TCI麻醉--张艺泷.ppt

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静脉靶控输注静脉靶控输注（TargetControlledInfusionTCI）解放军总医院麻手中心解放军总医院麻手中心张艺泷张艺泷什什么么威胁着麻醉医生的健康？

不规律的生活节奏超负荷的工作强度和冗长的工作时间精神过度紧张和焦虑导致心理失衡手术室环境污染手术室环境的污染手术室环境的污染n20世纪60年代后期，手术室的环境污染问题才得到广泛重视n吸入麻醉气体的外漏或麻醉废气的排放是手术室环境污染的主要来源n目前尚无完备的监测系统检测麻醉废气浓度吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视n美国国家职业安全和健康学会（NIOSH）建议手术室内大气中氧化亚氮不能超过25ppm，卤代麻醉药不能超过2ppm（如与氧化亚氮合用不能超过0.2ppm）n然而当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人们才能察觉到（有研究表明，50%的自愿者能闻到33ppm的氟烷，感觉阈值在3100ppm之间。

因此当人们闻到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水平）手术室环境污染对人体的潜在危害手术室环境污染对人体的潜在危害n麻醉医师每天在手术室接触8h麻醉废气后，要有16h的洗出时间，如果在16h内重新接触麻醉废气，麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达明显的危险程度n麻醉废气对人体的影响，包括心理行为改变，慢性遗传学影响（包括致突变、致畸形和致癌）以及对生育功能的影响等目前尚缺乏有说服力的资料。

但长时间在没有排污设备的手术室内工作，麻醉废气在体内蓄积后，对身心的影响不可忽视即使接触微量的即使接触微量的麻醉废气麻醉废气其危害也其危害也相当于相当于每日吸每日吸11-2011-20支支香烟香烟HoeraufKHetal.BrJAnaesth.1999;82（5）:

764-6.长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能30名麻醉科医护人员注射利多卡因后15分钟测定血清单乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX）水平，MEGX可直接反映肝细胞的功能l研究显示，长期暴露于麻醉废气导致医护人员的肝细胞功能下降，并随着工作年限的延长而加重全身麻醉方式全身麻醉方式nn吸入麻醉吸入麻醉nn静吸复合麻醉静吸复合麻醉nn全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉nn静脉麻醉有悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉静脉麻醉有悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉静脉麻醉有悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉静脉麻醉有悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸入全麻、基础麻醉或比较短小的手术入全麻、基础麻醉或比较短小的手术入全麻、基础麻醉或比较短小的手术入全麻、基础麻醉或比较短小的手术静脉麻醉发展概况静脉麻醉发展概况n1932年HelmutWeese（德国药理学教授1897-1954）用环己烯巴比妥进行麻醉,使静脉麻醉得以普及,因此,HelmutWeese被称为静脉麻醉之父n1934年Lundy（美国）及Waters（美国）将硫喷妥钠用于临床n1960s年药代动力学模型用于指导静脉输注方案的制定n1986年异丙酚用于临床n1980s年计算机控制输注及靶控输注系统n1996年DiprifusorTCI系统以往静脉麻醉的不足以往静脉麻醉的不足nn可控性较差可控性较差nn药物代谢受肝肾功能的药物代谢受肝肾功能的影响影响nn依体重计算用药不科学依体重计算用药不科学nn反复使用静脉麻醉药物反复使用静脉麻醉药物会蓄积在体内，难以迅会蓄积在体内，难以迅速消除速消除nn无法连续监测血药浓度无法连续监测血药浓度变化变化nn麻醉深度难以判断，担麻醉深度难以判断，担心会发生术中知晓心会发生术中知晓全凭静脉麻醉的成熟的支点全凭静脉麻醉的成熟的支点nn静脉超短效药物的开发异丙酚、瑞芬太尼nn肌松药物拮抗剂ORG25969（未上市）nn基于药代动力学和药效学研究而进步的静脉给药技术靶控输注泵nn麻醉深度监测系统脑电双频谱指数（BIS）、听觉诱发电位（MLAEP）静脉麻醉给药方法静脉麻醉给药方法nn单次静脉注射单次静脉注射单次静脉注射单次静脉注射nn重复静脉注射重复静脉注射重复静脉注射重复静脉注射nn持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注nn持续静脉输注持续静脉输注持续静脉输注持续静脉输注uu按一定量和速度按一定量和速度以微量泵静脉持续以微量泵静脉持续输入输入uu靶浓度控制静脉靶浓度控制静脉输注（输注（TCITCI）静脉给药方法静脉给药方法单次和重复静脉注射效应室浓度效应室浓度血浆浓度血浆浓度治疗窗（TherapeuticWindow）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态静脉给药方法静脉给药方法持续静脉注射持续静脉注射单次单次+持续静脉给药持续静脉给药治疗窗持续静脉给药持续静脉给药达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4-54-5个半衰期，芬太尼等药物需个半衰期，芬太尼等药物需1515hh以上以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。

