体外循环下心脏手术麻醉常规Word格式.docx
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芬太尼20卩g/kg（5-15）;
心功能川、"
级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10〜15卩g/kg;
窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2〜
1mg/kg，维持一定心率。
二、体外循环前的麻醉管理
1,机械通气:
PaCO24.6-6kPa（30〜40mmHg，气压15-20cmH2O，肺流量f可增大。
成人RR10-16rpmVT10ml/kgI:
E1:
2或1:
1.5
婴儿RR20-30<
15kg10
小儿RR14-16>
15kg12-15
2.麻醉维持：
芬太尼30〜60卩g/kg。
窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20〜40卩g/kg，氯胺酮1〜1.5mg/kg。
心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量安氟醚。
肌松用较大量：
万可松
3.加深麻醉：
劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等时期。
游离主动脉和上下腔静脉t易出现BPJ心律失常
转流前t适量补充镇痛和肌松
转流中T停机械通气吸入麻醉T补充芬太尼、肌松剂转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）7补充芬太尼、肌松剂。
时长t补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg或安定0.1-0.2mg/kg
4.输液2-4ml/kg/h：
重度心衰婴幼儿严重二狭左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速度。
紫绀患儿的红细胞增
多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行
血液稀释
5.插管前肝素化：
Kg*400U。
肝素化人体按3mg/kg;
预充液1mg/100ml;
运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。
运
转过程中ACT（正常90-130S）应保持在600秒左右。
CPB前及中应用抑肽酶，也可显著减少术中出血。
肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素lm/kg,或根据ACT值追加肝素用量。
6.建立CPB步骤:
7.
腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，
冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻断升主动脉。
9.
ST
在全身温度降到30C左右时，钳夹主动脉或主动脉插管时，若肺动脉压升高，心电图
一发生改变。
可能是钳夹主动脉过多，造成主动脉内径缩小，或主动脉插管位置不当所引起。
遇此种情况应及时提醒术者。
三、体外循环中的麻醉管理
1.体外循环开始前，应及时追加静脉麻醉剂、肌松剂。
2.体外循环一开始即停止使用吸人性麻醉剂和静脉输掖。
3.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。
若上腔静脉压升高，面色涨紫，表明上腔静脉引流管梗阻，应及时调整。
面色，颈部腮腺球结膜肿胀，瞳孔大小及形状。
4.主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量为50-200ml/min。
CBP达正常流量->
停机械通气->
调节氧流量为50-200ml/min。
呼吸囊充气气道压5cmH2O-发绀肺动脉高压20-30cmH2O。
5.主动脉阻断多在肛温降至30C以下时进行。
主动脉阻断后行主动脉根部灌注心脏停跳液，
以使心电机械活动迅速停止，达到心肌保护的目的。
但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间隔20－30分钟或出现心电活动时，再次灌注心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来。
6.体外循环中应维持MAP在6.7—12kPa（50-90mmHg，体温降至22C以下时MAF可维持
在5.3—6.7kPa。
过低时可用多巴胺或苯肾上腺素静脉点滴；
过高时可用血管扩张剂加以纠
正。
CVP6〜12cmH2O
7•伴有颈动脉狭窄的患者，MAR应维持偏高水平（10.66-12kPa），同时还要注意保持PaCO2
接近正常。
8.体外循环开始10分钟内即应有充分尿量。
少尿时（尿量<
0.5ml/kg.30min），若导尿管无
异常，则应提高灌注流量，增加灌注压，静注甘露醇0.25一0.5/kg）。
若MAP偏低，可静
脉输入多巴胺（1-5ug/kg.min）。
9.体外循环中若出现血红蛋白尿，可用甘露醇或速尿维持尿童，严重时给予碳酸氢钠（0.5-1.0mg/kg）碱化尿液。
10.体外循环的运转指标如下：
平均动脉压5.33〜9.33kPa（60〜90mmH©
中心静脉压0.59〜1.18kPa（6〜12cmH2O,尿量2〜10ml/kg/小时。
体温一般手术28C左右；
复杂心脏手术可用深低温20C〜25C。
心肌温度保持在15C〜20C。
血气分析PaO213.3〜26.6kPa（100〜200mmHg。
PvO23.3〜5.3kPa（25〜40mmHg。
pH7.35〜7.45.PaCO24.6〜6.0kPa（35〜45mmHg。
稀释度细胞压积一般在25%〜30%左右。
血钾在体外循环运转过程中K+呆持在4〜6mmol/L，每小时应给氯化钾1〜2mmol/kg.
