妊娠期糖尿病护理临床路径.docx
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妊娠期糖尿病护理临床路径
妊娠期糖尿病护理临床路径
入院当日
护理评估
护理问题
护理目标
护理措施
健康史、孕产史、家族史、孕妇的血糖水平、胎心、胎动及胎儿宫内生长发育状况，观察是否有三多一少的症状，了解实验室检查如尿糖、糖筛查、糖耐量试验及电解质等检查结果，孕妇的心理状况。
1．舒适的改变：
与会阴瘙痒有关2.有胎儿受伤的危险：
高血糖易致巨大儿，畸形胎儿3.有感染的危险：
与血糖过高致抵抗力下降容易感染有关
4.知识缺乏：
缺乏妊娠合并糖尿病的一般保健知识
5.有低血糖的危险：
与糖入量相对不足有关
1.孕妇会阴瘙痒得到改善
2.血糖过高但胎儿正常，母婴平安
3.孕妇没有出现感染的症状和体征
4.患者对妊娠合并糖尿病的知识有所掌握，懂得饮食控制
5.孕妇及胎儿没有发生低血糖现象
1.指导孕妇卧床休息，左侧卧位。
2.坚持饮食治疗。
给予糖尿病饮食，并做好指导，餐后1小时适量活动。
3.监测血糖、胎心、胎动及产兆情况。
4.观察有无心慌、出冷汗、饥饿、无力等低血糖症状并及时处理。
5.给予吸氧，2次/日，教会并督促孕妇自数胎动，3次/日（每小时胎动3—5次），有异常及时通知医生护士。
6.观察有无外阴瘙痒、阴道分泌物增多等，皮肤有无疖肿、毛囊炎等。
7.术前按医嘱给予地塞米松静脉注射以促使胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合症。
手术前
天
护理评估
护理问题
护理目标
护理措施
生命体征、胎心、
胎动、宫缩、心理状态、血糖水平
1．知识缺乏：
缺乏剖宫产的相关知识。
2.焦虑：
与担心手术是否顺利及术后
1.孕妇对疾病治疗，护理知识增加。
2.孕妇焦虑程度减轻。
1.介绍手术经过、麻醉方式及术前、术中配合；做好术前心理疏导，减少紧张、恐惧情绪，以便配合手术。
2.观察孕妇胎心、宫缩、血压、血糖情况。
3.术前8小时禁食，4小时禁水。
4.协助孕妇更衣、修剪指甲，取下活动义齿、首饰等物品。
恢复有关。
5.遵医嘱术前做好抗生素皮试，以便术中用药。
6.按腹部手术要求备皮，备血，留置导尿等。
手术当日
护理评估
护理问题
护理目标
护理措施
产妇生命体征、神志、皮肤、疼痛、尿管、心理社会状况。
1.疼痛：
与伤口、宫缩有关
2.潜在并发症：
产后出血
3.潜在并发症：
感染的危险
4.新生儿容易发生低血糖：
与脱离母体高血糖环境有关
5.产妇血糖升高：
与手术后机体应激性反应有关。
6.母乳喂养无效：
与喂养技能不熟练有关。
7.新生儿体温调节无效：
与环境温度过低，体温调节系统不成熟有关。
1.产妇疼痛缓解。
2.产妇生命体征平稳。
3.产妇体温正常，没有感染现象
4.新生儿血糖正常。
5.产妇血糖控制良好
6.产妇在护士协助下进行母乳喂养。
7.新生儿体温维持正常。
１.术后去枕平卧6小时，禁食6小时后给予忌糖、奶的低糖半流质，肠蠕动后改软食，逐渐过渡到普食（糖尿病饮食）。
２.严密监测生命体征，遵医嘱测量并记录血糖、血压、脉搏、呼吸等。
3.遵医嘱给予消炎、缩宫、止血、补液治疗。
4.观察并记录腹部伤口有无外渗，术后2小时按压宫底4次，观察阴道流血量、颜色并记录，如有异常及时汇报医师处理。
5.留置尿管24小时，观察并记录颜色、量，术后3天，每天会阴擦洗2次。
6.观察产妇伤口疼痛情况，使用镇痛泵者，应观察镇痛效果。
7.指导并协助新生儿母乳喂养，做好乳房异常的护理。
8.新生儿按早产儿护理。
注意保暖，提早喂糖水、早开奶。
出生后30分钟喂糖水10-30ml，以后每4小时1次，连续24小时。
手
术后
1
3天
护理评估
护理问题
护理目标
护理措施
产妇子宫收缩、腹部伤口、阴道流血、乳房、活动、饮食、心理状况。
新生儿喂养、排泄、肚脐、睡眠情况。
1.有感染的危险：
与手术有关
2.自理能力缺陷：
衣食起居受限，与手术及术后输液有关
3.乳汁分泌不足
4.血糖不正常
1.产妇体温正常，没有术后感染。
2.产妇能在家属的协助下给予自我护理。
3.产妇乳汁量能满足婴儿需求。
4.产妇血糖控制良好。
1.术后每天监测体温、脉搏、呼吸，每天3次。
2.保持床单元整洁，病室空气清新，每日通风2次，避免产妇受凉。
3.术后24小时取半卧位，拔出尿管后鼓励产妇下床活动，学会自我护理。
4.做好早吸吮、早接触，教会产妇正确的喂奶姿势及婴儿含接姿势。
5.按时监测产妇血糖，合理饮食控制，少食多餐，餐后适当活动。
手术后4
7天
护理评估
护理问题
护理目标
护理措施
产妇生命体征、子宫收缩、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房、心理状况。
新生儿喂养，排泄，肚脐、睡眠、黄疸情况。
1.乳房胀痛：
未做到有效吸吮有关
2.便秘：
与术后活动减少、饮食量少有关
3.新生儿黄疸增高
12.3/13.0mg/dl
1.产妇乳汁分泌通畅。
2.产妇保持大便通畅。
3.新生儿黄疸恢复正常。
1.教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。
2.专业照顾：
糖尿病饮食、活动、排泄指导。
3.健康教育：
产妇“坐月子”注意事项及新生儿护理注意事项。
4.加强新生儿喂养，促进大小便排泄，必要时遵医嘱予以茵栀黄降黄疸治疗。
出院日
护理评估
护理评估
护理目标
护理措施
产妇子宫复旧、腹部伤口、恶露、乳房、心理状况。
新生儿体温、体重、黄疸、吃奶、大小便
1.知识缺乏：
缺乏产褥期，糖尿病相关知识及随访知识。
2.潜在并发症：
晚期产后出血。
3.自我形象紊乱
1.产妇能掌握晚期产后出血的症状及处理。
2.产妇坚持饮食控制，少食含糖食物。
3.产妇能正确面对自己，保持良好心态。
1.病情观察：
子宫、伤口、恶露、乳房等情况。
2.健康教育：
产后操、随访时间及42天复诊及糖尿病相关知识。
3.新生儿护理、免疫接种及办理出生证流程。
4.心理护理。
相关知识：
1.妊娠期糖尿病：
是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症，或妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。