随输注时间延长，达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。

随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度效应部位浓度效应部位浓度持续静脉输注麻醉选药原则持续静脉输注麻醉选药原则n线性的量线性的量-效关系效关系可控性强可控性强n效应室排泄半衰期效应室排泄半衰期（T1/2ke0）短短起效快起效快n时时-量相关半衰期量相关半衰期（T1/2cs）短短苏醒快苏醒快静脉给药方法静脉给药方法靶控输注（靶控输注（TCI）1.维持恒定的血浆浓度维持恒定的血浆浓度2.随意调节随意调节3.保持血浆浓度和效应室浓度的平衡保持血浆浓度和效应室浓度的平衡治疗窗TCI-TCI-静脉麻醉的里程碑静脉麻醉的里程碑nn是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现药物血浆浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药的系统。

TCITCI特点特点nn靶控输注可以迅速而平稳地达到目标浓度，因靶控输注可以迅速而平稳地达到目标浓度，因此在麻醉诱导时血液动力学平稳、术中麻醉深此在麻醉诱导时血液动力学平稳、术中麻醉深度易于调节、手术结束停药后可以预测病人的度易于调节、手术结束停药后可以预测病人的苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。

苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。

nn由于药代动力学模型的误差和病人的个体差异由于药代动力学模型的误差和病人的个体差异性，靶控浓度和病人的实测血浆浓度之间会有性，靶控浓度和病人的实测血浆浓度之间会有一定的误差，但事实上靶控浓度的变化与临床一定的误差，但事实上靶控浓度的变化与临床药效学指标如血压、心率、双频指数（药效学指标如血压、心率、双频指数（BISBIS）有很好的相关性，因此这种系统误差造成的影有很好的相关性，因此这种系统误差造成的影响可以忽略。

响可以忽略。

TCI分类分类nn根据靶控目标的不同根据靶控目标的不同根据靶控目标的不同根据靶控目标的不同uu血浆靶控输注：

血浆靶控输注：

t1/2kt1/2ke0e0小的药物宜选择血小的药物宜选择血浆浓度为靶浓度；浆浓度为靶浓度；uu效应室靶控输注：

效应室靶控输注：

t1/2kt1/2ke0e0大的药物宜选择大的药物宜选择效应室浓度为靶浓度。

效应室浓度为靶浓度。

nn根据靶控环路的不同根据靶控环路的不同根据靶控环路的不同根据靶控环路的不同uu开放环路：

无反馈装置，由麻醉师根据临床开放环路：

无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度；需要设定目标浓度；uu闭合环路闭合环路CL-TCICL-TCI：

通过反馈信号（如通过反馈信号（如BPBP、HRHR、BISBIS）自动调节给药系统。

自动调节给药系统。

TCI药物的药物的选择选择nn鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，这可以用短的药物最适合用于靶控输注，这可以用T1/2kT1/2kT1/2kT1/2ke0e0e0e0和和T1/2csT1/2csT1/2csT1/2cs等药物的药代动力学参数加以说明等药物的药代动力学参数加以说明nn目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼和异丙酚的目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学特性最为适合药代动力学特性最为适合nn其他药物如咪唑安定其他药物如咪唑安定、依托咪酯依托咪酯、苏芬太尼苏芬太尼、阿芬太阿芬太尼尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效果不如前芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物两种最佳药物nn肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳为最佳TCI药代、药效学基本概念药代、药效学基本概念TCI泵泵工作原理工作原理nnTCITCITCITCI就是根据平均药代动力学参数不断计算输就是根据平均药代动力学参数不断计算输就是根据平均药代动力学参数不断计算输就是根据平均药代动力学参数不断计算输入速率来获得和维持所需血药浓度入速率来获得和维持所需血药浓度入速率来获得和维持所需血药浓度入速率来获得和维持所需血药浓度uu一室模型药物一室模型药物一室模型药物一室模型药物tt负荷量负荷量负荷量负荷量=CCthertherVVtt维持速率维持速率维持速率维持速率=CCthertherClCluu二室模型药物二室模型药物二室模型药物二室模型药物tt负荷量负荷量负荷量负荷量=CCthertherVVtt维持速率维持速率维持速率维持速率=CCthertherClCl+CCthertherVVKK1212ee-K21K21ttTCI泵泵工作原理工作原理uu三室模型药物三室模型药物三室模型药物三室模型药物tt负荷量负荷量负荷量负荷量=CCthertherVVtt维持速率维持速率维持速率维持速率=CCthertherVVcc（K（K1010+K+K1212ee-K21-K21tt+KK1313ee-K31-K31tt）nn上述计算方法编入微处理器程序，上述计算方法编入微处理器程序，上述计算方法编入微处理器程序，上述计算方法编入微处理器程序，TCITCITCITCI系统不系统不系统不系统不断计算预计浓度，并与靶浓度进行比较，输入断计算预计浓度，并与靶浓度进行比较，输入断计算预计浓度，并与靶浓度进行比较，输入断计算预计浓度，并与靶浓度进行比较，输入速率相应地不断改变，以减少预计药物浓度波速率相应地不断改变，以减少预计药物浓度波速率相应地不断改变，以减少预计药物浓度波速率相应地不断改变，以减少预计药物浓度波动动动动ttV-V-药物静注后立即被稀释到所能到达体液的量，药物静注后立即被稀释到所能到达体液的量，药物静注后立即被稀释到所能到达体液的量，药物静注后立即被稀释到所能到达体液的量，等于药物用量除以血药浓度等于药物用量除以