4.终止体外循环
⑴复温：
心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小剂量血管扩张剂，如硝普钠，一般用量常在
0.5〜3卩g/kg/分，很少需要超过5卩g/kg/分。
以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；
有利于机器余血输入体内；
加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。
⑵排气：
心脏切口缝合完毕即可进行排气。
应置患者头低30,以防空气栓塞。
同时减低灌注流量，降低灌注压。
并重新开始正压通气。
手控人工呼吸2-3次，检查肺的顺应性。
肺的顺应性差时，可应用支气管扩张剂。
⑶开放主动脉后：
可视具体情况静脉输注多巴胺。
血管扩张药减轻心脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管，即使血压偏低也必须用；
加用多巴胺或多巴酚丁胺的用量，维持血压。
主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因I-2mg/kg，并持续静脉输注
（1mg/kg），直至心跳恢复。
⑷去颤：
开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30J的直流电电击除颤。
粗大-〉电除颤5-10J-〉必要20J；
细，心脏膨胀较大-〉异丙基肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.01-0.02mg；
如血压下降复跳困难-〉增加灌注压。
去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。
复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。
⑸辅助循环：
复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。
心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。
心跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关，辅助循环一段时间后多可恢复。
若出现P-R间期延长或完全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心率。
⑹停止体外循环：
体外循环停机的条件是：
①体温达36C;
②平均动脉压8〜10.66kPa（60〜80mmHg;
③手
术野无重要出血；
④血气分析报告正常；
⑤血离子正常；
⑥无严重心律紊乱。
停机前可使用
血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平
衡。
到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。
停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。
⑺中和肝素：
根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；
或按1:
1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。
防止使用鱼精蛋白过量或不足。
⑻补充钾：
终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生
低血钾所致心律紊乱。
补钾量应根据尿量及血清钾的监测：
一般每排出500ml尿应输入0.7〜
1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6:
1000〜15:
1000氯化钾溶液静脉点滴，需注
意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。
⑼补充血容量：
停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。
血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。
⑽纠正代谢酸中毒：
定时测定动脉血气，必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，通常sbex体重x0.5即给予
5%碳酸氢钠的毫升数。
（11）拔管：
停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。
如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。
如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。
同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。
五、体外循环结束后的麻醉管理
1.体外循环结束时，首先要维持循环功能稳定。
心脏充盈良好，且无节律异常时，心排出量减少，血压下降，可用正性变力性作用药物。
体外循环后发生低心排的原因多为心肌缺血，此时应警惕陷入恶性循环，一定要注意维持冠状动脉灌注压。
有肺高压者，可经左心房滴人升压药。
2.若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVR左房压或PCW值，将体外循环贮血池内的血
液分次缓慢输人，并密切注意血压反应。
