检验科管理文件.docx

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检验科管理文件

检验科简介

平阳县萧江医院创建于1999年，建立了化验室。

化验室从一

平阳县萧江医院

质量管理制度

文件编号：

XJY「JYK01

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码：

第1页共1页

台破旧的显微镜起家，经过几代人的努力，检验科现有六位工作人员，其中检验师4位，检验士2位。

建立了齐全的专业组，下设为：

门诊常规室、生化室、免疫室、和血库。

现拥有日立7180全自动生化分析仪、三分类、五分类全自动血液细胞分析仪、希森美康CA510全自动血凝分析仪、上海迅达DX685电解质、尿液全自动分析仪、等进口高端精密仪器。

2012年6月完成了实验室检验信息管理系统（LIS）和医院医疗管理系统的连接，现实现了医疗信息资源共享，方便了医生和患者的直接查询。

检验科逐步建立了实验室全面质量管理体系，设立了专业组，

实行专业主要负责制，进行检验科质量的两级管理。

严格按浙江省临床实验室管理规范作好实验室内部检验质量控制，力争在今年医

院上等级契机参加市、省级临床检验中心的实验室间质量评价体系，以后逐年完善参评项目。

至今检验科硬件装备已较为完善，但软件建设还相对落后，距离社会和广大患者对我们的要求还有很多差距。

借医院等级评审工

作的契机、“以评促建、以评促改”，加强政治思想教育，结合医疗卫生体制改革现实，不断提高全科人员的服务意识，竞争意识。

提高服务质量，改善服务态度，更好的为患者服务。

为医院的长远发展作出应有的贡献！

平阳县萧江医院

文件编号：

XJYY-JYK02

质量管理制度

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码：

第1页共2页

质量管理制度

1、必须把检验质量放在工作首位、普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，参照国际标准化组织

（ISO）《医学实验室质量管理（ISO17025）》的要求，全面加强技术质量管理。

2、建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作。

管理内容包括：

制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告

3、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。

发现失控要及时纠正,未纠正前停止发检验报告，纠正后再重检、报告。

4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。

新引进或维修后的仪器须经校正合格后，方用于检测标本。

5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序,保证检验工作的正常运转。

6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

7、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。

8积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

9、制定技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

2011年10月1日

平阳县萧江医院

文件编号：

XJYY-JYK02

急诊检验制度

版本:

第一版

.责任部门：

检验科全体工作人员

页码:

第1页共2页

急诊检验制度

一、急诊检验制度

1、急诊检验按急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。

2、病房、急诊科血常规、生化标本由各科护士采集，其他急诊病人，由检验人员采集，急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。

脑脊液及各种穿剌液、胃液由医师采集。

粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。

3、急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，后进行检验并及时报告检验结果。

4、急诊检验值班人员将急诊检验报告单及时交病人家属取回或电话

告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单于当日或次日早上交送检病区。

5、急诊检验制度适合各类急诊检验，包括正常工作时间内的急诊检验和急诊人员

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

2011年10月1日

急诊检验的范围

1、急诊病人。

2、门诊病人。

3、急诊室观察病人病情突然变化者

4、住院病人中病情突变者。

三、急诊检验项目

1、血液常规检验：

白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血检验，疟原虫等以及临床特需的检验项目。

2、尿液常规检验：

尿常规试验、尿淀粉酶试验等，以及临床特需的检验项目。

3、大便常规检验：

大便理学检验、涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。

4、脑脊液及各种穿剌液检验：

理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。

5、生化检验：

钾、钠、氯、糖、尿素氮、HBDHCK-M琥粉酶、

胆碱脂酶测定，血气分析，肌钙蛋白定性以及临床特需的检验项目。

6、其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

编写人操作人批准人生效日期

徐贤会全体工作人员2011年10月1日

平阳县萧江医院

标本管理制度

文件编号：

XJYY-JYKO3

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码：

第1页共1页

标本管理制度

1、全科人员要十分重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测、避免错采、错收、污染、丢失。

否则，应追究当事人的责任。

2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

3、接收标本必须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。

不符合要求的应退回重送'在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否临床检验质量管理与持续改进标签正确、完整、规范、如有不符合要求者，应予退回；要求在纠正以后，再予接收。