属高危妊娠，对母儿均有较大危害。
2.妊娠期糖尿病病因：
（1）妊娠期血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足;胎盘分泌的激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）在周围组织中具有抗胰岛素作用，妊娠
期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。
（2）分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。
（3）产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖。
3、病史与体格检查：
因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。
（1）糖尿病的家族史：
有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。
与糖尿病的存在有一定关系。
对
（2）经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。
（3）临床表现：
妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。
4.GDM分娩时机：
（1）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。
（2）妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。
（3）有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。
5.糖尿病诊断标准：
妊娠合并糖尿病分期目前采用1994年美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的分类，其中B-H分类按照普通使用White分类法。
根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症、器官受累等情况进行分期，有助于估计病情的严重程度及预后。
A级：
妊娠期出现或发现的糖尿病
B级：
显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变。
C级：
发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年，无血管病变。
D级：
10岁以前发病，或病程≥20年，或者合并单纯性视网膜病。
F级：
糖尿病肾病
R级：
有增生性视网膜病变。
H级：
糖尿病性心脏病。
此外，根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级：
A1级：
空腹血糖（FBG）<5.8mmol/L,经饮食控制，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A1级GDM母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常。
A2级：
经饮食控制，FBG≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。
A2级GDM母儿合并症较多，胎儿畸形发生率增加。
治疗措施
孕期检查早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。
如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。
每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。
糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院，病情严重，更应提前住院[3]。
饮食治疗是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。
（1）总热量与食物成分：
首先按病人身高计算标准体重。
公式：
[身高（cm）-100]×0.9=标准体重（kg）。
（2）植物粗纤维：
糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维。
药物治疗
糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。
2004年美国妇产科学会（ACOG）关于GDM和糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南：
1.GDM，经饮食治疗后，若间隔2周≥2次空腹血糖≥90mg/dl、餐后1小时血糖≥120mg/dl，可启动胰岛素治疗。
6.糖尿病诊产科处理：
（1）产科处理：
包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。
计划分娩前48小时测定L/S比值。
（2）终止妊娠的问题：
①母体方面：
如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：
妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为
需要在37周左右终止妊娠。
有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。
（3）分娩方式：
糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩。
如果糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。
7.新生儿处理：
糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用
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