3.停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐减慢，血压迅速下降，用正性变力性作用药物和血管扩张药物无效时，应重新转机辅助循环。
同时加大正性肌力药物和血管扩张药物的用量，调整循环功能，待血压、心率稳定后，逐步降低灌注流量，缓慢停止体外循环。
4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和肝素。
静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张，肺动脉压增高，血压下降。
同时静注氯化钙（15m/kg）可较好地防止。
鱼精蛋白有时可引起变态反应。
6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力学状态恶化。
7.体外循环后可能发生支气管痉李，其原因可能有:
哮喘、过敏反应、误吸、气管导管刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。
呼吸管理上应增加潮气量（15m1/kg），提高吸气压，增加呼吸频率，缩短吸/呼气时间比。
8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发生。
一旦发生则需综合处理，并采用PEER进行呼
吸治疗。
9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压，也可因药物反应、低氧血症、肺不张等因素而诱发。
可选用硝酸甘油、硝普钠、B-受体兴奋剂,PGE1等药物治疗。
11.由于血液稀释及体外循环的影响，多数病人在停止体外循环后，会有低血钾、低血镁，因此应根据尿量适当加以补充。
12.心脏手术关胸时，突然出现心包填塞样血流动力学改变者，应考虑到纵隔内心脏与大血管受压。
13.转运监护，用药。
李立环教授心脏围术期管理的若干问题
麻醉前准备和麻醉前用药冠心病病人麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心
心率慢于70bpm血压较在病房时低5%-10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状适量的镇静或安定药
参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的阻滞药和/或钙通道
阻滞药
3—阻滞药和钙通道阻滞药选择原则
劳力性心绞痛应以3—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大3—阻滞药的药量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主3—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
手术模式，在CPB下完成手术还是of-pumpoff-pump下手术，加大3—阻滞药的用量术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管术毕气管拔管，应加大3—阻滞药和钙通道阻滞药的用量
3—阻滞药和钙通道阻滞药注意事项冠心病病人一般对3—阻滞药和钙通道阻滞药难受良好
心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者，3—阻滞药和钙通道阻滞药可促发循环灾难
3—阻滞药作为术前用药的药物选择
充分考虑31选择性、内源性拟交感活性（ISA）及药代动力学冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物。
而具有ISA作用的3—阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处
美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著。
可通过血脑屏障阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心率作用弱于阿替洛尔美托洛尔可保护血管内皮功能。
对梗死心肌有保护作用
钙通道阻滞药作为术前用药的药物选择
尼菲地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。
需与3
阻滞药合用
地尔硫卓为首选药物，但应注意个体化严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>
90/min，可谨慎给予小量的3阻滞药或钙通道阻滞药，首选3阻滞药
血管紧张素转换酶抑制药心功能不全、高血压、冠心病术前常用可引起围术期顽固性低血压
术前应考虑停药
心脏复跳困难的原因及处理方法
心脏直视手术患者的心肌于术前常有不同程度受损,术中又经受缺血再灌注损伤和手术机械性损伤,在升主动脉开放、冠状动脉循环恢复后的心脏复苏有时甚为困难,而其处理恰当
与否又直接关系到手术成败。
因此，体外循环术后心脏复跳成为心脏术后重要的环节，心脏复跳困难的原因很多，主要表现在以下几个方面：
1冠状血管气体栓塞。
2心脏传导系统损伤。
3电解质紊乱。
4冠状动脉粥样硬化。
以下将针对这几个问题作一综述。
冠状血管气体栓塞
1.1冠状血管气体栓塞发生的原因及临床表现
发生原因有引流量与泵入量失衡、灌注心脏停搏液失误而灌入气体、主动脉阻断钳开放前左心系排气不充分、复温时水温与血温温差过大（超过10C）、微栓过滤器失灵等。
临床表
现有：
①心室心肌呈暗红色；
②心室肌收缩无力或不收缩；
③心电图表现为ST段和T波明
显抬高；
④心室率变慢，心率失常。