4、向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。

5、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。

6、检测后的各种标本，应当保存一定时间。

尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。

编写人操作人批准人生效日期

徐贤会全体工作人员2011年10月1日

平阳县萧江医院

生物安全防范制度

文件编号：

XJYY-JYKO4

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码：

第1页共2页

生物安全防范制度

生物防范的目的是在监控的基础上，对各种危险因素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人员和环境的污染。

1、工作人员应牢记患者标本均可能具有传染性，应按照有生物传染性物质对待，操作时应戴好一次性手套、帽子、口罩。

废弃物要按规定处理。

2、废液缸使用的含氯消毒液为康威达泡腾片，使用量1片/L（有效氯浓度0.05%），为保证消毒效果，含氯消毒液应占废液缸内总容量的1/5左右。

配置消毒液时水的用量要正确。

切记：

不当使用消毒液也能散布污染。

3、实验室台面和地面日常清洁时使用0.05%过氧乙酸，每天下班时由室组当班人员负责清洁并作记录。

4、每天下班后开紫外灯照射半小时并作记录

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

2011年10月1日

5、实验室内严禁带入与实验无关物品，严禁在实验室内进食、饮水、吸烟。

6、发生意外时，立即进行紧急处理，必要时报告实验室负责人

6.1皮肤刺伤：

立即用肥皂或洗手液和大量流水冲洗，尽可能挤出伤处血液，用碘伏或其他消毒剂消毒伤口。

6.2皮肤污染：

立即用肥皂或洗手液和水冲洗，用0.2%过氧乙酸或

其他消毒剂浸泡。

6.3粘膜污染：

用大量流水或生理盐水冲洗污染部位。

6.4衣物污染：

尽快脱掉污染衣物，进行消毒处理

6.5当发生血液、体液飞溅或倾倒于工作台面、地面等意外时，立即用2.5%的过氧乙酸消毒，再用清水擦拭，同时作记录并签名

7、实验废弃物等生物垃圾，要装入黄色垃圾袋，封好袋口后统一交医院处理。

档案管理制度

8实验室所用的实验消耗品、废血、均需经过消毒或灭菌后再进行处理。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

2011年10月1日

平阳县萧江医院

文件编号：

XJYY-JYKO5

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码:

第1页共1页

档案管理制度

1、档案管理范围：

包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。

2、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏纸打印，不得任意抽样或丢失，不得向无关人员泄露。

3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。

4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少保存五年。

销毁前必须经科室领导审批。

5、档案多时，为了便于查阅可建立索引

6、外来人员查阅资料，均应经科主任同意

7、上述挡案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。

未经允许，不得任意打开。

用可加密措施保护档案的安全。

编写人

操作人

批准人

生效日期

徐贤会

全体工作人员

2011年10月1日

平阳县萧江医院

仪器管理制度

文件编号：

XJYY-JYKO6

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码：

第1页共1页

仪器管理制度

1、检验仪器应由专人负责、并制定操作规程。

仪器与资料不能分离，应妥善保存，以便查询。

2、操作人员必须具有高度的事业心、责任心。

上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程。

自动分析仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意或私自更改。

3、必须每天记录仪器使用情况，并严格做好交接班工作。

仪器出现异常情况，必须立即停止使用，及时报告，做好维护、修理记录。

操作人员必须按操作规程做好日常维护工作，并密切观察使用条件，环境条件（温度、湿度）。

操作人员必须做好各项安全、清洁工作。

4、进修实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。

指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

5、选购仪器应由院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道招投标后进货，并组织验收、培训人员，建立档案，登记入帐。

6、带有微机配置的仪器，不得运行与本机无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

7、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。

编写人操作人批准人生效日期

徐贤会全体工作人员2011年10月1日

平阳县萧江医院

试剂管理制度

文件编号：

XJYY-JYKO7

版本:

第一版

责任部门：

检验科全体工作人员

页码:

第1页共1页

试剂管理制度

采购商品试剂一定要有卫生部或省卫生行政部门批文或认可，杜

绝假冒伪劣产品。

1、各专业组负责人要根据实际需求，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划的申购试剂，申购所需试剂由科主任及有关部门审批。

2、试剂应有专人保管，整瓶、整盒试剂的进、出库应登记、签字，并做到物、帐相符。

试剂进货要有验收人签字，发票须科主任签字后才能进行