/80mmHg
脉搏90次/分。
查体：
全腹
压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
肺肝界位
于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
胸腹联透（2008-07-11）
右侧膈下见新月形气体影。
心电图未见明显异常。
指示：
上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确，符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急诊手术。
已按指示执行。
临床诊断：
弥漫性腹膜炎上消化道穿孔诊断依据：
1、突发持续性上腹部疼痛12小时
2、查体：
3、辅助检查：
胸腹联透示右侧膈下新月形气体影。
腹部彩超；
腹腔少量积液。
治疗计划：
急诊全麻下行剖腹探查术。
术后病程记录
患者今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
术中诊
断为“十二指肠球部溃疡穿孔”，决定行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
手术顺利，下腹腔引流管1
枚，术后病人安返病室。
术后给予一级护理，心电监护、中流量吸氧，抗感染、补液、营养支持治疗。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-208:
00主任医师查房
今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛，未排气,无腹胀。
血压160/110mmHg脉搏80次/分,体温36.6'
C,心肺查体未见异常。
胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅，引出约300ml淡红色血性液体。
敷料完整无渗出。
病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。
遵嘱执行。
2007-5-20
术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛，未排气，无腹胀。
心肺查体未见异常。
胃肠
减压引流岀淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅，引岀约300ml淡红色血性液体。
敷料完整无渗岀。
继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。
2007-5-218:
00主治医师查房
杜向阳主治医师查房：
今日术后第2天，患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻，未排气、排
便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。
腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。
切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅，引出约20ml淡红色血性液体。
切口定期换药，注意切口愈合情况，继续抗感染，补液，营养支持治疗。
2007-5-21
术后第2天，患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、
咳痰，心肺查体未见异常。
腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。
切口换药：
切口愈合佳，无红
肿，无渗出，无菌敷料包扎。
2007-5-22
术后第3天，患者一般状态尚可，已排气，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，下床活动自如。
查体：
心肺听
诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。
切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅，引岀约10ml淡红色血性液体。
继续抗感染，补液，营养支持治疗。
2007-5-23
术后第4天，患者一般状态良好，神志清楚，无切口疼痛。
血压140/90mmHg脉搏82次/分，体温
36.5C,心肺查体未见异常。
切口敷料整洁无渗岀，腹腔引流管通畅，引岀约10ml淡红色血性液体。
今日切口换药，见切口愈合良好。
继续抗炎补液对症支持治疗。
2007-5-24
今日患者术后第5天，吕国悦主治医查房：
患者一般状态尚可，神智清楚，诉切口疼痛。
血压
150/100mmHg脉搏80次/分，体温36.5C,心肺查体未见异常。
切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅，引出约10ml淡红色血性液体。
今日改为二级护理，嘱患者进全流食。
吕国悦主治医查房后指示：
继续抗炎补液对症支持治疗。
2007-5-26
今日患者术后第6天，孙东辉副教授查房：
患者一般状态尚可，神志清楚。
血压150/100mmHg,
脉搏84次/分，体温36.9'
切口敷料整洁无渗岀，腹腔引流管通畅，引岀约20m
淡红色血性液体。
今日切口换药、拔管，见切口愈合良好。
孙东辉副教授查房后指示：
继续抗炎补液对
症支持治疗。
2007-5-28
今日患者术后第7天，查房：
今日切口换药、拆线，见切口愈合良好。
患者现病情平稳，向患者及其家属交待岀院注意事项后，办理岀院。
4手术记录（胃大部切除术）
全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的上腹正中切口，逐
层进腹。
探查：
十二指肠球部前壁可见一直径约0.5cm的穿孔灶，且球部前壁可触及一2.5*2.5cm溃疡瘢痕，
胃明显扩张膨大，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色浑浊渗液约1000ml，术中
诊断十二指肠球部溃疡继发穿孔，合并幽门梗阻，拟行胃大部切除术。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。
逐步游离、结扎、切断胃结肠韧带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第2末支。
逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右
动脉，左侧切断胃左动脉第2末支。
于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端
水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠降部及水平部交界处，十二指肠残端缝合关闭且固定引流管。
胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为2/3。
距十二指肠
悬韧带10cm提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”加固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。
见无活动性岀血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。
5手术记录（穿孔修补术）
十二指肠球部前壁可见一直径约0.6cm的穿孔灶，且球部前壁可触及一2.5*2.5cm溃疡瘢痕，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色混浊渗液约500毫升，术中诊断十二指肠球
部溃疡穿孔，拟行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。
见无活动性岀血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
6术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。
患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
胆囊息肉
1主诉与现病史
体检时发现胆囊肿物进行性增大2年。
该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6X0.4cm大小的肿
物，考虑胆囊息肉的可能性大，未经任何治疗。
又于一年后复查超声发现胆囊肿物长至约0.8X0.6cm,
最近复查超声肿物长至约0.9X0.7cm。
病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无黄染。
今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。
患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
2专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。
听诊肠鸣音3-5次/分。
张力，男，43岁。
该患以体检时发现胆囊肿物进行性增大2年于年月日入院。
该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6X0.4cm大小的肿物，
又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8X0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9X
0.8cm。
未经任何治疗。
今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。
病程中无寒战、发热，
无腹痛、腹胀，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无黄染。
患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正
常。
3、专科情况：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。
4、辅助检查：
超声（年月曰）
该病人诊断胆囊息肉的可能性大，但应除外以下几种疾病：
1、溃疡病：
多年胃
病史，规律性腹痛，周期性发作，伴有长期反酸、暧气。
胃镜及钡餐透视有助于鉴别。
2、胆囊癌：
最
常见右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。
晚期常伴有腹胀、体重减轻、消瘦、贫血、肝大，甚至岀现黄疸、腹水、全身衰竭。
超声、CT、MRI有助于鉴别诊断。
3、胆囊结石、
1、三级护理、普食。
2、提检血常规、尿常规、血凝、肝功、血糖、肾功、离子、免疫常规，心电、胸片、超声（2天内完成）。
3、拟全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。
主任医师查房
2010-02-2708:
00
李东杰主任医师查房：
该患为中年男性，发现胆囊内肿物有2年，平时无症状，通过超声检查发现肿
物进行性增大。
专科情况：
全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。
辅助检查：
超声（年月曰）指示：
同意胆囊息肉的临床诊断，应手术治疗，行术前准备，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜。
胆囊息肉诊断依据：
1、体检时发现胆囊肿物进行性增大2年。
2、专科情况：
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
4术后病程记录
该患今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
术中证实为胆囊息肉（单个），手术经过顺利，下腹腔引流管1枚，手术经过顺利，术后安返病房。
予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液等治疗。
切除物家属看过后是病理检查。
2010-02-2808:
病人现一般状况良好，生命体征平稳，已排气、未排便，无腹痛、腹胀，无咳
漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。
胃肠减压引流管引出胃液250毫升，腹腔引流管引出淡血水
样液20毫升。
心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2-3次/分。
切口敷料整洁，无渗岀。
病情平稳，改为二级护理，停吸氧、监护，停胃肠减压，进全流食。
腹腔引流管予以拔除。
2010-02-28
术后第一天，一般状况良好，生命体征平稳。
无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。
无皮肤及巩膜黄染。
心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧
张，听诊肠鸣音2-3次/分。
腹腔引流管已拔除。
2010-03-0108:
病人现一般状况良好，生命体征平稳。
无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难，无皮肤及巩膜黄染，排气良好。
心肺听诊未见异常，腹软，
右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2-3次/分。
切口敷料整洁，无渗出。
