四川省水利工程施工质量监督规程核备核定使用表格A4格式doc.docx
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四川省水利工程施工质量监督规程核备核定使用表格A4格式doc
.
《四川省水利工程质量监督规程》
（DB/T2201-2016）
备案、核备、核定用表
附录H水利工程质量核备与核定2
附录I质量缺陷备案（样式）36
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附录H水利工程质量核备与核定
（规范性附录）
H.1重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）
表H.1-1重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表
编号：
监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
工程类别□重要隐蔽单元工程□关键部位单元工程
监理单位
施工单位
联合签证日期
序号
资料名称
份数
1
重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
（见表
H.1-2）
_____份
2
单元工程施工质量报验单
_____份
3
单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料
_____份
4
地质图件、地质编录、地基评价意见
_____份
5
测量成果，包括开挖剖面图等
_____份
6
检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
_____份
7
影像资料
_____份
8
监理抽查资料
_____份
9
设计变更资料
_____份
10
质量缺陷备案表
_____份
11
其他______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
技术负责人：
（签字）
项目法人代表：
（签字）
项目法人：
（盖章）
年月日
.
.
表H.1-2重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年
月
日
1、自评意见：
施工单位
2、自评质量等级：
自评意见
终检人员
（签名）
抽查意见：
监理单位
监理工程师
（签名）
抽查意见
1、核定意见：
联合小组
2、质量等级：
核定意见
年
月
日
保留意见
（签名）
（1）地质编录
□
（2）测量成果
□
备查资料清单
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
□
（4）影像资料
□
（5）其他（
）
□
单位名称
职务、职称
签名
联
项目法人
合
监理单位
小
组
设计单位
成
员
施工单位
运行管理
注：
1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在
“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》
SL176-2007附录F。
.
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表H.1-3重要隐蔽单元工程质量核备意见表
编号：
监督注册号-重要隐蔽核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称单元工程编码
联合小组鉴证日期项目法人报送日期
序号工程质量核备内容验收质量结论质量监督机构核备结论
认定意见：
项目
法人
意见
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
.
.
质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全）
，填制规范（基本
规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。
对于不予备案的，应修改补充完善后重
新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。
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表H.1-4关键部位单元工程质量核备意见表
编号：
监督注册号-关键部位核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称单元工程编码
联合小组鉴证日期项目法人报送日期
序号工程质量核备内容验收质量结论质量监督机构核备结论
认定意见：
项目
法人
意见
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
.
.
日期：
年月日
质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。
对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
.
.
项目站
站长意见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质
量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场
管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。
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H.2分部工程验收质量结论核备（定）（样式）
表H.2-1分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表
编号：
监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
监理单位
施工单位
验收日期
序号
资料名称
份数
1
分部工程验收鉴定书
_____份
2
分部工程质量评定表
_____份
3
分部工程质量检测资料
_____份
4
验收申请报告
_____份
5
单元工程质量评定汇总表（表
H.2-2）
_____份
6
单元工程质量评定资料
_____份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
_____份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
_____份
9
监理抽查资料
_____份
10
设计变更资料
_____份
11
质量缺陷备案表
_____份
12
质量事故资料
_____份
13
单元工程划分结果
_____份
14
其他______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
技术负责人：
（签字）
项目法人代表：
（签字）
项目法人：
（盖章）
年月日
.
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表H.2-2单元工程质量评定汇总表
工程名称：
项目法人全称：
单位工程名称：
施工单位全称：
分部工程名称：
监理单位全称：
序号
单元工程名称
单
元
工程部位
完成
完成
评定
终检
自评
监理
复核
工程编码
工程量
时间
时间
人员
结果
工程师
结果
监理单位审核：
施工单位填表：
填表日期：
年月日
.
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表H.2-3分部工程验收质量结论核备（定）意见表
编号：
监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
所含单元工程个数
验收日期
序号工程质量核备（定）内容
认定意见：
项目
法人
意见
其中：
重要隐蔽（关键部
位）单元工程个数
项目法人报送日期
验收质量结论质量监督机构核备（定）结论
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
.
.
质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本
规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。
对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。
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表H.2-4分部工程施工质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
自
年
月
日至
年
月
日
分部工程量
评定日期
年
月
日
项次
单元工程种类
工程量
单元工程
合格个数
其中优良个数
备注
个数
1
2
3
4
5
6
合计
重要隐蔽单元工程、
关键部位单位工程
施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。
优良率复核意见：
认定意见：
为%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程
个，优良率为%。
原材料质量，中间产品质
量，金属结构及启闭机制造质量，机电产品分部工程质量等级：
分部工程质量等级：
质量。
质量事故及质量缺陷处理情况：
监理工程师：
现场代表：
年月日年月日
分部工程质量等级：
总监或副总监：
技术负责人：
评定人：
项目技术负责人：
（盖公章）（盖公章）（盖
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