⑤顽固性室颤难以复跳或电击复跳后继而又室颤；
⑥肉眼可见冠状血管内呈串珠状的气体栓子。
1.2冠状血管气体栓塞的处理方法方法一：
用手指顺血管方向按压，将气体驱至血管末端；
方法二：
冠状静脉窦持续温血灌注逆灌：
用带有气囊的导尿管或专用冠状静脉逆灌插管，由冠状静脉窦放入冠状静脉内，气囊注水2-3ml，将插管固定好，持续温
血灌注，灌注量约40-60ml/min，氧合血由动脉微栓过滤器排气端分流出所需血量，其温度为32-34度。
有效的灌注可看到气栓逆行排出，心脏恢复正常跳动。
方法三：
全身血流降温至鼻咽温度为31-30度时，术上下腔带，切开右房，心表淋冰水，
心脏空跳或室颤时阻断升主动脉，以200-250ml/min速度经主动脉根部一次性灌注4C冷晶
体停搏液200-300ml，在钳夹升主动脉阻断钳时，开始背部和血流升温。
灌注完毕后立即开放升主动脉阻断钳，恢复心跳，继续复温至鼻咽温度36.5-37C,停机。
出现冠状动脉气栓时，一方面使用上述方法，一方面可以输注硝酸甘油0.5-1.0ug/kg.min同时注用去氧肾上腺素40-100ug/次。
1.3冠状动脉气体栓塞的预防
对于冠状动脉气栓重在预防，应该严格按照程序开放升主动脉阻断钳前，充分排除心腔和大血管，尤其是残存于主动脉根部的气体。
方法一：
适当提前停止左心吸引，使主动脉和主动脉口关闭之前，左心腔或主动脉内充满血液，或在左心、主动脉切口缝合左后2针时，向左心腔或主动脉内注满液体，以便排尽左心气体。
方法二：
鼓肺排气时，用纹式血管钳插入主动脉根部的排气孔内，并稍撑开血管钳，这样较排气针有效。
心脏传导系统损伤包括暂时性损伤和永久性损伤。
暂时性损伤多与手术牵拉、心脏局部冰屑冻伤、手术操作刺激引起心肌水肿有关,预后较好。
永久性损伤为手术时误伤传导系统所致,常见于先心病TOF根治术、巨大室间隔缺损修补术、原发孔型房间隔缺损矫正术等，预后较差。
处理:
暂时性损伤可使用激素（促进传导系统功能的恢复）;
阿托品、异丙基肾上腺素等药物（提高窦房结的兴奋性，增进传导系统的功能，促使其转变为窦性心律）;
多巴胺等血管活性药物（支持循环）;
必要时可安置心脏起搏器备用。
永久性损伤则需安置永久性心脏起搏。
高钾血症
3.1高钾血症的原因及表现
给药失误，灌注大量的停跳液，严重溶血，肾功能衰竭，酸中毒等
表现为主动脉开放后心肌仍处于松软状态。
ECG示波为较小、较慢的蠕动波。
3.2高钾血症的处理给药明确，做好查对工作，谨防失误发生；
应用高质量体外循环物品，
保护肾功能，维持酸碱平衡；
延长转机时间，等待钾离子向细胞内转移;
使用速尿增加尿量，促使钾离子从尿中排出；
静脉推注葡萄糖酸钙2-3克，NaCHO3100-200毫升；
胰岛素使用；
透析疗法。
4低钾血症
4.1低钾血症的原因及表现
低钾不常发生，但若转流过程中，尿量特别多则容易发生。
表现为心肌应激性特高、顽固性室颤，或复跳后出现主动性心律失常，易再转成室颤。
抽血行生化检查即可确诊。
4.2低钾血症的处理
转流过程中每30分钟抽血行血生化检查，，如血钾低，，及时从人工心肺机补充10%氯化钾10-30ml或根据电解质结果及时补充。
5冠状动脉粥样硬化
5.1冠状动脉粥样硬化的表现
表现为心内直视手术操作完毕，主动脉阻断钳开放后心肌部分收缩良好，部分收缩无力甚至不收缩。
此时用手触摸会发现一支或数支冠状血管僵硬。
切开右房检查会发现冠状静脉窦回流血量明显减少
5.2冠状动脉粥样硬化的处理
取大隐静脉进行冠状动脉搭桥术。
此外，对年龄超过45岁的瓣膜置换等可疑患者术前常规行冠状动脉造影。
6酸中毒
6.1酸中毒的原因及表现
酸中毒的原因主要为①缺氧：
氧合器障碍，麻醉过浅；
②体外循环流量不足；
③肾功能衰竭；
④预充大量酸性物质；
⑤高钾。
表现为心肌收缩力减弱，血管张力下降，血钾增高,血气分析可以确诊。
6.2酸中毒的防治积极纠正原发因素了；
使用NaCHO（3用量为5%NaCHO3（ml）=CO2结合力下降值/2.24X0.6X体重X0.3）;
纠正高钾及血糖水平。
7动脉压力低
7.1动脉压力低的原因大量血液引流出体外，体外循环平均压不能维持；
血液温度低，血管张力下降；
血液过分稀释，血液粘滞度下降；
药物作用：
麻醉药或降压药。
7.2动脉压力低的处理
动脉压力的要求心跳时成人》60mmHg小儿》50mmHg心脏停跳时
成人》50mmHg小儿》30mmHg处理方法：
麻黄碱，30mg稀释后每次5-6mg;
间羟胺10mg
稀释后每次1mg肾上腺素1mg,稀释后心腔内注射。
8术前心功能差根据术前病史确诊。
8.1心功能差者的处理解除心肌挛缩：
心肌挛缩是体外循环心内直视手术中非常棘手而又危险的现象。
挛缩心肌中,血管床部分甚至全部闭塞,心肌保护液无法有效通过,挛缩心肌得不到足够氧供和代谢底物。
此时,若一味增加电击除颤次数,不断提高的除颤能量、心室的持续颤动都会使心肌损伤进一步加重。
我们二次阻断升主动脉,灌注温血含钾心肌保护液,并当机立断在心脏局部应用维拉帕米、ATP和硝酸甘油，以扩张血管，补充能量，让心肌充分休息。
结果证明，
这一措施是切实有效的,心肌挛缩成功解除。
二次阻断并延长二次阻断时间，使患者心肌有充分的时间摄取氧和能量底物，增加能量储备，改善组织间及细胞内环境。
而继续长时间灌注温血含钾心肌保护液可能会造成患者血钾升高，同样不利于心脏复苏，可以改为36C氧合温血持续灌注，即可保证心脏有足够的
灌注压力和灌注流量，又不受灌注时间和灌注总量的制约。
9其他原因
如温度过低（成人》30-32C,小儿》20-25C）,氧合不佳（改善氧合），药物作用，低钙血症（心脏复跳后补钙，输注库存血时补钙0.5g/100ml）。
最主要的还是术前及术中的心肌保护！
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