指
示：
切口定期换药，近期进低脂流食，嘱病人勤下床活动。
2010-03-01
术后第二天，一般状况良好，生命体征平稳。
心肺听诊未见异常，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2-3次/分。
今日切口换药：
切口愈合佳，无红肿，无渗出。
2010-03-02
术后第三天，一般状况良好，生命体征平稳。
心肺听诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2-3次/分。
2010-03-05
现病人一般状况良好，生命体征平稳。
无腹痛、腹胀，无皮肤及巩膜黄染，排气、排便良好。
切口愈合佳，无红肿、渗出。
同意病人出院。
5术前小结
该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断明确，符合手术指征，可手术治疗
患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
胆总管结石
阵发性剑突下疼痛2个月，加重伴寒战、发热，黄疸3天。
该患缘于2个月前无明显诱因开始出现剑突下疼痛，并向右肩背部放散，腹痛呈阵发性发作。
曾在当地医院行超声检查诊断为胆总管结石，予以抗感染治疗（具体药名、药量不详）后腹痛缓解。
3
天前上述症状加重，伴恶心、呕吐，寒战、发热，体温最高时达39.3°
C,全身皮肤及巩膜黄染，全身
皮肤瘙痒。
未经治疗。
今为进一步诊治而来我院就诊，门诊以梗阻性黄疸、胆总管结石收入院。
患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，小便深黄色，大便陶土色。
腹软，剑突下压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，听诊肠鸣音3-5次/分。
3病情分析及鉴别诊断
该病人诊断为梗阻性黄疸、胆总管结石，应除外以下几种疾病：
1、胆囊结石、急性胆囊炎：
多于进油腻食物后出现腹痛，病人常有轻度发热，通常无畏寒，少数病人出现黄疸。
超声、CT、MRCP
有助于诊断。
2、胃、十二指肠溃疡穿孔：
既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征，结合X线检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽岀液含胆汁或食物残渣，有助于诊断。
3、急性胰腺炎：
常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散，伴腹胀，表现为麻痹性肠梗阻。
化验血或尿淀粉酶明显升高，CT检查有助于确诊。
梗阻性黄疸
2、急检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，胆道核磁共振（2天内完成）。
3、解痉、抗感染。
4、急诊行胆总管探查术或ERCP治疗。
4术前主任医师查房
该患病史2个月，3天前腹痛加重伴寒战、发热，黄疸。
结合查体及胆道MRCP甫助检查，胆总管结石诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式选择腹腔镜胆总管探查、切开取石、T管引流术。
行术前准备。
临床诊断
诊断依据
1、阵发性剑突下疼痛2个月，加重伴寒战、发热，黄疸3天。
2、剑突下压痛阳性。
3、胆道核磁共振：
治疗计划
全麻下行腹腔镜胆总管探查、切开取石、T管引流术。
5术后病程记录
高亚清，女，45岁。
该患今日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查、切开取石、T管引流术。
术中证实为胆囊多发结石、胆囊炎、胆总管结石，行胆囊切除、胆总管探查、切开取石、T管引流术。
术中顺利，下腹腔引流管1枚，T管引流1枚，术后安返病房，予以一级护理，禁食水，胃肠减压，留置导尿，中流量吸氧，监护，补液，抗感染治疗。
切除物家属看过后送病理检查。
今日为术后第一天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、
腹胀，未排气、排便。
切口痛可忍受。
胃肠减压管引出黄色胃液300毫升，留置导尿管引出尿液200C
毫升，腹腔引流管引岀血水样液20毫升，T管引岀胆汁300毫升。
心肺听诊无异常，切口敷料
整洁，无渗出，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音1-2次/分。
病情平稳，撤吸氧、监护，改为二级护理，撤胃肠减压管留置导尿管，继续禁食水，补液、抗感染治疗。
2010-02-22
术后第一天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，未排气、排便。
切口
痛可忍受。
腹腔引流管引出血水样液20毫升，T管引出胆汁300毫升。
心肺听诊无异常，切口
敷料整洁，无渗出，腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音1-2次/分。
嘱病人下床活动，继续禁食水，补液、抗感染治疗。
2010-02-23主治医师查房
今日为术后第二天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、
查
体：
心肺听诊无异常，切口敷料整洁，无渗出。
腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音1-2次/分。
病情平稳，继续禁食水，补液、抗感染治疗，切口定期换药。
2010-02-23
术后第二天，一般状况尚可，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，未排气、排便。
敷料整洁，无渗出。
腹软，右上腹压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音1-2次/分。
切口换药，切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。
2010-02-24
术后第三天，一般状况良好，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，已排气、排便。
痛轻微。
腹腔引流管引岀血水样液20毫升，T管引岀胆汁300毫升。
心肺听诊无异常，切口敷
料整洁，无渗出。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音3-5次/分。
切口换药，切口愈
合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。
2010-02-27
术后第六天，一般状况良好，血压、脉搏稳定，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，已排气、
升级会员 